Пухлини в області задньої черепної ямки - клінічна електроенцефалографія
Відео: Операція. Трепанація черепа, видалення атипової менінгіоми
За даними Інституту нейрохірургії імені М. М. Бурденка, субтенторіальні пухлини складають 30,4% всіх пухлин головного мозку дорослих (І. М. Іргер, 1959) - у дітей цей відсоток доходить до 64,8 (Г. П. Корнянскій, 1950 ). До пухлин області задньої черепної ямки відносяться пухлини: півкульмозочка, хробака мозочка, IV шлуночка, мосто-мозочкового кута, невриноми слухового нерва, пухлини мозкового стовбура, довгастого мозку, варолиева моста (І. Я. Роздольський, 1957).
У перших клініко-електроенцефалографічні роботах висловлювалися сумніви з приводу діагностичної цінності ЕЕГ при пухлинах субтенторіальної локалізації, так як при цьому спостерігаються лише загальномозкові зміни кіркових біопотенціалів, без яких би то не було опорних даних для виявлення топіки процесу в межах задньої черепної ямки (Walter, 1937 - Williams, Лbbs, 1939 Cobb, 1944, і ін.). При подальшому накопиченні фактичного матеріалу також не вдавалося виявити характерного ознаки в ЕЕГ, за яким можна було б відрізнити пухлину, розташовану в задній черепній ямці, від полушарной пухлини.
Мал. 58. Різні форми загальномозкових змін ЕЕГ у 2 хворих з пухлиною в області задньої черепної ямки. Д -ЕЕГ хворого П-на з пухлиною хробака і лівої півкулі мозжечка- при зберіганню альфа ритмі виражені гострі хвилі і комплекси нік-хвиля, що переважають в потилично-тім`яних відведеннях з сагиттально електродом, в передніх відділах півкуль десинхронізація корковой рітмікі- У -ЕЕГ хворий Г-ної з пухлиною IV желудочка- більш значні загальномозкові зміни з наявністю двосторонніх повільних синхронних коливань, що переважають у потиличних і тім`яних областях.
Однак за комплексом ЕЕГ-симптомів з урахуванням особливостей загальномозкових, стовбурових і локальних змін електричної активності кори великих півкуль можна в більшості спостережень правильно визначити заднечерепную локалізацію пухлини і диференціювати її від супратенторіальні ураження мозку.
Загальмозкові зміни ЕЕГ при пухлинах субтенторіальної локалізації. Зміни ЕЕГ при пухлинах задньої черепної ямки вивчалися в роботах Walter (1936), Bickford і Baldes (1947), Bagchi і співавторів (1952), Daly і співавторів (1953), Н. Л. Горбача (1957), Н. С. Благовіщенській (1957), Т. О. Фаллер (1957), С. Д. Додхоева (1965) та ін.
При відсутності клінічних ознак внутрішньочерепної гіпертензії і при хорошому стані хворого ЕЕГ може наближатися до нормальної (у 22-25% хворих) - альфа-ритм при цьому домінує, залишаючись в межах нормального частотного діапазону (9-12 коливань з секунду), десінхронізіруется при аферентних подразненнях. У міру розвитку пухлини субтенторіальної локалізації спостерігаються дифузні зміни ЕЕГ різноманітного характеру і інтенсивності, починаючи від легких, невеликих до грубих (рис. 58). Варіабельність характеру і ступеня загальномозкових змін ЕЕГ при пухлинах задньої черепної ямки відзначалася всіма авторами. Описано різні стадії переходу альфа-ритму до більш повільний ритміці 7-8 Гц-у ряду хворих поряд з уповільненням основного ритму ЕЕГ чітко виявлялися тета-коливання (5-7 Гц) і дифузні дельта-хвилі (1-4 Гц) (Bagchi et al., 1952- Fischgold, Lairy-Bounes, 1950 Daly et al., 1953- H. Jl. Горбач, 1957- Т. О. Фаллер, 1959).
Зазначені автори відзначали, що дифузні зміни біопотенціалів кори великих півкуль, особливо поява генералізованої дельта- і тета-активності, а також більш повільних хвиль (1-3 Гц) при пухлинах задньої черепної ямки обумовлені впливом таких чинників, як підвищення лікворного тиску в шлуночкової системі мозку, порушення мозкового кровообігу, здавлення і зміщення оточуючих структур стовбура мозку, що призводить до розладу не окремих нервових структур, а цілих систем, що мають в функціональному відношенні тісний зв`язок з великими півкулями мозку. Виражені зміни електричної активності у всіх областях кори обох півкуль у більшості цих хворих показують, що пухлина, локалізована в області задньої черепної ямки, не є тільки місцевим ізольованим вогнищем ураження, а призводить до зміни функціонального стану мозку в цілому. У генезі цих загальних функціональних зрушень, крім вторинного гидроцефально-гипертензионного поразки кори і дислокацій, певну роль безсумнівно відіграє вплив патологічного вогнища на ретикулярну субстанцію і численні аферентні шляхи, що проходять на цьому рівні центральної нервової системи. Цей вплив може бути іррітірующім з ефектом стійкою десинхронизации альфа-ритму, дизритмии мозкових потенціалів з переважанням частих коливань і епілептоїдних розрядів, а може бути блокуючим з ефектом часткової деафферентации кори, що проявляється зазвичай на ЕЕГ у вигляді уповільнення основного коркового ритму (рис. 59) .
У роботах Н. Л. Горбача (1957), Т. О. Фаллер (1957) і С. Д. Додхоева (1965) проводилися зіставлення між ступенем порушення біопотенціалів кори і виразністю гіпертензійного синдрому. При цьому не було відзначено паралелізму, так як виявилося, що загальномозкові порушення біопотенціалів відповідають не тільки ступеня вираженості гіпертензійного синдрому, скільки тяжкості стану хворого в момент реєстрації ЕЕГ.
Мал. 59. ЕЕГ хворого Ш-ра з пухлиною правої півкулі мозочка. Загальне уповільнення корковою ритміки, періодична поява груп високоамплітудних повільних коливанні генералізованого характеру.
Дані Т. О. Фаллер показують, що нерідко при високому рівні внутрішньочерепної гіпертензії, але задовільному стані хворого може бути збережений альфа-ритм і загальні зміни ЕЕГ виражені порівняно негрубой. У хворих, досліджених у важкому стані зі значними клінічними загальномозковими порушеннями (млявість, загальмованість), але при помірному підвищенні внутрішньочерепного тиску, на ЕЕГ завжди виявлялися значні зміни у вигляді відсутності альфа-ритму і переважання повільних поліморфних коливанні великого періоду (0,5-2 в секунду), мало мінливих при зовнішніх подразненнях.
У роботі С. Д. Додхоева також є вказівки на відсутність прямої залежності між змінами ЕЕГ і висотою лікворного тиску. Внутрішньочерепна гіпертензія корелює зі змінами ЕЕГ лише в тих спостереженнях, в яких вона обумовлена поєднанням декількох взаємопов`язаних факторів, що викликають глибоке зміна функціонального стану кори.
Зміни ЕЕГ, зумовлені впливом пухлини на стовбурові освіти мозку. Аналізуючи літературні і власні дані змін ЕЕГ при пухлинах задньої черепної ямки, не можна не зупинитися на ролі стовбурових структур в генезі цих змін. Bickford і Baldes (1947), Pail las і співавтори (1948) спостерігали аномалії ЕЕГ, двосторонні симетричні по півкулях і непостійні з наявністю в 50% випадків пароксизмальних синхронних ритмів. Ці порушення картини ЕЕГ автори пов`язували з розтягуванням великих півкуль і проміжного мозку внаслідок гідроцефалії. Fishgold і Lairy-Boines (1950), записавши ЕЕГ 38 хворих з Субтенторіальні пухлинами, висловили припущення, що з`являються періодичні спалахи тета-ритму і пароксизми більш повільних високоамплітудних коливань гіперсинхронних мономорфного характеру повинні розцінюватися не як первинно-корковий, а як вторинний «віддалений» ритм (рис. 60). У дослідженнях Martin і Martin (1950) також відзначається значна вираженість при пухлинах задньої черепної ямки «відбитих» груп повільних коливань, що виникають внаслідок анатомічного або функціонального ураження стовбурових утворень (середнього і проміжного мозку). Виразність різних форм синхронних ритмів в ЕЕГ при пухлинах задньої черепної ямки деякі автори трактують як наслідок розладу функції нервових структур проміжного мозку, яке може виникнути в результаті регионарной гідроцефалії в області III шлуночка у випадках наростаючого лікворного тиску (Paillas et al., 1947, 1953- Paul el al., 1964). Допускаючи можливість даного механізму, слід мати на увазі, що поява гіперсинхронних ритмів в ЕЕГ при пухлинах задньої черепної ямки насамперед може бути пов`язано з безпосереднім впливом патологічного вогнища і гідроцефалії на сусідні структури нижнього відділу стовбура.
Відео: Видалення гігантської менінгіоми намету мозочка і епідермоіда мостомозжечкового кута
Мал. 60. ЕЕГ лікар Т-ва з пухлиною блюменбахова ската, безпосередньо впливає на варолиев міст. «Спалахи» високоамплітудних повільних коливань генералізованого характеру. Загальмозкові порушення ЕЕГ за типом десинхронизации корковою рітмікі- періодична поява групових двосторонніх синхронних повільних коливань.
І. М. Гільман (1958), В. Є. Майорчик, Н. А. Філіпичева і Н. С. Благовіщенська (1968) у частини хворих з ураженням задньої черепної ямки виявили в потилично-тім`яних областях збільшений за амплітудою гіперсинхронних альфа-ритм , що чергується з комплексами пік-хвиля, і пояснюють його впливом патологічного вогнища на ретикулярну формацію довгастого мозку і деформацією деяких ділянок його. Значний вплив ретикулярної формації нижніх відділів мозкового стовбура на генез гіперсинхронних повільних коливань в корі великих півкуль підтверджується експериментальними даними Moruzzi і Magoun (1949), Moruzzi, а також результатами дослідження коркових реакцій у відповідь на прямі роздратування довгастого мозку і варолиева моста під час нейрохірургічних втручань в області задньої черепної ямки (В. Е. Майорчик, Л. А. Корейша і Г. А. Габіб, 1959, 1962).
Наявний фактичний матеріал свідчить проти приурочення спалахів двосторонніх високоамплітудних мономорфних повільних коливань до порушення функції якоїсь однієї стовбурової структури. Ця форма електричної активності виникає в корі внаслідок патологічного зміни функції нервових утворень стовбура - з одного боку, і порушення корково-стовбурових взаімоотношеній- з іншого боку. У генезі зазначених порушень приймає участь ряд факторів, серед яких найбільш важливими є наступні: 1) здавлення структур мозкового стовбура внаслідок набряку і набухання білої речовини, що виникає у відповідь на розвиток пухлини-2) вплив на структури мозкового стовбура наростаючого тиску ліквору в шлуночкової системи мозку при закритій гідроцефалії, зумовленої опухолью- 3) безпосередній вплив пухлинного вузла на структури самого мозкового стовбура при стовбурової локалізації пухлини.
Детальний аналіз походження двосторонніх гіперсинхронних ритмів з обговоренням чинників, що визначають частоту їх і особливості регіонарного розподілу по областях півкуль, представлений в розділі 4.
Локальні, «псевдоочаговие» зміни електричної активності кори великих півкуль. Крім дифузних загальномозкових змін ЕЕГ і вторинних «відбитих» форм патологічної активності стволового генезу, при пухлинах субтенторіальної локалізації нерідко виражені міжпівкульна асиметрія биопотенциалов і локальні зміни їх (близько 20% випадків із загальної кількості досліджених хворих). В одній з ранніх робіт, присвяченій електроенцефалографічної діагностиці субтенторіальних пухлин (Smith, Walter, Laidlow, 1940), описані дельта-хвилі, сконцентровані в тім`яно-потиличних областях з переважанням на стороні розташування мозочка пухлини. Походження цих дельта-хвиль пояснювалося отдавліваніі потиличних часткою пухлиною через мозочок намет (tentorium), що особливо можливо у дітей з огляду на його піддатливості у них. На появу локальних дельта-хвиль в потилично-тім`яних областях в результаті здавлення нижнього кута потиличної і скроневої часткою випинанням зростаючої субтенторіальної пухлини є вказівки і в більш пізніх дослідженнях (Bagchi et al., 1952, 1961- Broglia, Postir, 1956- Kollon, Osselton , 1966). Rheinberger і Daviddoff (1942), підкреслюючи різноманітність змін ЕЕГ при пухлинах задньої черепної ямки, відзначали разом з тим можливість і контралатерального (по відношенню до сторони пухлини) і гомолатеральнимі вогнища патологічної активності. За даними Н. Л. Горбача (1946), односторонньо розташовані пухлини задньої черепної ямки викликали межполушарную асиметрію ЕЕГ у половини хворих з переважанням патологічної активності на стороні осередкової поразки. Пухлини середньої лінії (хробака мозочка, дна IV шлуночка) давали асиметрію в 1/3 випадків. Асиметрія на ЕЕГ у вигляді переважання локальних повільних хвиль в скроневих і потиличних областях на стороні субтенторіальної пухлини відзначається і в роботі Н. С. Благовіщенській (1957) частіше при невриномах слухового нерва. Т. О. Фаллер (1957) провела порівняння вторинних «псевдоочагових» локальних змін ЕЕГ при субтенторіальних пухлинах і первинно-коркових вогнищ патологічної активності при супратенторіальних пухлинах. Вторинні локальні електроенцефалографічні симптоми можуть бути у вигляді вогнища ирритации або у вигляді вогнищевих повільних хвиль.
При всій схожості вторинних і первинних осередків патологічної активності при суб-і супратенторіальні пухлинах відмінності між ними існують, але проявляються більш вірогідно при використанні різних функціональних навантажень. При вторинних псевдоочагових зміни локальні повільні хвилі чергуються з періодами добре вираженого альфа-ритму, вони менш стійкі, ніж при первинному вогнищі, з`являючись в різних областях то правого, то лівого півкулі. Основною відмінністю, проте, є різне ставлення до аферентним подразнень (світловим, звуковим) і до дегідратації. Якщо для вторинних локальних змін біопотенціалів кори при субтенторіальних пухлинах характерна варіабельність форми і амплітуди у відповідь на включення і виключення подразника і зменшення або навіть зникнення локальних дельта-хвиль після дегідратації, то первинно-коркові локальні зміни при супратенторіальних пухлинах в тих же умовах або мало змінюються , або зовсім не змінюються.
Оскільки при локалізації пухлини в області задньої черепної ямки вона прямо або побічно впливає на структури мозочка, для розуміння механізмів виникнення зазначених вторинних «псевдоочагов» певний інтерес має питання про мозжечково-коркових зв`язках і їх електроенцефалографічному відображенні. Застосування електрофізіологічного методу в експериментах на тваринах дозволило виділити три шляхи і відповідно три механізму впливів мозочка на кору великих півкуль (В. В. Фанарджян, 1966). Перший з них здійснюється через специфічні ядра таламуса з еволюційно більш молодих структур кори мозочка (зубчасте і проміжне ядра) на специфічні зони контралатерального півкулі кори мозку (В. В. Фанарджян, 1963- Wetsel, Snider, 1965). Полегшує характер впливу мозочка на специфічні області контралатерального півкулі показаний і при мікроелектро-фізіологічних реєстраціях нейронної активності (Tew-John, Li, 1965). Другий вид впливу мозочка на кору великих півкуль здійснюється через ретикулярну субстанцію стовбура мозку, виходить з палео-і неоцеребеллярних відділів мозочка і призводить до дифузної десинхронизации корковою ритміки (Cooke, Snider, 1953- Р. А. Григорян, 1967- Fadiga et al., 1959, та інших.). Третій вид мозжечково-коркового впливу обумовлений активацією неспецифічної таламо-кортикальної проекційної системи (В. В. Фанарджян, 1966).
Мал. 61. ЕЕГ хворого Р-ва з гематомою в правій півкулі мозочка. Поява двосторонніх високоамплітудних синхронних коливань у відповідь на пряме подразнення правої гемісфери мозочка (стрілка) під час оперативного втручання в області задньої черепної ямки.
Поряд з цими експериментальними даними про наявність великих мозжечково-коркових зв`язків є поодинокі клініко-фізіологічні дослідження, в яких аналізується лише загальний характер змін корковою активності у відповідь на роздратування мозочка (Pool, 1943- Welsel, Snider, 1957- Kreindler, Sleriade, 1965- Я. К. Гасанов, 1968 В. Е. Майорчик, Я. К. Гасанов, 1968). Електричне подразнення різних ділянок мозочка викликало в цих спостереженнях перехід від низкоамплитудной альфаподобной і швидкої активності до високоамплітудними повільним коливань коркових биопотенциалов. Подібні зміни ЕЕГ отримані під час нейрохірургічних операцій у відповідь на механічне подразнення мозочкових структур (Я. К. Гасанов, 1968). Реактивні зрушення коркових биопотенциалов в умовах поверхневого загального наркозу спостерігалися автором у 32 з 42 хворих. При подразненні гемісфери мозочка з`являлися групи двосторонніх високоамплітудних мономорфних повільних коливань, більш чітко виражених в контралатеральної (по відношенню до раздражаемой гемісфери) лобової області у 17 з 32 хворих (рис. 61). Гомолатеральнимі вплив мозочка на кору великих півкуль також має місце, однак воно виражено не настільки постійно і більше в тім`яно-потиличних і скроневих областях (у 6 з 32 хворих).
Той же тип електрокортікальних реакцій у вигляді синхронізації ритмів спостерігається при стимуляції нижніх відділів мозкового стовбура (довгастого мозку, дна ромбовидної ямки). Частота, який потрібно синхронізувати ритму (2-4- 4--6- 8-10 Гц) залежить від ступеня вираженості загальномозкових змін до вихідної ЕЕГ. Цікаво відзначити, що на певній стадії розвитку пухлини хробака і IV шлуночка при доопераційному дослідженні також реєструється екзальтований альфа- і тета-ритм в поєднанні з «веретенами» гіперсинхронних повільних коливань, що переважають у потилично-тім`яних і задневісочних областях мозку (В. Е. Майорчик і ін., 1959 І. М. Гільман, 1960). Таким чином, вивчені поки що лише загальні електроенцефалографічні реакції у відповідь на прямі роздратування мозочка і нижніх відділів стовбура мозку мають значення для розуміння локальних так званих псевдоочагових змін ЕЕГ при пухлинах задньої черепної ямки, що важливо для диференціації їх від первічнокоркового вогнища патологічної активності.
