Топографія серця - клінічна анатомія серця
ГЛАВА IX
ТОПОГРАФІЯ СЕРЦЯ
МІСЦЕ РОЗТАШУВАННЯ СЕРЦЯ
Серце розташовується в нижньому відділі переднього середостіння в перикарді між листками медіастинальної плеври. В англо- американській літературі нижній відділ переднього середостіння іменується середнім середостіння. Однак радянські анатоми і топографоанатомів не виділяють середнього середостіння. Нижня поверхня серця лежить на діафрагмі. У рідкісних випадках як дефект розвитку спостерігаються інші місця розташування серця (див. Главу X).
Стосовно середньої лінії тіла серце розташовується несиметрично - здебільшого (близько 2 / з) зліва від неї і меншою (близько 1 3) - праворуч. Поздовжня вісь серця, проведена від середини підстави його до верхівки, йде косо зверху вниз, справа наліво і ззаду наперед. Порівняно рідко виявляється розташування серця справа - декстрокардія. Вона може бути придбаної, викликаної різким зміщенням серця вправо (спайки та ін.) І природженою, що є зазвичай проявом зворотного розташування нутрощів (див. Главу X). Кут між поздовжньою віссю тіла і поздовжньою віссю серця коливається у різних людей в значних межах - від 35 до 65 ° (І. Н. Бичков). Найбільш часто кут між зазначеними осями складає 50-55 °.
У порожнині перикарда серце як би підвішено на великих судинах, що входять в нього і виходять з нього. Тому основу серця є найменш рухомий його частью- верхівка серця, навпаки, зміщується в більш вільному нижньому відділі середостіння. Положення серця у живої людини змінюється під впливом ряду фізіологічних і патологічних умов, вікових чинників, а також залежить від форми грудної клітки. Положення серця у різних людей в межах однакових вікових груп різна. На підставі рентгенологічних і анатомічних досліджень виділяють 3 основних положення серця: поперечне, косе і вертикальне (рис. 102).
При поперечному положенні серце лежить в середостінні більш горизонтально. Кут між його поздовжньою віссю і поздовжньою віссю тіла становить 55-65 °, площа зіткнення з грудиною порівняно велика, форма серця кругла. У таких випадках діафрагма стоїть високо. Такий стан серця частіше зустрічається у людей з широкою грудною кліткою.
Мал. 102. Види положення серця (схема), а - вертікальное- б - косое- в - поперечне.
При вертикальному положенні серця кут між поздовжніми осями серця і тіла невеликий - 35-40 °, до задньої поверхні грудини прилягає меншу ділянку серця, передсердя знаходяться більш назад і догори, серце в цілому має вузьку овальну форму. Відзначається низьке стояння діафрагми. Вертикальне положення серця спостерігається у людей з вузькою і довгою грудною кліткою. Як у чоловіків, так і у жінок однаково часто зустрічається поперечне, косе і вертикальне положення серця.
Вікові відмінності в положенні серця дуже значні. У дітей до 1 року життя зазвичай спостерігається поперечне положення серця. Вертикальне в цьому віці зустрічається вкрай рідко. До 6 років серце часто приймає косе положення. Після 6 років встановлюється положення серця таке ж, як у дорослих. При цьому в кожному віковому періоді серце може мати різне становище, нехарактерне для даного віку.
скелетотопія СЕРЦЯ
Визначення меж серця у живої людини виробляється методом перкусії, рентгенографії і томографії. При цьому на передню грудну стінку проектується фронтальний силует серця, відповідний його передній поверхні і великих судинах (метод отримання ортодіаграмми серця).
При рентгенологічному дослідженні серця з сагиттально заднепередней напрямком променів видно великі судини і відділи передньої поверхні серця (рис. 103, а). На рентгенограмі серце в такій проекції представляється у вигляді густої тіні, різко відмежовані від світлих легеневих полів. Зверху тінь серця зливається з тінню судин його кореня, нижня межа закрита тінню печінки і діафрагми. В цілому контур серця має конусоподібну форму і складається з ряду дуг: справа з 2, зліва з 3.
Права верхня дуга тіні серця відповідає висхідної частини аорти. Друга, нижня дуга більш опукла, ніж перша, утворюється правим передсердям і частково внизу правим шлуночком (протягом 1,5-2 см).
На лівому контурі серця верхню дугу становить дуга аорти в місці переходу її в низхідну частину. Цей відділ контуру серця представляється досить опуклим. Друга дуга лівого краю тіні серця відповідає правому артеріального конусу, легеневого стовбура і вушка лівого передсердя. Нерідко ця дуга на рентгенограмі визначається погано і зливається з наступною 3-й дугою. Остання утворюється лівим шлуночком. Даний контур серця є найбільш значним.
При рентгеноскопії в першому косому напрямку (рис. 103,6) (хворого поміщають правим плечем вперед) видно ліве легеневе поле, потім серце, ретрокардіального простір, утворене обома легенями і середостіння. Вправо від нього визначаються хребет і ліве легеневе поле. Тінь серця і великих судин в цьому положенні обмежена складним контуром. Зверху добре помітний судинний пучок у вигляді конусоподібної тіні. Передній контур його утворений висхідній частиною аорти та легеневого стовбура, задній - низхідній частиною аорти та верхньої порожнистої веною. Нижче судинного пучка визначається тінь серця. Задній контур його представляється у вигляді невеликої дуги, утвореної в верхній частині лівим, а в нижній - правим передсердям. У кутку між діафрагмою і правим передсердям іноді видно нижня порожниста вена. Якщо обстежуваний стоїть по відношенню до напрямку променів під кутом 45 °, то межа між передсердями відповідає середині заднього контуру серця. При збільшенні цього кута (повороті хворого правим плечем до заду) буде збільшуватися контур лівого передсердя і зменшуватися правого.
Передній контур тіні серця визначається також у вигляді дуги, утвореної в верхній частині краєм правого, в нижній лівого шлуночків. При повороті обстежуваного правим плечем назад передній контур тіні серця буде все більш обмежуватися краєм правого шлуночка, в той час як тінь лівого буде поступово зменшуватися. Першим косим напрямком користуються при дослідженні головним чином лівого передсердя і іноді легеневого стовбура.
При рентгенологічному дослідженні серця у другому косому положенні (хворого поміщають лівим плечем вперед) на рентгенограмі видно ретростернальное простір, далі, тіні аорти, обох передсердь, шлуночків і хребта.
Передній контур тіні серця, звернений опуклістю в позадигрудинного простір, у верхній частині складається висхідній частиною аорти, в середній - краєм правого передсердя і в нижній - правим шлуночком. При повороті хворого з попереднього стану лівим плечем до заду буде збільшуватися тінь правого шлуночка. Задній контур тіні серця, звернений до хребта, обмежений у верхній частині лівим передсердям, в нижній - лівим шлуночком. Між хребтом (ззаду), серцем (знизу) і аортою (спереду і зверху) утворюється світлий ділянку, який носить назву «аортального вікна».
Другим косим напрямком користуються при дослідженні аорти і правого шлуночка, а також при порівняльному вивченні лівого і правого шлуночків.
При фронтальному напрямку променів чітко видно контури правого і лівого шлуночків і ретрокардіального поле.
Перкуторно визначають кордон відносної серцевої тупості, що дає уявлення про проекції всієї передньої поверхні серця, і абсолютної серцевої тупості, яка б показала лише ділянку поверхні серця, безпосередньо прилегла до грудної стінці. На підставі клінічних та рентгенологічних досліджень розрізняють праву, ліву і нижню межі серця (рис. 104).
Права межа серця, у верхній своїй частині відповідна правої поверхні верхньої порожнистої вени, проходить від верхнього краю II ребра у місця прикріплення його справа до грудини до верхнього краю III ребра на 1-1,5 см вправо від правого краю грудини. Нижня частина правої межі серця відповідає краю правого передсердя, який проектується від III до V ребер у вигляді дуги, яка відступає від правого краю грудини на 1-2 см.
На рівні V ребра права межа серця переходить в нижню. Остання утворена краєм правого і частково лівого шлуночків і йде косо вниз і вліво, перетинаючи кордон над підставою мечоподібного відростка, до шостого міжреберному проміжку зліва і, перетинаючи хрящ VI ребра, в п`ятий міжреберних проміжок.
Відео: Топографія серця
Мал. 103. Рентгенограми серця (з музею кафедри рентгенології ММСИ пи. Н. А. Семашко).
а - знімок серця в заднепередней проекції: 1 - перехід дуги аорти в її спадну частина-2 - артеріальний конус і легеневий ствол- 3 - ліве ушко- 4 - лівий желудочек- 5 - лівий купол діафрагми- 6 - праве предсердіе- 7 - висхідна частина аорти.
Мал. 103. Рентгенограми серця (з музею кафедри рентгенології ММСИ ім. М. Л. Семашко).
б - знімок серця в 1-м (правом) косому положенні: 1 - легеневе ноле- 2 - висхідна частина аорти- 3 - легеневий ствол- 4 - правий желудочек- 5 - лівий желудочек- 6 - праве предсердіе-
7 - ліве предсердіе- 8 - верхня порожниста Відень 9 - висхідна частина аорти.
в - знімок серця в 2-му косому положенні-1 - трахея-
- Спадна частина аорти-
- Лівий головний бронх- 4 - ліве предсердіе- 5 - лівий желудочек- 6 - правий желудочек- 7 - праве предсердіе- 8 - висхідна частина аорти.
г - знімок серця в бічній проекції: 1 - ретрокардіального полі- 2 - серце-3 - корінь легкого- 4 - позадигрудинного простір-е - лівий купол діафрагми.
Мал. 104. Проекція серця на передню грудну стінку (схема).
1 - проекція діафрагми- 2 - правого передсердно-шлуночкового клапана- 3 - краю правого предсердія- 4 - клапана аорти- 5 - правого краю верхньої порожнистої Вени-6 - грудіна- 7 - проекція дуги аорти- 8 - легеневого ствола- 9 - клапана легеневого ствола- 10 - лівого предсердно-желудочкового клапана-
11 - краю лівого желудочка- 12 - лівого купола діафрагми- 13 - нижнього краю.
Ліва межа серця складається дугою аорти, легеневого стовбура, лівим серцевим вушком і лівим шлуночком. Вона проходить від нижнього краю I ребра у місця прикріплення його до грудини зліва до верхнього краю II ребра на 1 см лівіше від лівого краю грудини (відповідно легеневого стовбура). Продовження цієї лінії на рівні III ребра відповідає лівому серцевого вушка. Нарешті, від нижнього краю III ребра на 2-2,5 см вліво від лівої грудиною лінії до п`ятого міжреберному проміжку на 1,5 - 2 см назовні від среднеключичной лінії ліва межа проходить опуклою назовні дугою, відповідаючи лівому краю лівого шлуночка.
