Вроджені свищі пупка - хірургія дитячого віку

Відео: Rzayev R.M. Природжений привушний свищ - висічення свища

Аномалії жовткового протоки (ductus omphalo-entericus persistens)

Меккеля дивертикул. Ентерокіста.

Відео: Як лікувати пахову грижу?

Жовтковий проток, якщо він не облитерируется, може бути джерелом ряду вроджених аномалій. Залежно від того, в якій мірі зберігся ембріональний ductus omphalo-entericus, аномалії бувають різні: 1) свищі пупка- повні і неповні, 2) Меккеля дивертикул і 3) ентерокіста. Різні варіанти цих аномалій показані на схемі (рис. 120).
клініка. Жовтковий проток може залишитися відкритим на всьому протязі (рис. 120, 1) тоді в пупку є свищ, з якого випинається слизова яскраво-червоного кольору. Залежно від розміру свища з нього випливає безбарвна слизової виділення або рідкий кал. При широкому повідомленні такі свищі постійно виділяють кишковий вміст, яке подразнює шкіру. Крім того, іноді при напруженні і плачі дитини через пупок назовні випадає відрізок тонкої кишки, який при цьому вивертається.
Найчастіше незарослий залишається тільки частина жовткового протоки. Якщо не заросла частина, яка перебуває в черевній порожнині і прилегла до кишки, то утворюється дивертикул Меккеля (названий по імені описав його Меккеля). Залежно від зворотного розвитку решти протоки форми дивертикула можуть бути різні. Так, при повному зворотному розвитку периферичної, прилеглої до черевній стінці частини протоки Меккеля дивертикул лежить вільно в черевній порожнині (рис. 120, 5). Найчастіше дивертикули розташовуються в нижньому відділі тонкої кишки на петлі, що має найдовшу брижі, в тому місці, де закінчується головний ствол верхньої брижової артерії. Дивертикул може бути конічної, циліндричної або менш правильніше форми з різним підставою. Іноді дивертикул має власну брижу.

Мал. 120. Аномалії жовткового протока- I - відкритий жовтковий проток- 2 - свищ пупка- 3 - тяж між петлею кишки і черевної стенкой- 4 - дивертикул Меккеля, спаяний тяжом з черевної стенкой- 5 - вільний дівертікул- 6 - тяж, що йде від дивертикула , припаяний до брижі кишки-
7 - ентерокістома.

Якщо периферична частина жовткового протоки облитерируется, але зберігається у вигляді фіброзного тяжа (lig. Terminate), дивертикул з`єднується цим тяжем з пупком (рис. 120, 4). В окремих випадках цей тяж відділяється від пупка і вільним кінцем буває припаяний до петлі кишки або брижі біля основи дивертикулу (рис. 120, б). Коли внутрішньочеревна частина жовткового протоки облитерируется, а периферична його частина зберігається, утворюються пупкові свищі, що відкриваються в пупок і закінчуються сліпо на різній глибині. З цих свищів виділяється безбарвне виділення, яке при розвитку інфекції стає гнійним. Нарешті, існує ще варіант, при якому облітеруючий обидва кінці протоки і тільки середня його частина зберігає свій просвіт. У цій ділянці відбувається виділення секрету з слизової, який, не маючи виходу, поступово розтягує проток і утворює кісту, що носить назву ентерокісти (рис. 120, 7).
діагностика свищів ductus omphalo-enterici неважка. Незабаром після відпадання пуповини виявляється невелика пухлина яскраво-червоного кольору завбільшки з горошину або вишню з невеликим отвором, що виділяють слиз або калові маси. В окремих випадках ці свищі можуть бути схожі на свищі урахуса, про діагностику яких ми скажемо трохи нижче, а також на гранульому пупка. Досить часто спостерігається розростання грануляцій після відпадання пуповини, відоме під назвою fungus, добре знайоме дитячим лікарям, які іноді пухлина слизової свища желточного протока приймають за гранульому і намагаються лікувати її прижиганиями ляпісу, звичайно, без успіху. Уважний огляд виявляє наявність норицевого отвору. Крім того, грануляції при Фунгус ніколи не бувають так яскраво пофарбовані, як слизова свища. При вивороті і випаданні кишки у відкритий свищ жовткового протоки діагностика не викликає сумнівів. Значно важче або навіть зовсім неможлива діагностика меккельова дивертикулу. За винятком окремих випадків розпізнавання за допомогою рентгенологічного дослідження, описаних в літературі, діагноз меккельова дивертикулу не може бути поставлений, і він виявляється як випадкова знахідка при операції в черевній порожнині.
У ряді випадків Меккеля дивертикул є причиною серйозних ускладнень, які потребують екстреної хірургічної допомоги: 1) кишкової непрохідності странгуляційної типу, 2) інвагінації, 3) перитоніту на грунті прориву виразки дивертикулу або його запалення (дивертикуліт), 4) кишкової кровотечі, 5) обмеження дивертикула в паховій грижі.
У випадках збереження тяжа, яким дивертикул припаяний до пупка або іншого місця, петлі кишок можуть порушуватися і завертатися в освічених отворах. Таке обмеження настає несподівано, і при картині странгуляційної непрохідності у дітей завжди треба пам`ятати про можливість меккельова дивертикулу. Є ряд спостережень, коли при операції з приводу інвагінації у впровадженому ділянці кишки знаходили дивертикул.
Як показали мікроскопічні дослідження, стінка дивертикула має будова тонкої кишки, але серед слизової кишки іноді виявляються включення, що мають будову слизової шлунка і підшлункової залози. Такі включення знаходили іноді в свищах, що відкриваються в пупок. Наявністю в меккельова дивертикулі слизової шлунка можна пояснити зустрічається виразку дивертикулу, яка іноді ускладнюється кровотечею, перфорацією і перитонітом.
За даними І. Поппе (наша клініка), включення слизової підшлункової залози жодного разу не дали цих ускладнень.
У дивертикулах можуть виникати, як і в червоподібному відростку, запальні процеси-в цих випадках розвивається дивертикуліт. Кровотеча з меккельова дивертикулу проявляється у вигляді темного стільця, а іноді червоної крові, причому настає раптово, серед повного здоров`я. Здебільшого воно спостерігається у дітей у віці перших двох років життя. При сильній кровотечі дитина анемізуючі, стає млявим, але на відміну від поведінки хворого при інвагінації буває спокійний. При менш сильному кровотечі загальний стан його залишається задовільним, і тільки під час огляду живота він скаржиться на болючість при пальпації по ходу кишечника. Кровотеча через деякий термін може повторитися.
Перфорація при дивертикулите викликає гнійний перитоніт, який зазвичай у дітей приймають за гостре запалення червоподібного відростка. Відрізнити ці захворювання практично майже неможливо, так як в тому і в іншому випадку явища локалізуються внизу живота справа. Підводячи підсумки, слід сказати, що Меккеля дивертикул грає дуже важливу роль в патології черевної порожнини і є причиною катастроф, нерідко закінчуються смертю дитини. Діагностика важка, і здебільшого дивертикул виявляється тільки під час операції, яка проводиться з приводу викликаних ним ускладнень.
Лікування свищів жовткового протоки тільки хірургічне. Операція полягає в висічення пупка разом зі Свищева ходом. Завжди треба пам`ятати про можливість зустріти при операції тяж, що йде в черевну порожнину, а іноді переходить в дивертикул. Тому, починаючи операцію висічення свища желточного протока, треба бути готовим до лапаротомії, а іноді і до операції на кишці. Після того як свищевой хід виділений, розкривають очеревину, щоб переконатися у відсутності або наявності зв`язку його з черевною порожниною. У першому випадку операція закінчується зашиванням рани пошарово. При повідомленні свища з черевною порожниною жовтковий проток перев`язується і віддаляється на всьому протязі.
При всіх ускладненнях, викликаних меккельова дивертикулом, показана екстрена операція.
При кровотечі, якщо стан дитини дозволяє, необхідно уточнити діагноз і виключити можливість його походження на грунті хвороби Шенлейн-Геноха.
Необхідно ще зупинитися на питанні, як поступати з дивертикулом, коли він випадково виявляється при операції з іншого приводу (лапаротомія, видаленням грижі і т. П.). При хорошому загальному стані хворого випадково виявлений дивертикул слід видалити. При спайках або обмеженні дивертикулу в грижі його необхідно резецировать. Якщо дивертикул має вузьку ніжку, її можна перев`язати і занурити, подібно червоподібного відростка. При широкій основі таке занурення кукси дивертикулу дає звуження просвіту кишки. Щоб уникнути цього зручніше проводити видалення клиновидно, з тим щоб потім зашити кишку вузловим двоповерховим швом (рис. 121).

Мал. 121. Способи резекції меккельова дивертикулу.
I. Клиновидна резекція. а - поперечний зашивання дивертикулу після клиноподібної резекціі- про - поздовжній шов веде до звуження просвіту кишки.
II. Резекція в косому напрямку по відношенню до осі кишки. а - видалення дивертикула після перетину його між двома клеммамі- б - петлеподібні шви- в - остаточний вигляд після зав`язування швів.
У випадках вираженої брижі і судини в ній, живить дивертикул, слід його перев`язати ізольовано окремої лигатурой.
Результати лікування свищів і неускладнених дивертикулів хороші. При ранньому втручанні результат сприятливий, але в запущених випадках летальність висока.
При неускладнених свищах операція проводиться у дітей у віці 5-6 місяців. При незакритих желточном протоці, що виділяє кал, не слід відкладати операцію, а закривати свищ в перші тижні життя дитини. При останній формі спостерігається, як було сказано, випадання кишки внаслідок вивороту і її обмеження. Це ускладнення часто губить дитину, рання операція є профілактикою обмеження.