Питання скорочення етапів і тривалості лікування - гіпоспадія і її лікування

Відео: Експрес ліки від грипу придумали в Японії

Деякі питання СКОРОЧЕННЯ етапів і ТРИВАЛОСТІ ЛІКУВАННЯ
З огляду на те що пластику при гіпоспадії здійснюється в кілька етапів, повне відновлення статевої функції і акту сечовипускання іноді досягається лише в результаті 5-6 операцій і займає багато місяців, а іноді й роки. Воістину героїчне терпіння потрібно від хворого, щоб пройти через 6-7 етапів операції, як це передбачено в методах Троелля, Бозіо, Гроббе, П. Л. Шупика та В. С. Єфімова, випробувати протягом тривалого часу незручності надлобкового дренажу або промежинного свища і перебувати в стаціонарі багато місяців. У зв`язку з цим цілком природним є прагнення скоротити число етапів в операції і проміжки між ними, хоча в ряді випадків тільки додаткові проміжні етапи гарантують успіх. Наприклад, одномоментна пластика вільними трансплантатами і з`єднання відрізків уретри майже неминуче ведуть до утворення свищів в області анастомозу, тому з`єднання відрізків уретри відразу ж виділяється в самостійний етап.
Те ж саме можна сказати щодо методів Девіса і Тірманна.
На жаль, можливості прискорити оперативне лікування невеликі. Не можна рекомендувати для широкого вживання ще не вивчений одномоментний метод Мак Кормака. Автор поєднує випрямлення статевого члена і формування уретри по Нове Жоссерону, вважаючи, що це скорочує один етап операції і дозволяє помістити трансплантат в ще вільні від рубців тканини і тим самим забезпечити оптимальні умови для його приживлення.

Мал. 92. Зменшення ступеня гипоспадии при випрямленні за методом Калп: а, б - формування мошоночних відділу уретри по Дюпле одночасно з випрямленням члена.

Для важких форм гіпоспадії єдиною можливістю полегшити формування уретри на другому етапі є переміщення зовнішнього отвору вгору при випрямленні статевого члена (рис. 92).

Відео: Ярмарок "МІСТО ЗДОРОВ`Я" в МВК "Новосибірськ Експоцентр"

За методом Калп у хворих мошоночной і промежностной гипоспадией при наявності вільної стовбурової частини випрямлення статевого члена доцільно проводити з поперечного розрізу, щоб не травмувати зону, розташовану нижче розрізу і призначену для формування мошоночних відділу уретри одномоментно з випрямлення. Після ретельного видалення рубців і випрямлення члена на мошонці викроюється прямокутний шматок шкіри, з якого формується мошоночних відділ уретри по Дюпле. Рана на статевому члені і мошонці зашивається в поздовжньому напрямку.
Хоча цей метод і не скорочує кількість етапів, він дозволяє в подальшому формувати уретру на більш короткій ділянці, зменшуючи небезпеку некрозу, сморщивания шкірного клаптя і свищів. Крім того, важкі форми перетворюються в h. penoscrotalis, при якій можливості вибору методу відновлення уретри ширше, ніж при мошоночной і промежностной гипоспадии. Зокрема, можна використовувати методи Бакналла і Цецилія, є при дефіциті шкіри на висячої частини члена методами вибору. Однак метод Калп може бути застосований тільки в поєднанні з поперечним розрізом для випрямлення члена, а негативні властивості останнього нами вже висвітлювалися. Крім цього, формування мошоночних відділу уретри при випрямленні обмежує можливості переміщення шкіри мошонки на статевий член і створення тут запасу для подальшої пластики уретри.

Мал. 93. Одночасне випрямлення статевого члена і пластика уретри за методом Кауц: а - випрямлення статевого члена мул поперечного розрізу, схема розрізу на мошонке- б - занурення члена в розріз на мошонці ( «зворотний метод Д. Броуна»).

Більш сприятливі умови для одномоментного випрямлення і пластики уретри виникають в тих випадках гіпоспадії члена, коли при випрямленні зовнішній отвір уретри зміщується в члено-мошоночних кут і виникає члено-мошоночная гипоспадия.

Відео: ЕНТІНЗОН /// Сухе голодування. Голодування на воді. етап перший

Кауц для таких хворих запропонував одномоментну пластику за наступним алгоритмом: після ретельного видалення рубців і випрямлення статевого члена (найчастіше з поперечного або поперечного з поздовжньою гілкою розрізу) виникає дефект шкіри, який займає всю волярную поверхню члена до кореня (рис. 93). Двома паралельними розрізами з облямівкою зовнішнього отвору зі шкіри мошонки викроюється серединний клапоть, рівний по довжині відстані від головки до зовнішнього отвору уретри і має ширину 2-2,5 см. Потім статевий член занурюється в рану на мошонці, краї рани статевого члена і мошонки зшиваються , як при операції по Ландерер-Бакналлу-Цецилії. Основа методу повністю збігається з методом Д. Броуна з тією лише різницею, що сечовипускальний канал формується з клаптя шкіри мошонки, зануреного в рану, і потім переноситься на статевий член. Другий етап - відсікання статевого члена від мошонки - здійснюється в ті ж терміни і тими ж методами, як і при операціях Цецилії - Бакналла.
Ми запропонували свою модифікацію методу Кауц, яка дозволяє скоротити час формування шкірного каналу і зменшує, на наш погляд, небезпека девіації створюваного відділу сечівника (рис. 94).
Перші два етапи в нашій модифікації повністю збігаються з методом Кауц. Однак потім з мошоночних клаптя на катетері створюється трубка, що є продовженням природної уретри. Оформлення в трубку надає велику стійкість мошоночних клапоть, запобігає його викривлення і прискорює формування каналу. Ми додаємо ще одну деталь: при зануренні статевого члена в розріз на мошонці новостворена на мошонці шкірна уретра фіксується швами з поліамідної смоли до перегородці між кавернозними тілами, що також перешкоджає природній тенденції шкіри мошонки до скорочення і сприяє більш правильному формуванню сечівника. Крім того, фіксація до кавернозних тіл зменшує площину, на якій можуть формуватися сполучнотканинні відкладення.

Мал. 94. Одномоментное випрямлення статевого члена і пластика уретри по Кауц в нашій модифікації: а - з мошоночних клаптя сформована шкірна трубка- б - статевий член підведений до мошонки, сформована уретра підшита до перегородці між кавернозними тілами. Краї рани статевого члена і мошонки зшиваються ( «зворотний метод Цецилія»).

Запропонованим методом з хорошими результатами прооперовано двоє хворих.
Наводимо одне зі спостережень.

Хворий Ш., 8 років, поступив в клініки 19 вересня 1961 р приводу гіпоспадії статевого члена. Об`єктивно: статевий член розвинений задовільно, вся крайня плоть зосереджена на дорзальной поверхні, зовнішній отвір сечовипускального каналу відкривається на нижній поверхні члена на середині відстані між головкою і коренем.
Статевий член зігнутий під прямим кутом і притягнутий до мошонці (рис. 95, а). Яєчка і придатки пальпуються в незміненому вигляді, мошонка розвинена задовільно. З боку внутрішніх органів патологічних зміні, не знайдено. Аналізи сечі і крові без особливостей. Кількість 17-кетостероїдів в сечі дорівнює 9 мг, статевої хроматин в ядрах епітелію слизової оболонки ротової порожнини розташований за чоловічим типом. 30 вересня 1961 р операція. Під ефірно-кисневим наркозом з вертикального розрізу вироблено випрямлення статевого члена. Після видалення рубців на волярной поверхні зовнішній отвір сечовипускального каналу змістилося в членомошоночний кут, статевий член вільно укладається на живіт. Двома паралельними розрізами зі шкіри мошонки викроєний серединний поздовжній клапоть, з якого па катетері сформовано продовження уретри. Статевий член занурений в розріз мошонки, причому створений відрізок уретри фіксований до перегородці між кавернозними тілами. Краї розрізу на статевому члені і мошонці зшиті між собою. Сеча відведена через надлобковий свищ сечового міхура.
Післяопераційний період протікав гладко, рана загоїлася первинним натягом. Вже через 10 днів хворий міг мочитися природним шляхом. 22 жовтня 1961 р статевий орган і уретра ретельно відокремлені від мошонки, рана на статевому члені і мошонці ушіта в поздовжньому напрямку і зажила також первинним натягом. Шви зняті через 10 днів. Через 14 днів після операції видалений надлобковий дренаж сечового міхура, хворий мочиться природним шляхом вільної широкої струменем, косметичний результат операції хороший (рис. 95, б).
Методи Кауц і наша модифікація дозволяють вже на першому етапі вирішити основні завдання випрямлення статевого члена і пластики уретри і різко скоротити тривалість лікування (в нашому випадку від першої операції до виписки хворого зі стаціонару пройшло 34 дні). Якщо є необхідність збільшити проміжок між I і II етапами, хворого можна виписати без надлобкового дренажу і потім відокремити статевий орган від мошонки, не вдаючись більше до відведення сечі.

Мал. 95. Одномоментное випрямлення статевого члена і пластика уретри за методом Кауц в нашій модифікації у хворого Ш .:
а - до операції-б - після операції.
Нарешті, для легких форм гіпоспадії, коли зовнішній отвір сечовипускального каналу після випрямлення статевого члена опускається не нижче середини відстані між головкою і коренем статевого члена, Майї запропонував одномоментний метод випрямлення статевого члена і пластики уретри (рис. 96).
Випрямлення статевого члена здійснюється з кругового розрізу навколо головки, обидва листка крайньої плоті при цьому розшаровуються і перетворюються в широкий клапоть-плащ (рис. 96, а). Після повного видалення рубців і випрямлення головки зі шкіри статевого члена і мошонки викроюється серединний клапоть, по довжині дорівнює відстані від зовнішнього отвору уретри до верхівки головки. Клаптик звільняється, за винятком живильної ніжки, в області зовнішнього отвору уретри, з нього формується трубка, яка перекидається догори і проводиться в тунель через головку (ця частина операції дещо нагадує операцію по методу чубчиком - Маріона).
Шкіра крайньої плоті переміщається на волярную поверхню статевого члена по Едельгоффу - Бургдорфа - Омбреданом. Оскільки, в пластиці уретри бере участь клапоть на тонкій ніжці живильної, методу Майс притаманні ті ж недоліки, що і методам Роше, Серфлінга, Девіса, Тірманна і ін.
Таким чином, в даний час намічаються реальні шляхи для зменшення тривалості лікування. Однак, незважаючи на перші підбадьорливі результати, проблема скорочення тривалості лікування при гіпоспадії ще не може вважатися вирішеною.

Мал. 96. Одномоментное випрямлення статевого члена і пластика уретри по Майсам:

а - випрямлення з кругового разреза- б, в - формування відсутнього відділу уретри- г - транспозиція головки.