Еег при спазмах магістральних артерій - клінічна електроенцефалографія
Вогнища патологічної активності на ЕЕГ лише у частини хворих аневризмами обумовлені наявністю внутрішньомозкової гематоми. У значної частини хворих вогнищеві зміни в ЕЕГ не були пов`язані з наявністю гематоми. Як показало порівняння з даними ангіографічної обстеження і даними неврологічного обстеження, в цих випадках мало місце розвиток локального спазму одного з магістральних судин головного мозку - ускладнення, яке дуже часто спостерігається при субарахноїдальних крововиливах.
Наявність спазму у цієї групи хворих визначалося, з одного боку, даними ангіографії, що показують звуження просвіту відповідної артерії, з іншого - появою скороминущої (більш-менш стійкою) гніздову симптоматики при неврологічному обстеженні хворого.
Динаміка і характер вогнищевих проявів на ЕЕГ залежали значною мірою від ступеня ішемії і пов`язаної з нею оборотності пошкодження мозкових клітин. Однак при наявності всіх цих застережень при дослідженні в терміни 2-4 тижні після субарахноїдального крововиливу, за нашими даними, артеріальний спазм відбивається на ЕЕГ у вигляді певної картини, більш-менш характерною для цього виду патології. Якщо порушення кровообігу, за даними неврологічного обстеження, було нетривалим і мало місце швидке відновлення порушених функцій, то при дослідженні ЕЕГ зазначалося зменшення, а потім зникнення вогнищевих проявів. Вогнищеві прояви в ЕЕГ, характерні, за нашими даними, для артеріального спазму, виражалися у вигляді високоамплітудних синусоїдальних груп коливань частотою 2-2,5 Гц. Групи цих повільних хвиль чергувалися з періодами щодо грубих змін біострумів. У міру зменшення наслідків спазму збільшувався період між групами повільних коливань, які в свою чергу зменшувалися за амплітудою і тривалості. Такий вид патологічної електричної активності описаний в літературі під назвою перемежающейся лобової ритмічної дельта-активності Frontal Intemittent Delta Activity - F1RDA (Cobb, 1966). Однак на відміну від цієї активності групи повільних хвиль, що реєструються при артеріальних спазмах, виникають не білатерально в лобових відведеннях, а реєструються переважно &rsquo- в зоні ішемії. При спазмі середньої мозкової або внутрішньої сонної артерії вони реєструються переважно в скроневих відведеннях відповідної сторони, при спазмах передньої мозкової артерії вони виникають в лобових відведеннях з переважанням на стороні ішемії і лише при ішемії обох лобових часток реєструються білатерально в лобових відведеннях.
Прикладом хворого зі спазмом правої внутрішньої сонної артерії може служити ЕЕГ хворого Г.
Хворий Г. переніс крововилив з аневризми лівої внутрішньої сонної артерії, що супроводжувалося спазмом правої внутрішньої сонної артерії. Наявність спазму підтверджувалося агіографічними даними і розвитком гнездного неврологічного синдрому: атаксії лівої руки, грубим порушенням м`язово-суглобового відчуття зліва, лівосторонньої гемианопсии. Протягом 1-го місяця ці симптоми зазнали зворотний розвиток і дані повторної ангіографії показали зникнення звуження просвіту судини. На першій ЕЕГ, зробленої через 8 днів після крововиливу, відзначалися чітко виражені вогнищеві зміни справа в лобно-тім`яно-скроневих відведеннях, на тлі виражених загальномозкових змін і так званих стовбурових спалахів у всіх відведеннях (рис. 92). Осередкові зміни в ЕЕГ виявлялися у вигляді періодичних груп повільних хвиль амплітудою 150 мкВ, частотою 1,5 Гц, що виникають переважно в лобно-скроневих відведеннях справа (т. Е. В зоні ішемічного ураження).
Мал. 92. ЕЕГ хворого Г. через 8 діб після крововиливу з аневризми внутрішньої сонної артерії зліва. При ангіографічної дослідженні виявлено спазм внутрішньої сонної артерії праворуч. Вогнищеві зміни у вигляді періодичних груп дельта-хвиль в скроневих відведеннях правої півкулі.
Слід звернути увагу на те, що, якщо виникає спазм обох передніх сполучних артерій, то з`являються відповідно зоні ішемії повільні ритмічні дельта-хвилі мають повне подобу лобової періодичної ритмічної дельта-активності та диференціювати се але зовнішнім виглядом від останньої не представляється можливим. Однак і в цьому випадку при спазмах така повільна активність відповідає зоні ішемії, а не є відображенням ураження базальних відділів півкулі або оральних відділів стовбура.
Треба сказати, що причина своєрідності вогнищевих змін при спазмі і їх схожість з лобової періодичної ритмічної активністю ще не цілком ясні. Не виключено, що в механізмі появи цієї активності при спазмі грає роль порушення функції базальних структур мозку, оскільки спазм найчастіше виникає при патології в межах виллизиева кола (артеріальні аневризми, як відомо, частіше ставляться до судин виллизиева кола).
Періодична ритмічна дельта-активність виникає при спазмах, що розвиваються не тільки внаслідок розриву артеріальних аневризм. Такого ж роду активність ми спостерігали і в декількох випадках спазму артерії, що розвинувся як ускладнення під час ангіографії.
Мал. 93. ЕЕГ хворий Я. з аневризмою внутрішньої сонної артерії праворуч. Запис через 2 доби після ангіографії, яка виявила спазм правої внутрішньої сонної артерії. Групи повільних хвиль великої амплітуди тім`яної області справа (область спазму) чергуються з періодами відносно збереженою електричної активності. А - до ангіографіі- Б - через 2 дні після ангіографії
Мал. 94. ЕЕГ хворий М. з пухлиною горбка турецького сідла. Запис під час стискання загальної сонної артерії на шиї (проба Матаса). Через 15 секунд передавлення відзначається опускання руки хворого.
А - фон- Б - початок сдавленія- В - через 15 секунд сдавленія- Г -окончаніе здавлення. Під час стискання і опускання руки виникають групи повільних хвиль на стороні стискання сонної артерії.
Приклад такого спостереження представлений на рис. 93, в якому міститься ЕЕГ хворого Я- з діагнозом: аневризма правої внутрішньої сонної артерії. Після ангіографічної дослідження у цього хворого розвинулися лівобічний геміпарез і порушення чутливості, що свідчать про виникнення спазму внутрішньої сонної артерії справа: через 10 днів всі ці симптоми повністю регресували. При записи біострумів черездня після ангіографії в правій скроневій області реєструвалися групи дельтаволн амплітудою 50 мкВ і частотою 2 Гц, в інтервалах між якими ЕЕГ мала майже нормальний характер. Повторне дослідження показало зникнення цих коливань у міру зникнення клінічної локальної симптоматики.
Цікаво додати до цих спостережень і той факт, що такого ж характеру періодично з`являються високоамплітудні повільні хвилі, як правило, спостерігаються і при тимчасовій ішемії, що виникає при пробі Матаса (при перетискання загальної сонної артерії на шиї з одного боку) (А. А. Соколова , Т. О. Фаллер, 1965).
Так, у хворої М. (рис. 94) з діагнозом арахноїдендотеліома горбка турецького сідла було виявлено, що при пробі Матаса приздавленні сонної артерії на шиї справа спостерігалося опускання витягнутої вперед правої руки. На ЕЕГ під час цієї проби одночасно з опусканням руки у всіх відведеннях правої півкулі з`являлася періодична повільна активність у вигляді ритмічних дельта-хвиль частотою 25 Гц, амплітудою 100 мкВ.
У літературі описано появу патологічної активності в ЕЕГ при здавленні загальної сонної артерії на шиї (Taillander, Revol, Qudex, Gerin, Courjon, 1968 Vercelletlo, 1968 С. E. Гінзбург, Д. А. Маркова, Е. І. Злотіік, 1969). Але автори не підкреслюють при цьому спеціального характеру дельта-активності. У наших випадках патологія на стороні здавлення сонної артерії проявилася у вигляді груп повільних дельта- коливань, які збігаються в часі з моментом опускання руки.
Прояв артеріального спазму в ЕЕГ може спостерігатися і після операцій з приводу артеріальних аневризм судин головного мозку (А. А. Соколова, А. Н. Коновалов, А. Ф. Соколов, у пресі). Як відомо, артеріальний спазм є одним з частих післяопераційних ускладнень в цих випадках.
Будучи одним з безпечних і не травмують хворого методів дослідження, ЕЕГ може виявитися дуже корисною при спостереженні за динамікою розвитку спазму і його зникнення, будучи іноді одним з методів контролю за проведеними лікувальними заходами.
При гладкому післяопераційному перебігу вже до 10-му і 15-му дня після операції ЕЕГ повертається до вихідної, і крива має практично вид нормальної ЕЕГ.
У тих випадках, коли післяопераційний період був ускладнений спазмом однією з магістральних артерій, в ЕЕГ виникають характерні зміни (спазм діагностували на підставі більш-менш стійко вираженої клінічної локальної симптоматики і даних ангіографії, яка показала звуження просвіту судини). Зміни ЕЕГ виражалися в появі груп повільних коливань великої амплітуди з періодом 2-3 коливання в секунду в зоні, відповідної тимчасово виникла ішемії.
На рис. 95 наводиться приклад змін в ЕЕГ післяопераційного періоду в тому випадку, коли після операції виник спазм внутрішньої сонної артерії.
Хворий П., 39 років, за 3 місяці до вступу до інституту переніс субарахноїдальний крововилив середньої тяжкості, без втрати свідомості з подальшим паралічем лицьового нерва зліва. При неврологічному обстеженні в інституті виявлено незначно виражені локальні симптоми (у вигляді переважання сухожильних рефлексів справа, зниження лівого корнеального рефлексу, паралічу лівого окоруховогонерва і парезу лівого лицьового нерва) на тлі гарного загального стану хворого. Ангіографічне дослідження виявило невелику аневризму супракліноідной частини лівої внутрішньої сонної артерії при нормальному просвіті артерій. На операції аневризма була виключена накладенням кліпса на шийку. Ангіографія, проведена безпосередньо після операції, не виявила змін в просвіті судин. На 6-7-й день після операції стан хворого різко погіршився: наросли мовні порушення, поглибилася правобічна пірамідна недостатність. При повторній ангіографії на 6-й день після операції виявилося різке звуження просвіту внутрішньої сонної артерії зліва. До койцу 2-го тижня після операції клінічні осередкові симптоми стали зменшуватися і до моменту виписки з інституту повністю регресували.
Вироблена через 15 днів після операції ангіографія зазначила помітне зменшення спазму (розширення просвіту судин). У ЕЕГ при дослідженні до операції (рис. 95, А) відзначалися загальномозкові зміни ирритативного характеру - у вигляді домінування асинхронної бета-активності на тлі майже повної відсутності альфа-ритму без будь-яких локальних проявів. При записи ЕЕГ на 7-й день після операції (рис. 95, Б) відзначалася стійка міжпівкульна асиметрія з появою в лівій півкулі груп високоамплітудних повільних хвиль частотою 2,5 Гц, що виникали переважно в скроневій і лобному відведеннях зліва.
Через 1,5 місяця після операції (рис. 95, В) зазначалося помітне зменшення загальномозкових змін біострумів: зникла дифузна повільна активність і з`явився, хоча і в редуцированном вигляді, альфа-ритм в задніх відділах півкуль. Змінився і характер вогнищевих проявів: амплітуда періодично з`являються дельта-хвиль зменшилася (з 100 до 50 мкв) і збільшився проміжок між періодами їх появи (т. Е. Їх індекс зменшився з 50 до 10%).
В даному випадку поява спазму лівої внутрішньої сонної артерії в післяопераційному періоді знаходить чітке відображення в ЕЕГ - в появі своєрідних вогнищевих змін в скронево-лобному відведенні відповідної сторони.
Мал. 95. ЕЕГ хворого П. з аневризмою супракліноідной частини лівої внутрішньої сонної артерії.
А -до операції- Б - на 10-у добу після операції, в період спазму внутрішньої сонної артерії зліва В- через 1,5 місяці після операції.
При іншій локалізації аневризми і появі спазму інший артерії, наприклад, переднемозговой, відповідно змінюється зона вогнищевих проявів на ЕЕГ. Групи ритмічної дельта-активності з`являються в лобному відведенні. У тих випадках, коли в доопераційному періоді у хворих діагностували спазм магістральної артерії, в післяопераційному періоді відзначалися іноді зменшення артеріального спазму, поступове поліпшення загального стану хворого і поступовий регрес локальної неврологічної симптоматики. У цих хворих при спостереженні за післяопераційної динамікою біострумів можна було виявити зменшення як загальномозкових, так і вогнищевих проявів на ЕЕГ, що характеризували стан мозку при спазмі в доопераційному періоді.
Осередкові зміни ЕЕГ, зумовленою не артеріальним спазмом, а якимись іншими ускладненнями (оперативна травма, гематома), за характером відрізняються від змін, що спостерігалися при артеріальному спазмі. Ці локальні зміни виражаються на ЕЕГ у вигляді стійкої поліморфної дельта-активності в зоні відповідної області поразки. Електрографічне виявлення вогнищевих змін при спазмі в основному відповідає виявлення клінічної неврологічної симптоматики. Звуження просвіту судини, за даними ангіографії, без прояву явищ порушень кровообігу при клінічному обстеженні хворого, як правило, не супроводжується відповідними змінами на ЕЕГ. Мабуть, відсутність змін ЕЕГ у цих випадках пов`язане з фактичною відсутністю локальної ішемії мозку, обумовленим хорошим розвитком колатерального кровообігу, що компенсує зміни, пов`язані зі звуженням просвіту основної артерії.
Таким чином, електроенцефалографічне дослідження після операцій з приводу артеріальних аневризм показує, що цей метод є одним з адекватних показників стану мозкової тканини в післяопераційному періоді. Зокрема, розвиток артеріального спазму в післяопераційному періоді знаходить відображення у відповідних змінах ЕЕГ.
