Еег при закритій черепно-мозковій травмі, ускладненої внутрішньочерепної гематомою - клінічна електроенцефалографія
Дослідження змін ЕЕГ в гострому періоді черепно-мозкової травми при наявності різного виду внутрішньочерепних гематом становить інтерес для вирішення питання про топічної діагностики гематом.
У хворих з внутрішньочерепної посттравматичній гематомою вогнищеві зміни на ЕЕГ в зоні її розташування можуть проявлятися в локальній дельта-активності- проте у значної кількості хворих чіткі осередкові зміни не виявляються і відзначається лише міжпівкульна асиметрія з переважанням патологічних змін ЕЕГ на стороні гематоми (Jasper et a I ., 1940- В. С. Русинів, 1944- Levy et al., 1952- Meyer-Mickeleit, 1953- Schulze, 1957- О. М. Гріндель, А. А. Шликов, Е. Я. Щербакова, 1962- Про . М. Гріндель, Е. Я. Щербакова, 1965- Zuelch et al., 1967- Courjon, 1967). У деяких хворих при субдуральних гематомах вогнищеві зміни ЕЕГ виникають в більш пізні терміни, ніж клінічні прояви. Зміни ЕЕГ в зоні гематоми є результат впливу її на підлягають структури мозку, реакція мозку на здавлення. Вона визначається силою і швидкістю здавлення, поширеністю і локалізацією гематоми.
Умови розвитку локальних змін при посттравматичних гематомах мають свої особливості: по-перше, велика швидкість локального впливу (в годинах) в порівнянні з іншими вогнищевими ураженнями мозку, наприклад, пухлинами. По-друге, це швидко виникає локальна дія розвивається на тлі також гостро виникли загальномозкових порушень внаслідок травми, яка сама викликає зміни мозку різної інтенсивності в залежності від сили, напрямку удару, тяжкості травми. Поєднання реакції мозку на удар, на наростаюче здавлення розвивається гематомою, супутні порушення ликворо- і гемодинаміки, швидкість відповідних патологічних реакцій мозку визначають характер захворювання і особливості ЕЕГ.
ЕЕГ дозволяє виявити вогнищеві зміни в зоні гематоми або визначити сторону ураження в меншому відсотку випадків, ніж при пухлини мозку. Бік ураження або область розташування гематоми за допомогою ЕЕГ, згідно з думкою різних авторів, можна встановити приблизно в 60% випадків (Levy et al., 1952- О. М. Гріндель, Е. Я. Щербакова, 1965).
Мал. 107. Зміни ЕЕГ у хворої А-вої в гострому періоді черепно-мозкової травми, ускладненої епідуральної гематомою лівої задньо-лобній ділянці (5-е добу після травми). Суть справи - відмітка звукового роздратування.
Осередкові зміни ЕЕГ, зумовлені гематомою, нерідко поєднуються зі змінами електричної активності внаслідок вогнища контузії, який може бути як в зоні гематоми, так і на віддалі. Провести по ЕЕГ диференційний діагноз гематоми і вогнища контузії в більшості випадків неможливо, однак при динамічному дослідженні ЕЕГ - можна виділити певна різниця відображення в картині біоелектричної активності гематоми і вогнища контузії: локальна патологічна активність в зоні контузії наростає протягом 1-15 діб, концентруючись до місця найбільшого ураження. Патологічна активність в зоні гематоми в більшості випадків максимально проявляється протягом перших 2-3 діб-надалі відзначається наростання загальномозкових змін ЕЕГ, обумовлених реакцією мозку головним чином на здавлення і дислокацію. Вогнищеві прояви на ЕЕГ в зоні гематоми і їх характер значною мірою залежать від типу гематоми. При епідуральних гематомах в більшості випадків відсутні грубі загальномозкові зміни ЕЕГ. Осередкові зміни в зоні гематоми в тих випадках, коли вони проявляються, мають характер відмежованих повільних хвиль, рідше - характер локального пригнічення активності. Наведемо приклад.
Хвора А. з епідуральної гематомою в лобній ділянці зліва надійшла на 2-у добу після травми. Травма супроводжувалася втратою свідомості до 40 хвилин. При надходженні була кілька дезорієнтована в місці і часу, млява, сонливість. Стовбурові симптоми відзначалися у вигляді спонтанного спливання очей, обмеження погляду вгору, млявості зіничних реакцій при наявності легкої анизокории, зниження рогівкових рефлексів. Вогнищеві ж зміни виявлялися в переважанні періостальних і сухожильних рефлексів справа-праворуч же - патологічні рефлекси- відзначалася артеріальна асиметрія з явищами гіпотонії (артеріальний тиск справа 95/40 мм рт. Ст.- зліва 80/40 мм. Рт. Ст.).
Pис. 108. ЕЕГ хворого С. в гострому періоді черепно-мозкової травми, ускладненої субдуральної гематомою правої лобно-тім`яно-скроневої області.
А-на 2-у добу: Б - на 7-му добу.
У ЕЕГ на 2-й день після травми реєструвалася негрубі дифузна дельта-активність і нерівномірний альфа-ритм в задніх відділах півкуль. У зоні розташування гематоми (лівої лобної ділянки) не було переважання дельта-хвиль. При дослідженні на 5-й день після травми загальномозкові зміни електричної активності дещо зменшилися: альфа-ритм став більш рівномірний, менш випажени дифузні дельта-хвилі. Одночасно з цим проявилися осередкові дельта-хвилі в зоні розташування гематоми - у лівій лобовій області, особливо на тлі роздратування (рис. 107).
При субдуральних гематомах зміни електричної активності більш значітельни- в наших спостереженнях більш грубо виявлялися «стовбурові спалаху» повільних хвиль на тлі виразних загальномозкових порушень і невеликий міжпівкульна асиметрії. У ряду хворих були слабо виражені реакції на подразнення. Особливо характерним для ЕЕГ хворих з субдуральним гематомами була широту і нечітка Відмежованістю вогнищевих змін.
У хворого С. субдуральна гематома розташовувалася в лобно-скроневої області правого полушарія- в полюсі правої скроневої частки був осередок геморагічного розм`якшення. Була втрата свідомості на 10-15 хвилин. При надходженні (на 2-у добу) хворий млявий, адінамічен, дезорієнтований, періодично-рухове збудження. Знижено зрачковая реакція, зіниці D = S. Обмежено погляд вгору. Виражений спонтанний ністагм. Гіперрефлексія калорического ністагму з грубим переважанням справа. Ковтання збережено. Пульс 52 удари на хвилину (брадикардія). На цьому тлі сухожильні і періостальних рефлекси на руках переважали зліва. Колінні і ахіллове рефлекси переважали також зліва в натяку був рефлекс Бабинського справа. На 7-у добу наросла общемозговая симптоматика: хворий сонливий і млявий, наданий сам собі - «засипав», але була реакція на навколишнє. З`явився патологічний тип дихання. Сухожильнірефлекси лише злегка переважали зліва, на тлі їх загального зниження. Патологічні рефлекси не виявлялись. Було відзначено зниження артеріального тиску без ознак асиметрії.
На прикладі цього хворого можна продемонструвати динаміку ЕЕГ протягом 7 днів доопераційного періоду (рис. 108). 11а 2-у добу після травми відзначалася дифузна дельта-активність на тлі уповільненої нерівномірного альфа-ритму, кілька екзальтованого на боці гематоми. Були висловлені синхронні стовбурові спалаху повільних хвиль. Осередкові зміни виявлялися у вигляді переважання дельта-волі і екзальтованих нерівномірних альфа-коливань в правій півкулі, в тім`яно-лобових його відділах (рис. 108, А). На 7-у добу ЕЕГ характеризувалася різким пригніченням активності з відсутністю не тільки альфа-ритму, а й придушенням дельтаволн. Па цьому тлі не виявлялися спалаху повільних хвиль, а також осередкові зміни »зоні розташування гематоми, згладилася міжпівкульна асиметрія (рис. 108, Б).
Для ЕЕГ хворих з интрацеребрально гематомами в доопераційному періоді характерна ще більша вираженість патологічних змін. Як правило, у них є повне або майже повне пригнічення альфа-ритму, переважання повільних хвиль або різка депресія електричної активності, типові «стовбурові» спалаху повільних хвиль. Осередкові зміни характеризуються просторістю, нерідко максимальної виразністю «але сусідству» з зоною розташування гематоми. На тлі грубих загальномозкових змін з пригніченням електричної активності вогнищеві прояви не спостерігалися.
Хворий К., 22 років, поступив в інститут на 18-ту добу після травми. Була втрата свідомості. Па 8-9-е добу посилився головний біль, з`явилася слабкість в лівих кінцівках. В інституті: головний біль, світлобоязнь, блювота. Пульс 56 ударів на хвилину. Артеріальний тиск справа 120/70 мм рт. ст., зліва 130/80 мм рт. ст. Обмежений погляд вгору. На очному дні - межі нечіткі, вени повнокровні. Спонтанний горизонтальний ністагм. Гіперрефлексія калорического ністагму з асиметрією вправо. Явища лівосторонньої гипестезии. Легкий лівобічний гемінарез з переважанням рефлексів (зліва). Клонус стоп. Люмбальна пункція не проводилася. На рентгенограмах черепа - травматичних порушень не виявлено. На ангиограммах - зсув передньої мозкової артерії вліво змінений пробіг кінцевих гілок у вигляді їх випрямлення. На операції видалена интрацеребрально гематома (у вигляді рідкої крові до 150 мл) з тім`яної області справа. Гладке післяопераційний перебіг. У задовільному стані виписаний на 42-й день після операції.
На ЕЕГ до операції - основний фон складається з повільних хвиль, більш виражених в правому полушаріі- відзначаються осередкові прояви повільних хвиль в правій тім`яній області (рис. 109).
Мал. 109. ЕЕГ хворого К. після черепно-мозкової травми при наявності внутрішньомозкової гематоми правої тім`яної області.
Вертикальними лініями позначено початок і кінець світлового подразнення.
При використанні даних ЕЕГ для вирішення питання про локалізацію гематоми необхідно враховувати в клініко-фізіологічному аналізі фазність перебігу травматичної хвороби головного мозку, яку визначають: різний вигляд гематоми, різна вираженість загальномозкових і стовбурових порушень, тяжкість травми, наявність вогнищ контузії і давність існування гематоми. Описані вище найбільш характерні особливості прояву на ЕЕГ посттравматичних гематом чотки тільки у випадках відсутності грубих контузіонних вогнищ. При наявності вогнищ контузії в зоні програми травми або в зоні противоудара ускладнюється виявлення на ЕЕГ змін, обумовлених гематомою. Динамічне дослідження ЕЕГ із застосуванням функціональних навантажень в доопераційному періоді в значній мірі сприяє як більш точної локалізації гематоми, так і правильності оцінки загальномозкових і стовбурових порушень.
Мається значне різноманіття форм локального прояву гематоми в залежності від інтенсивності і характеру загальномозкових змін ЕЕГ. Осередок в зоні розташування гематоми буває чітким на тлі досить високої реактивності кори, відносно меншою виразності стовбурових симптомів і при високій амплітуді коливань ЕЕГ. При цьому функціональні навантаження сприяють посиленню локальних змін ЕЕГ в зоні гематоми. При наростанні загальномозкових і стовбурових порушень зі зниженням реактивності кори локальні прояви гематоми на ЕЕГ значною мірою згладжуються. Неврологічна картина в цих випадках вже не завжди дозволяє визначити сторону ураження. У ЕЕГ при загальному зниженні амплітуди коливань переважання патологічної активності на стороні гематоми може проявлятися ще стійко і посилюватися при аферентних подразненнях, проте визначити вогнище в межах ураженого півкулі вже не вдається. Відсутні також періодичні спалахи повільних хвиль при значній грубості клінічних симптомів ураження стовбура. Можливо, що такий характер змін ЕЕГ визначається інтенсивними, постійними патологічними впливами стовбурових структур, а також зниженням реактивності кори.
Значення функціональних навантажень для виявлення змін ЕЕГ при гематомі видно на наступному прикладі.
Хворий Ф. надійшов на 15-ту добу після травми. Упав на сходах в стані алкогольного сп`яніння. З анамнезу відомо, що на 5-6-у добу після травми у нього наростала головний біль, рвота- на 9-й день - застійні соски зорових нервів. При обследованіі- дезорієнтований в місці і часу-рухове і мовне возбужденіе- виконує окремі завдання. У неврологічній картині - поразка лівого полушарія- пірамідна недостатність справа-зниження корнеальних рефлексів. більше праворуч-птоз зліва грубий рефлекторний парез погляду вгору гиперрефлексия калорического ністагму, більше вліво. Пульс 52-58 ударів в хвилину, температура 37,8 °, дихання 26 в хвилину, ритмічне. Артеріальний тиск справа 130/70 мм рт. ст., зліва 100/60 мм рт. ст. На очному дні - застійні соски зорових нервів при різкому розширенні вен. Па операції видалена субдуральна гематома в скронево-лобної ділянки зліва товщина її до 2,5-3 см. Гладке післяопераційний перебіг. У задовільному стані виписаний додому.
На ЕЕГ (рис. 110) у всіх областях кори реєструвалися дифузні поліморфні дельта-хвилі, альфа-ритм був відсутній, зазначалося загальне зниження амплітуди потенціалів. Під час світлового подразнення - наростання амплітуди коливань біопотенціалов- виявилися повільні хвилі великого періоду, більше в лівій лобно-скроневої області. У задніх відділах лівої півкулі виникли групи високоамплітудних ритмічних повільних хвиль відбитого характеру. Це все дозволило встановити вогнище патологічної активності в лівій лобно-скроневої області.
У деяких випадках у хворих з посттравматичними гематомами в ЕЕГ виявляється переважання повільних хвиль або вогнище дельта-активності не в зоні гематоми, а в «здоровому» півкулі в області, симетричною розташуванню гематоми. Це особливо часто мало місце при гематомах у хворих з важкою травмою з порушеннями вітальних функцій.
Мал. 110. ЕЕГ хворого Ф. з субдуральної гематомою лівої задньо-лобній ділянці. Виявлення осередкових змін в зоні гематоми під впливом функціональних навантажень.
На нижній лінії відмітка світлового подразнення.
В клінічній картині у цих хворих переважало різке пригнічення рефлекторних реакцій при низькому артеріальному тиску, тахікардії та патологічному диханні. Хворі були в стані глибокої втрати свідомості, з порушенням ковтання і відсутністю реакцій на уколи. Відзначалася дисоціація рефлексів на руках і ногах з переважанням їх на стороні розташування гематоми. Нерідко на підставі клінічної симптоматики цим хворим проводилася ангіографія або трефінація на стороні, протилежної гематоми.
Слід підкреслити, що клінічні ознаки гематоми виявлялися в цих випадках в пізні терміни після травми - на 5-10-у добу.
Загальмозкові зміни електричної активності характеризувалися або переважанням дельта-хвиль при загальному зниженні амплітуди біопотенціалів, або були відносно нечіткими, ще з збереженням нерівномірного альфа-ритму. Спалахи повільних хвиль виявлялися переважно в «здоровому» півкулі. Вогнищеві повільні хвилі реєструвалися в зоні, симетричною гематоме- в області ж гематоми було найбільш стійке і різке зниження биопотенциалов. Аферентні роздратування посилювали прояв вторинного вогнища - повільних хвиль в «здоровому» півкулі. У зоні розташування гематоми при подразненні не відзначалося змін ЕЕГ.
Хворий Т .. 44 років, впав і вдарився головою об асфальт. Поступив на 12-й день після травми. момент травми була короткочасна втрата свідомості. Надалі головний біль наростаючого характеру, блювота: на 4-5-й день фокальний епілептичний припадок. При надходженні: загальмований, млявий, адінамічен- на запитання відповідає коротко, швидко істощается- в ліжку неопрятен- знижений глотковий рефлекс. Пульс 58-60 ударів в хвилину, температура 37,2 °, дихання 26 в хвилину-артеріальний тиск справа 120/80. зліва 110/75 мм рт. ст. Маятникообразное спливання очей. Рогівкові рефлекси знижені різко. Згладжена носогубних складка зліва. М`язовий тонус змінений за екстрапірамідними типу з обох сторін. Сухожильнірефлекси переважають справа. Двосторонні патологічні рефлекси. На рентгенограмах черепа- тріщина лобової кістки справа. ЕЕГ (рис. 111, І) в лівій лобно-скроневої області осередок дельта-волі- групи скорочених альфа- морських хвиль більше зліва. У вдачею півкулі, особливо в лобно-скроневих відведеннях, - різке пригнічення електричної активності: на тлі низькоамплітудних дельта-хвиль виявляються асинхронні часті коливання невеликої амплітуди- при подразненнях ця активність не змінювалася. Клінічні і ЕЕГ дані обгрунтували припущення про поразку лівої півкулі. Проведена ангіографія зліва, а потім праворуч. Виявилася безсудинних зона в правій скронево-лобної ділянки. На операції видалена субдуральна гематома з правої скронево-лобної ділянки товщиною до 3 см. У післяопераційному періоді - важкий стан протягом 1-2 діб аж до розвитку коматозного стану. Надалі повільний регрес процесу.
Хворий Н., 53 років, впав на сходах в стані алкогольного сп`яніння. Вступив через годину після травми. При надходженні: мовного контакту немає, є реакція на уколи і оклик. Пульс 54 удари на хвилину, артеріальний тиск - 100/70 мм рт. ст .. дихання 24 в хвилину, температура 36,8 °. Знижено корнеальний і зіничний рефлекс- глотковий виражений * Переважають періостальних рефлекси справа. Колінні рефлекси загальмовані. Ліквор: тиск 180 мм вод. ст., білок 3,6% 0, цитоз -39 / 3- в лікворі кров. На рентгенограмах черепа порушень не виявлено. На 2-3-у добу свідомість порушено, немає мовного контакту, рухове возбужденіе- ковтання збережено. Періостальних рефлекси на руках вище зліва, колінний і ахилові - справа. Патологічні рефлекси справа. На 5-6-у добу різко адінамічен, сонливий, реакція на уколи знижена. Немає мовного контакту. При ковтанні поперхивается. Виражені оболонкові симптоми. Згладжена права носогубних складка. Періостальних і сухожильні рефлекси переважають праворуч, клонус стопи праворуч-праворуч знижені рогівковий і зіничний рефлекси. Пульс 64-58 ударів в хвилину, дихання до 18-14 в хвилину з паузами: артеріальний тиск справа 135/80, зліва-140/90 мм рт. ст. Температура 36.8 °.
Мал. 111. Прояв «помилкового вогнища» повільних хвиль в ЕЕГ симетричною по відношенню до області гематоми зони кори «здорового» півкулі.
А - ЕЕГ хворого Т. (субдуральна гематома правої скронево-лобної ділянки) - Б ЕЕГ хворого Н. (интрацеребрально гематома правої скроневої області). Суть справи - відмітка світлового подразнення.
На ЕЕГ (рис. 111, Б) на 6-й день після травми низькі по амплітуді дельта-хвилі у всіх областях кори. Під час звукового роздратування немає помітної реакції на ЕЕГ лише в послідуючі виявилося різке збільшення амплітуди повільних хвиль в лівому, «здоровому», півкулі з вогнищевим проявом в його скронево-лобних відділах. Дані неврологічного обстеження і ЕЕГ обгрунтували показання до ангіографії зліва. На ангиограммах є заповнення також судин правої півкулі, причому різко піднята права середня мозкова артерія, а ліва передня мозкова - зміщена пліва ж. На операції видалена внутрішньомозкова гематома в скроневої області справа, в зоні вогнища контузії. Післяопераційний перебіг важкий: глибока втрата свідомості, повна арефлексія, атонія, тахікардія, низький артеріальний тиск, відсутність самостійного дихання. Через 5 годин після операції хворий помер. Па розтині - крововиливу в вигляді згортка в правій лобовій і скроневій (3X3X2,5 см), набряк мозку більше правого полушарія- перелом основи черепа.
Переважання змін ЕЕГ і відповідне прояв в клінічній картині патологічних симптомів з боку «здорового» півкулі, протилежної розташуванню гематоми і вогнища забиття, при відсутності в ньому грубих морфологічних змін, очевидно, слід розглядати як перехідну стадію до стану повної ареактівності кори. У цей період реакції мозку в ураженому півкулі, особливо в зоні розташування гематоми, вже повністю пригнічені, в той час як «здорове» півкуля ще зберігає свою реактивність, яка може бути навіть патологічно підвищеної. Подібна картина спостерігалася не тільки в доопераційному періоді у хворих з важкою травмою, але і у ряду хворих в перші дні після видалення гематоми, що дає ще більше підстави розглядати її як відображення певної стадії реакції мозку на травму.
Все зазначене вище показує, що при черепно-мозковій травмі, ускладненої внутрішньочерепної гематомою, локальні зміни ЕЕГ можуть мати різну вираженість залежно від типу гематоми, її локалізації, а також від ступеня загальномозкових змін, з одного боку, викликаних травмою, з іншого - здавленням мозку гематомою. Суттєве значення в прояві вогнищевих змін при посттравматичних гематомах в гострому періоді черепно-мозкової травми має тривалість існування гематоми. Цінність даних ЕЕГ для топічного діагнозу посттравматичних гематом безсумнівна, хоча відсоток точної локалізації вогнища в цих випадках по ЕЕГ нижче, ніж при пухлини мозку.
