Мармурова хвороба - клініко-рентгенологічна діагностика дисплазій скелета
Це захворювання, описане вперше Н. L. Albers-Schonberg (1907), в літературі часто фігурує під його ім`ям. Своє образну назву «мармурова хвороба», що стало загальноприйнятим, воно отримало внаслідок того, що кістки макроскопически на розпилі нагадують мармур. Це системне, строго симетричне, генералізована поразка скелета, при якому відбувається різке ущільнення кісткової тканини (остеонетроз) як енхондрального, так і, в меншій мірі, ендосмально преформірованіих кісток.
Мармурову хворобу виявляють у будь-якому віці: у плодів і новонароджених, підлітків і людей похилого віку. Клінічні прояви захворювання дуже індивідуальні: від безсимптомно протікають змін до бурхливо прогресуючих важких поразок з летальним результатом. Воно не має іатогномонічной клінічної картини і може стати випадковою рентгенологічної знахідкою при дослідженні з якого-небудь іншого приводу або при наявності супутніх вторинних змін зору, слуху, зубів і особливо складу крові.
В основному мармурова хвороба характеризується тріадою симптомів: генералізований остеосклерозом, патологічними переломами кісток і порушенням гемопоезу. При цьому різновиді дисплазії на тлі нормально протікає процесу периостального костеобразования різко порушується рівновага між резорбцією та освітою функціонально спрямованої, ендостальна утворюється губчастої кісткової тканини. В результаті гальмування резорбції і посилення бластіческіе функції виникає надмірна кількість кісткової тканини і кістка виявляється побудованої переважно з компактного кісткової речовини. Втрачається розмежування між кірковим шаром і губчастої речовини.
Макроскопічно визначається афункціональная безладна архітектоніка кістки. Мікроскопічно в кістковій тканині кількість остеобластів в нормі або збільшена, а кількість остеокластів зменшено або вони зовсім відсутні. Це свідчить про неповноцінність первинної мезенхіми в періоді диференціювання її клітин (остеобластів і остеокластів) в специфічно обумовленому функціональному напрямку і про підвищену здатності її проміжного речовини пов`язувати надмірна кількість мінеральних солей. Їх баланс, в основному різних з`єднань кальцію, виявляється також порушеним. На ділянках енхондрального окостеніння в процесі остеогенезу виникає густа мережа якісно неповноцінного хондроостсоідного речовини, яке в надлишку просочується солями вапна без попереднього дегенерірованія хрящових клітин, як це відбувається в нормі.
Продовжує утворюватися кісткова речовина напластовивается на раніше виниклі кісткові балки, викликаючи їх потовщення і заповнюючи міжбалочні простору. Поступово кістка ущільнюється і стає однорідною. Кровопостачання такої щільної кістки значно знижений. Вона знаходиться в стані ішемії і при виконанні оперативного втручання майже не кровоточить. Процес у дітей починається з зон препараторного звапніння довгих і коротких трубчастих, а також плоских кісток, які стають широкими, з нерівними, звивистими краями.
Поступово процес склерозування від фізарной зони росту поширюється на метафиз. Кісткове речовина в міру його утворення напластовивается на супраспонгіозную поверхню коркового шару, викликаючи його потовщення зсередини і звуження кістковомозкового каналу, який в середині діафіза найчастіше зберігається. Епіфізи, а також короткі губчасті кістки тривалий час складаються з хрящової тканини з звапнінням. Точки окостеніння можуть з`являтися з запізненням у вигляді ділянки нормального або навіть кілька розрідженого губчастого речовини, а потім по периферії його виникає зона склерозу. Виразність склерозу і його прогресування як в епіфізах, так і в метафизах залежать від фізіологічної активності відповідних зон зростання і, як і при нормальному ході остеогенеза, проявляються найбільше в області колінних суглобів в нижніх кінцівках і в відділах, найбільш віддалених від ліктьового суглоба, в верхніх.
Діафізи, хрящова закладка яких в ембріональному періоді костеніє раніше інших відділів кісток, можуть зберегти в своїх середніх ділянках нормальну структуру. При прогресуванні процесу він поширюється на діафіз і в тяжких випадках може відразу захопити всю кістку. Форма кісток зазвичай не змінюється, проте в ряді випадків у дітей спостерігається збільшення обсягу метафізів довгих трубчастих кісток, які набувають булавовидними форму. Це відбувається внаслідок розпирання їх зсередини продовжує зростати хрящової тканиною. Макроскопічно серед неповноцінною щільної кісткової тканини виявляють ділянки хрящової. Ці зміни також особливо виражені в найбільш фізіологічно активних зонах зростання. У дорослих збільшення обсягу метафізів зустрічається рідко.
Процес склерозування має свої особливості. Чим молодша дитина, тим рідше рентгенологічно виявляються склероз і його поширення [Кудрявцева Н. М., 1930], оскільки спонгіозні відділи кісток залишаються хрящовими. Поряд з цим спостерігаються важкі випадки, коли різко виражений склероз виникає і виявляється вже в самому ранньому дитинстві, захоплюючи все кістки скелета, і діти вмирають від анемії. На цій підставі деякі автори розрізняють дві форми мармурової хвороби (як і недосконалого остеогенезу) - ранню, або злоякісну, і пізню, що протікає більш доброякісно. Однак це не окремі форми хвороби, а різноманітні її прояви.
Багатьма дослідниками встановлено певна закономірність розвитку патологічного процесу. Поширення остеосклероза йде толчкообразно: періоди його наростання змінюються періодами ослаблення (ремісій). Внаслідок цього уражені ділянки кісток набувають шарувату будову, причому слоистость виражена в різному ступені, і не тільки в окремих кістках, а й повсюдно і симетрично. Чергування таких шарів, їх взаєморозташування визначаються закономірностями формоутворення кожної кістки і її відділів. Кількісні співвідношення між шарами залежать від часу виникнення ремісії і її тривалості, т. Е. Від активності патологічного процесу, яка значно варіює і визначає індивідуальну картину ураження. Розташування шарів в трубчастих і плоских кістках повторює розташування зон препараторного звапніння (рис. 4.6), а в епіфізах і коротких губчастої кістки - їх форму.
Своєрідна картина змін в хребті, в якому слоистость виражена дуже різко (рис. 4.7). Найбільш щільними виявляються крайні (верхня і нижня) зони тіл хребців, їх середина значно розріджена. У частині випадків в ній також проходить смуга ущільнення дещо меншою інтенсивністю, іноді
переривчаста. Таким чином тіло хребця виявляється трьох- або навіть п`ятишаровим, причому інтенсивність і ширина смуг ущільнення різні. Значно ущільнені дуги з відростками. Всі зміни більш виражені в поперековому і, особливо, крижовому відділах. Шаруватість найбільш виражена в дитячому і підлітковому віці і може не виявлятися у дорослого. Особливості розвитку процесу підтверджуються також гістологічних [Русаков А. В., 1959 Виноградова Т. П., 1962- Schmidt М., 1927].
Мал. 4.6. Мармурова хвороба у підлітка. Шаруватість, що відображає періодичність процесу.
Мал. 4.7. Мармурова хвороба. Типова картина ураження хребта.
При мармурової хвороби в різному ступені уражаються всі кістки скелета, найбільші зміни виникають в кістках тулуба і нижніх кінцівок. У тазових кістках інтенсивна зона склерозу розташовується уздовж гребенів клубових кісток і вздовж нижньої поверхні сідничних, у сідничних горбів (рис. 4.8, а), в лопатках - уздовж їх країв і в відростках. Ключиці і ребра ущільнюються на всьому протязі. Грудина може складатися з великої кількості чергуються ділянок ущільнення і розрідження відповідно її рукоятці і сегментам тіла. У довгих трубчастих кістках після настання синостоз, які можуть кілька запізнюватися, ущільненим виявляється весь суглобовий кінець на різному протязі (рис. 4.8,6). Короткі трубчасті кістки уражаються значно менше. Виразність змін неоднакова в різних рядах плеснових, п`ясткових кісток і фаланг, але однакова в кожному ряду [Косинська IT. С., 1966].
Порушується також розвиток кісток черепа. Підстава черепа - потилична і, особливо, клиноподібна кістки, а також піраміди і соскоподібного відростки ущільнені. Їх пневматизація, а також пневматизація клиновидних, а іноді і лобних пазух відсутня. У ряді випадків відзначається не тільки ущільнення, а й потовщення кісток основи черепа, в результаті чого відбувається зменшення розмірів турецького сідла і звуження вихідних отворів черепних нервів. Кістки склепіння черепа не товщають, але діплое стає однорідно-гомогенним і зливається з зовнішньої і внутрішньої пластинками їх луски. Лицьові кістки іноді також ущільнюються, але не товщають. Ущільнення і потовщення кісток основи черепа може викликати здавлення зорових нервів і порушення зору, а склероз піраміди - обумовити зниження слуху. Однак особливо важкими є одонтогенні порушення. Зуби з`являються дуже пізно, погано розвиваються, кришаться і випадають. Вони часто вражаються карієсом, який може ускладнитися остеомієлітом щелепи, що протікає дуже важко через неповноцінності і зниження реактивності кісткової тканини [Мітельман К. М., 1957]. Саме ці супутні вторинні зміни часто виявляються першими клінічними проявами мармурової хвороби.
Мал. 4.8. Мармурова хвороба у дорослого.
а - ураження таза- б - ураження стегнової кістки.
Другий з тріади симптомів, характерних для мармурової хвороби, - патологічні переломи, які також іноді служать першим проявом захворювання. Кістки, незважаючи на велику щільність, виявляються крихкими через неповноцінності проміжної речовини кісткової тканини. Воно втрачає еластичність і опірність на розрив. Однак переломи виникають значно рідше, ніж при недосконалому остеогенезі, і при значно більш тяжкої травми. Переломи зазвичай без зміщення з рівними краями відламків, іноді консолідація уповільнена. Переломи найчастіше виникають у підлітків і дорослих і дуже рідко - у дітей [Frank G., 1957]. Відзначено, що в нижніх кінцівках вони локалізуються переважно в шийках стегнових кісток, зумовлюючи виникнення односторонніх або двосторонніх coxa vara [П авлічева В. І., Карпов С. І., 1964].
Найбільш важливим з тріади симптомів, що характеризують мармурову хворобу, є порушення кровотворення, від вираженості якого залежать тяжкість перебігу захворювання та його прогноз. Це порушення виникає внаслідок того, що надмірно розростається кісткова речовина в спонгіозна відділах скелета поступово заміщає кровотворний кістковий мозок. Порушується еритропоез і лейкопоез. У периферичної крові визначаються ерітропенія, анізоцитоз, кількості, зсув лейкоцитарної формули вліво, з`являються нормобласти.
При незначно вираженому склерозі ці зміни компенсуються посиленням кровотворення в тих відділах скелета, в яких змін не відбувається і збережений функціонально активний кістковий мозок. У міру поширення процесу склерозування продовжують включатися додаткові механізми інтрамедулярного кровотворення. У періоди ремісій, коли формується неущільненого кісткове речовина з трабекулярної структурою, в проміжках між трабекулами посилено розростається активна кроветворная тканину, яка в свою чергу починає витісняти кісткову. Кость в цих ділянках є розрідженій, з широкопетлистая малюнком і навіть з безструктурними ділянками різного розміру. Такі зміни особливо виражені в кістках, які і в нормі беруть активну участь в процесі кровотворення - в грудині і хребцях. Процес кровотворення виникає і в тих відділах кісток, які зазвичай в ньому участі не приймають - в диафизах трубчастих кісток. Крім поперечних смуг розрідження кісткової структури в метафизах, виникають смуги просвітлення в диафизах, що йдуть уздовж каналів живлять артерій [Косііская Н. С., 1966].
Таким чином, в кістках виникає як би протиборство між надмірним утворенням кісткової і кровотворної тканин і на якомусь відрізку часу цей механізм компенсації забезпечує нормальний баланс кровотворення. Це одна з причин того, що мармурова хвороба може тривалий час протікати безсимптомно. Якщо процес склерозування продовжує прогресувати, то він тягне за собою глибоку перебудову всіх ланок гемопоетичних системи. В процес компенсації включається екстрамедулярних кровотворення, що досягає іноді значній мірі вираженості. У печінці, селезінці, лімфатичних вузлах черевної порожнини і середостіння, а іноді і в інших органах виникають вогнища кровотворення. Розвивається гепато- і спленомегалія. Збільшуються в розмірах лімфатичні вузли [Новикова Е. 3., 1956- Виноградова Т. П., 1962]. При різко виражених кісткових змінах і рано виявляються порушення кровотворення, особливо у дітей, вони вмирають в результаті важкої гіперхром ної анемії. У дорослих анемія може бути виражена дуже слабо і мати хронічний характер.
Поряд зі спорадично виникають випадками мармурової хвороби проявляється чітко виражений сімейний, спадковий характер захворювання. Його виявляють у декількох поколіннях, причому вираженість змін у різних членів однієї сім`ї різна незалежно від віку [Сидорова Т. С., 1965].
