Утоплення - невідкладна терапія, анестезія і реанімація
Глава 43 утоплення
В. Банзіллен (V. Bansitlon)
Утоплення можна визначити як «гідравлічне задуха» внаслідок заповнення водою дихальних шляхів в результаті первинного утоплення або вторинного - після непритомності.
Є три причини утоплення:
- В результаті первинного занурення, або істинний тип утоплення (внаслідок занепаду сил або невміння плавати).
- В результаті первинного непритомності під час купання з вторинним утоплением, яке можна спостерігати не тільки серед тих, що купаються у відкритих водоймах, а й у ванні або під душем *.
При цьому враховуються різні механізми:
- термодіфференціальний (кріошок), очевидно, найчастіший, пов`язаний з розладом вазомоторного рівноваги в результаті контакту розігрітій шкіри з холодною водою;
- травматичний (внаслідок епігастральній, зорового або статевого шоку або внаслідок різкого вигину і розтягування хребетного стовпа при пірнанні);
- алергічний, механізм якого залишається неясним (супроводжується шкірними реакціями типу кропив`янки);
- рефлекторний (слизового, гортанно-глоткового або носового походження).
- Ускладнення після пірнання будуть розглянуті окремо *.
* Розрізняють ще асфиксический тип утоплення. - Прим. ред.
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
Знайомство з патофизиологическими механізмами процесу дозволяє краще усвідомити, що розвиваються зміни, особливо з боку легенів, і призначити відповідну терапію.
Мал. 50. Порушення при утопленні в прісній і морській воді.
Необхідно розрізняти дві особливі форми.
- Утоплення без аспірації рідини зустрічається у 10% утоплених (Moddel). Воно настає в результаті чистого задухи, викликаного спазмом гортані або вольовим апное. Діагноз не завжди очевидний.
- Утоплення з аспірацією рідини - крім задухи, настає ряд порушень, які є результатом заповнення бронхів і альвеол рідиною з наступними порушеннями вентиляції, гуморальними і серцево-судинними порушеннями.
Гуморальний синдром - це класичні зміни, протилежні при аспірації прісної і гіпертонічної морської води. На рис. 50 показані серцево-судинні і метаболічні порушення, викликані цим механізмом. Практично ці дані, отримані в експерименті на тварин, дійсні тільки при аспірації рідини близько 22 мл / кг. При цьому зазвичай спостерігається згущення крові, гіпонатріємія і нормальний вміст калію. Метаболічний ацидоз практично неминучий.
Зміни в легенях більш значні і більш часті. Вони викликають тривалу гіпоксію під час перебування у відділенні реанімації. Ці зміни можуть бути представлені схематично (схема 15, Moddel).
Таким чином, гіпоксія в поєднанні з метаболічним ацидозом є основним елементом утоплення. Саме гіпоксією пояснюються розвиваються серцеві та неврологічні симптоми, тому на її лікування націлюються основні зусилля.
До особливих випадках утоплення відносяться:
- утоплення в басейні (хлорована вода викликає гострий набряк легенів дратівної типу);
Схема 15. Зміни при утопленні в прісній і морській воді 
- втоплений, витягнутий з великої глибини: на нього, крім усього, впливає тиск і дію значного переохолодження;
- утоплення при пірнанні.
Клінічне обстеження
Початковою фазою утоплення є фаза задухи в результаті порушення діяльності серця і дихання. Ми їй не будемо приділяти велику увагу, так як вона відбувається на місці нещасного випадку без присутності лікаря і малоспеціфічна. Слід зазначити, що в цій фазі можлива регургітації вмісту шлунка або блювота рідиною, викликана іноді постуральним дренажем.
Питання лікування в фазу госпіталізації вирішуються неоднозначно: у деяких потерпілих свідомість відновлюється самостійно, у частині потерпілих, що не аспірованої рідина, нормальний стан відновлюється без порушень, інші надходять до лікарні з явними клінічними проявами або з наявністю різних вторинних важких ускладнень:
- порушенням регуляції тепла (спочатку гіпотермія з вторинної лихоманкою);
- неврологічними порушеннями (збудження, неспокій, напад судом і важка кома, ознаки пірамідних порушень і порушень з боку зорових нервів);
- ознаками порушення діяльності серця (екстрасистоли, ритм галопу, у виняткових випадках фібриляція шлуночків, ознаки ішемії на ЕКГ);
- ознаками порушення дихання (гострий набряк легенів, різко виражений або помірний - рентгенологічно обидва легких покриті дрібними плямами з максимально розширеним коренем);
- ураженням з боку травного каналу (розтягнення шлунка, блювота).
Біохімічні дослідження спрямовані на виявлення гіпоксемії, метаболічного ацидозу, гемолізу, який буває рідко, але вимагає систематичного виявлення, згущення крові, а також гипонатриемии і калієм, які часто бувають нормальними.
Протягом госпітальної фази, незважаючи на лікування гіпоксемії, переважає синдром задухи (оборотний або необоротний). Вона також може супроводжуватися інфекційними ускладненнями, і ускладненнями з боку легенів, рідше - серця, нирок.
Ускладнення після утоплення виникають рідко.
ЛІКУВАННЯ
У воді і на суші, на місці події. Не можна втрачати жодної секунди і по можливості раніше забезпечити інгаляцію «повітря» з моменту початку реанімації. Як тільки потопельника витягнули з води на берег, відразу ж необхідно відновити вільну прохідність дихальних шляхів за допомогою постурального дренажу відповідно до положення тіла і класичним маніпуляціям, описаним раніше, і негайно почати проводити штучну вентиляцію легенів та зовнішній масаж серця.
На думку деяких авторів, боротьба з гіпотермією не повинна бути занадто інтенсивної, як про це говорилося, так як вона знижує ефект неконтрольованої гіпоксемії.
У цій фазі не слід застосовувати кровопускання і введення ліків.
В лікарні. На цьому етапі будь-який потерпілий повинен перебувати під пильним клінічним, параклінічним і лабораторним спостереженням.
Основою лікування є:
- боротьба з гіпоксією, яка при легких формах полягає в насиченні киснем за допомогою маски або носового катетера, а при важких формах - застосуванням штучної вентиляції легенів, краще з постійним позитивним тиском;
- боротьба з ацидозом, яку проводять шляхом негайного систематичного введення розчину натрію гідрокарбонату або ТНАМ. Дозу встановлюють після дослідження крові;
- відновлення водно-електролітного рівноваги залежить від клінічних, біохімічних і гемодинамічних даних, а також від серцево-легеневої реанімації.
Зазвичай проводять ще й такі заходи, як:
- введення шлункового зонда і евакуація вмісту шлунка;
- систематична антибіотикотерапія для попередження запальних ускладнень легких;
- застосування кортикоидов для впливу на запальні процеси бронхів і альвеол.
Крім перерахованих, були запропоновані й інші терапевтичні заходи:
- гипербарическая оксигенотерапія з метою поліпшення лікування мозкових наслідків після тривалої зупинки кровообігу або для боротьби з гіпоксемією в разі некупіруемого набряку;
- кровопускання або заміна крові були запропоновані в деяких випадках з масивним гемолізом.
ВИСНОВОК
Утоплення завжди є нещасним випадком, небезпека якого (у Франції 3000 смертельних випадків в рік) проявляється відразу або в подальшому в зв`язку з розвитком гіпоксемії, лікування якої досить складно.
