Недосконалий фіброгенез - клініко-рентгенологічна діагностика дисплазій скелета

глава 2
Недосконала фіброгенез. фіброзного дИСПЛАЗІЇ
Жодна з різновидів диспластических захворювань скелета не пройшла такого тривалого, складного і багатоетапного шляху становлення в якості самостійної нозологічної форми з певним морфогенезом, як фіброзна остеодисплазія.
У 1864 р G. Engel виявив при патологоанатомічному дослідженні системне ураження скелета, що характеризувалися значною деформацією, розм`якшенням кісток, заміщенням кісткової тканини фіброзною, множинними внутрішньокістковими кістами і патологічними переломами. У 1873 р V. Czerny також описав один випадок поразки скелета з потовщенням і деформацією ряду кісток і заміщенням у них кісткової тканини фіброзною, при цьому в інших кістках змін не виявлено. Він назвав цю поразку «osteitis deformans». У 1876 р J. Paget на засіданні Королівського медікохірургіческого суспільства в Лондоні доповів про 5 спостерігалися їм хворих з цим захворюванням. У 1882 р в «Британському медичному журналі» він опублікував дані вже про 23 спостереженнях, і з цього часу захворювання отримало назву «хвороба Педжета». У 1891 р F. Recklinghausen описав ураження скелета, подібні до виявлених G. Engel, при яких він виявляв розм`якшення кісток за типом остеомаляції і фібрознокістозной внутрішньокісткові освіти. Ця поразка отримало назву «хвороба Реклингхаузена».
Довгий час J. Paget і F. Recklinghausen вважали, що описані ними поразки лише варіанти або різновиди одного захворювання запального характеру. Однак Е. Cristeller (1922), а потім Т. Stenholm (1924) спростували уявлення про їх запальної природі, і назва «остит» було замінено на «фіброзна остеодистрофія» (термін, запропонований ще в 1904 р J. Mikulicz для позначення юнацької солитарной кісткової кісти), яке швидко поширилося в літературі, і хвороба Педжета отримала назву «деформуюча остеодистрофія», а хвороба Реклінгхаузена- «генералізована фіброзна остеодистрофія». Однак обидва захворювання продовжували розглядати як родинні, залучаючи до їх трактуванні різні поняття і розцінюючи як хвороби метарахітіческого або метамалятіческого типу.

У 1926-1932 рр. G. Schmorl і в 1935 р Н. Junghauns, грунтуючись на результатах гістологічних досліджень, прийшли до висновку, що хвороба Педжета і хвороба Рекліпхаузена не тільки клінічно, але і морфологічно абсолютно різні процеси. До цього часу, починаючи з робіт J. Erdhcim (1903-1907), вже склалося уявлення про функції залоз внутрішньої секреції і їх вплив на процеси, що відбуваються в кістках, а клінічний матеріал, зібраний F. Hoffheinz (1925), показав, що при генералізованої фіброзної остеодистрофії спостерігається збільшення паращитовидних залоз. У 1926 р F. Mandl опублікував результати проведеною ним 30.07.25 р операції - видалення пухлини паращитовидної залози у чоловіка 38 років з важко протікала генералізованої остеодистрофией. Під час гістологічного дослідження встановлено, що пухлина - аденома. Після операції настало повне одужання.
У нашій країні першу таку операцію виконав в 1932 р А. В. Мартинов. Накопичений клінічний і експериментальний матеріал підтвердив ендокринну природу хвороби Реклингхаузена, і вона отримала відповідне її сутності назву «гіперпаратіреоідной остеодистрофія». Назва хвороби Педжета «деформуюча остеодистрофія» було збережено, етіологія її не встановлена.
Таким чином, в 40-і роки закінчився перший етап вивчення цих двох захворювань скелета. У той же час F. Recklinghausen вже в своїй першій роботі зазначав, що поряд з генералізованим спостерігається обмежене ураження скелета. У наступні роки багато авторів описували подібні захворювання під різними назвами, найчастіше розглядаючи їх як атипові варіанти хвороби Реклингхаузена. Н. L. Jaffe (1933), який спостерігав випадки ураження кісток при хворобі Реклингхаузена при відсутності пухлини паращитовидних залоз, вперше висловив думку, що, мабуть, це інше, ще не вивчене захворювання, не пов`язане з гіперпаратиреоїдизмом, a L. Lichtenstein ( 1938), грунтуючись на чотирьох власних і чотирьох описаних в літературі спостереженнях, виділив як різновид гіперпаратіреоідной остеодистрофії самостійне захворювання під назвою «поліостотіческая фіброзна дисплазія», що характеризується переважно одностороннім ураженням кісток скелета без змін паращитовидних залоз. Він розцінив патологічний процес, що розвивається при цьому захворюванні, як результат спотвореної костеобразования, що починається ще в ранньому дитячому віці. Наведені в цих роботах дані дозволили скласти загальноприйняте зараз уявлення про фіброзної дисплазії, дати їй назву, яка відповідає суті виникає при ній патологічного процесу. Е. Uelinger (1940) в своїй роботі вже користується назвою «поліостотіческая фіброзна дисплазія Яффі-Ліхтенштейну», описуючи поряд з двосторонньою і односторонньою формами мономеліческую, що характеризується ураженням кісток однієї кінцівки, і монооссальную, при якій уражається тільки одна кістка. Однак ще в 1927 р В. Р. Брайцев на XIX з`їзді Російських хірургів висловив думку, що в основі ряду фіброзних поразок скелета лежить порушення остеопластической функції ембріональної скелетообразующей мезенхіми, але він не виділив їх із загальної групи фіброзних остеодистрофій, і його концепція в ті роки не знайшла достатньої підтримки.
Таким чином, історія вивчення фіброзної дисплазії налічує понад 50 років від перших описів в роботі F. Recklinghausen (1891), до затвердження її L. Lichtenstein (1938) в якості самостійної нозологічної форми з відповідним її морфогенезу назвою. За цей час значно змінилися уявлення не тільки про фіброзної дисплазії, а й про багатьох інших процесах, що відбуваються в скелеті. Від деяких поглядів довелося відмовитися, багато питань заново переглянути. Однак ще багато залишається невивченим, зокрема не встановлена етіологія фіброзної дисплазії.
У вітчизняній літературі перший випадок поліоссальной фіброзної дисплазії у дівчини 16 років описали в 1950 р В. Н. Штерн і М. Д. Черфас. У 1952 р ми опублікували відомості про 10 випадках, в 1962 р - вже про 55, в наступні роки число наших спостережень перевищило 160.

Починаючи з 50-60-х років у окремих авторів, особливо працювали в спеціалізованих установах таких як ЦІТО, накопичувався значний матеріал. Так, М. В. Волков в 1956 р спостерігав 6 хворих, в 1962 р - 59, в 1973 р - 115, в 1985 р.-219 хворих з поліоссальной фіброзної дисплазією. Це дозволило досить добре вивчити виявилося аж ніяк не рідкісним захворювання. Склалося також певне уявлення про його морфогенезе, в вивчення якого внесли великий вклад вітчизняні морфологи А. В. Русаков, Т. П. Виноградова, А. М. Вахуркіна і ін.
Фіброзна дисплазія - найраніша ембріопатія з усіх дисплазій скелета. В основі захворювання лежить гальмування і перекручення розвитку ембріональної скелетообразующей мезенхіми на самому ранньому етапі формування скелета з первинних мезенхімальних зачатків. Це відбувається протягом 3-6 тижнів розвитку ембріона. На 7-му тижні закінчується формування мезенхімальних закладок всіх кісток скелета і починається наступна фаза остеогенеза - перехід мезенхімальних тканини в предхрящевую і хрящову в кістках хондрального походження або се оссификации в кістках ендесмального генезу. Оскільки при фіброзної дисплазії порушення кісткоутворення виникає в мезенхимальной фазі, патологічний процес розвивається в кістках як енхондрального, так і ендесмального походження, що є відмінною рисою саме цієї форми дисплазії скелета і дозволяє віднести її з усіма різновидами в групу недосконалого фиброгенеза.
Захворювання, що виникає на самих ранніх етапах ембріогенезу, клінічно найчастіше проявляється пізно. В основному це захворювання старшого дитячого та юнацького віку, однак може виявлятися в ранньому дитячому або, навпаки, 20-25-річному віці і навіть пізніше. Існуюче спочатку уявлення про переважному ураженні осіб жіночої статі в подальшому не підтвердилося. Захворювання виникає спорадично. У літературі наведено багато відомостей про нього, проте сімейних випадків типової форми фіброзної дисплазії не описано (за винятком дисплазії лицьових кісток).
Клінічна картина дуже різноманітна. Вона залежить від віку, в якому проявилася хвороба, локалізації, поширеності та вираженості патологічного процесу, а також наявності супутніх внескелетних змін. Захворювання проявляється деформаціями у вигляді потовщення або викривлення кісток, які обумовлюють кульгавість. Кістки при фіброзної дисплазії ослаблені в функціональному відношенні і деформації виникають в тих відділах скелета, навантаження на які найбільш велика, - в кістках нижніх кінцівок (рідко в хребті) - навіть під впливом звичайної фізіологічної навантаження. При захворюванні, що виник в ранньому дитячому віці, деформації можуть прогресувати, викликаючи, особливо при двосторонній поразці, відмінності в довжині кінцівок, що посилюється кульгавість, больовий синдром і втрату функції, що призводять до важкої інвалідизації. У старшому віці деформації зазвичай стабілізуються. Змін загального стану, відставання в розумовому розвитку, порушень хімічного складу крові і інших відхилень від норми не виявляється.
При макроскопічному дослідженні виявляють, що уражена кістка заповнена більш-менш щільною пружною волокнистої тканиною сіруватого або жовтувато-білого кольору. Скупчення цієї тканини або утворюють окремі вузли різних розмірів, або дифузно поширюються на значному протязі, іноді заповнюючи всю кістку. Вузлуваті скупчення чітко відмежовані від незмінених ділянок. Вузли великих розмірів займають всю товщу кістки, розпираючи її зсередини і викликаючи виражену деформацію - «здуття» цієї ділянки. При дифузному поширенні патологічно змінена тканина заповнює і канали остеона (гаверсови канали), стоншуючи внутрішню пластинку коркового шару, але зовнішня пластинка і окістя не змінюються, так само як і костномозговая тканину.
При мікроскопічному дослідженні виявляють, що патологічна тканина являє собою недиференційовані волокнисту субстанцію, в якій пучки колагенових волокон безладно переплітаються між собою. Серед них в різній кількості розташовуються веретеноподібні клітини типу фібробластів. В окремих місцях клітини набувають характеру остеобластов- зустрічаються також гігантські і ксантомні клітини. У цій тканини можна виявити поля примітивних кісткових структур, де кісткові балочки розкидані без будь-якої функціональної орієнтації і не мають пластинчастого будови. Па деяких ділянках їх утворюється багато, тут відбувається активна проліферація клітин з диференціацією в остеобласти, і вся структура такої ділянки нагадує структуру губчастої остеоми. На інших ділянках клітин мало або вони відсутні, тут є тільки фіброзна тканина з полями остеоида. Зустрічаються також ділянки примітивної хрящової тканини, що нагадує за будовою хондр. Можуть виникати кістозні утворення як результат дегенеративних змін в патологічної тканини. При ураженні декількох кісток в окремих кістках, а іноді протягом однієї кістки можуть зустрічатися ділянки різної будови.
Таке клітинне різноманіття обумовлено тим, що вихідна біопотенція скелетообразующей мезенхіми, яка в нормі орієнтована на освіту хрящової або кісткової тканини, втрачає правильну спрямованість своєї функціональної диференціювання, по, зберігаючи енергію розмноження, створює (навіть в надлишку) лише окремі примітивні структури скелетогенного ряду, що втратили своє функціональне значення. Всі клітинні і тканинні «зразки», які зустрічаються при фіброзної дисплазії, з`являються як результат природного, але розвивається зі значною затримкою і патологічно збоченого процесу кісткоутворення на даній ділянці скелета.

 Різноманіття мікроскопічної картини при фіброзної дисплазії і послужило причиною протиріччі а трактуванні характеру фіброзної тканини і самого патологічного процесу різними дослідниками. Протиріччя виникали ще й тому, що гістологічне дослідження проводили без урахування вікового і тимчасового факторів і при різної локалізації ураження. Чим молодше хворий, тим менше диференціювання патологічна фіброзна тканину і, навпаки, чим хворий старше і чим довший процес, тим більш зрілою вона стає, тим більше утворюється в ній остеоїдними і кісткових структур. Крім того, тканини, взяті для гістологічного дослідження з вогнища дисплазії, розташованого в зведенні черепа, нижньої щелепи або довгою трубчастої кістки, також можуть мати клітинні відмінності, оскільки для кожної кістки характерні свої гістоструктурна особливості, наприклад в щелепах можуть зустрічатися тверді структури, що мають характер зубного цементу, що обумовлює їх схожість з одонтогенними пухлинами (цементома) [Берман А. М., Виноградова Т. П., 1965].
У ряді випадків при морфологічному дослідженні уражених відділів кісток виявляють включення хрящової тканини, в зв`язку з чим деякі автори [Берглезов М. А., Шуляковскаі Н. Г., 1963- Волков М. В., Аренберг А. А., 1965 Моїсеєва К. Н., 1967- Волков М. В., 1985] виділяють змішану форму захворювання - фіброзно-хрящову дисплазію. Наявність хрящових включень при фіброзної дисплазії цілком закономірно і пояснюється тим, що патологічний процес захоплює і перехідну фазу - перехід мезенхімальних тканини в хрящову, тому немає необхідності виділяти цей різновид як самостійну нозологічну форму. При наявності хрящових включень не змінюється ні протягом процесу, ні клінічна картина, лише при рентгенологічному дослідженні можна запідозрити наявність хрящових включень в тих випадках, коли на тлі великих вогнищ просвітлення виявляється дрібна крапка, характерна для кальцифиров хряща.
У першій роботі L. Lichtenstein фіброзна дисплазія була представлена як поліостотіческій процес з множинним ураженням кісток, але відразу ж з`ясувалося, що число уражених кісток може бути різним, і в зв`язку з цим стали розрізняти поліоссальную і монооссальную форми фіброзної дисплазії. Такий поділ в залежності від поширеності патологічного процесу зберігається і в даний час, лише деякі автори включають в загальну класифікацію фіброзної дисплазії як її різновиди хвороба Олбрайта і змішану фіброзно-хрящову дисплазію.
Ми в залежності від поширеності ураження розрізняємо: 1) поліоссальную - двосторонню і односторонню - фіброзну дисплазію. При двосторонньому процесі уражаються кістки обох верхніх і нижніх кінцівок, але вогнища дисплазії не обов`язково розташовані симетрично і часто зміни переважають і більш виражені на одній стороні. При односторонній дисплазії уражаються кістки кінцівок на одній стороні, причому іноді тільки верхній або, частіше, тільки нижній-2) монооссальную і монолокальную, коли вражена одна кістка або в кості є тільки одиночний вогнище ураження. Залежно від характеру
структурних змін та рентгенологічної картини розрізняють осередкову, дифузну і змішану форми дисплазії.