Пухлини тім`яної і тім`яно-центральної локалізації - клінічна електроенцефалографія
При пухлинах тім`яних доль відсоток нормальних ЕЕГ вище, а вираженість локальних повільних хвиль в зоні вогнища менш виразна, ніж при лобової і скроневої локалізації пухлини. Мабуть, в основі цього лежить менша тривалість безсимптомного періоду при тім`яної локалізації вогнища, оскільки порушення в руховій і чутливій сфері з`являються вже на ранніх стадіях росту пухлини, в зв`язку з чим ці хворі поступають в нейро-хірургічну клініку для обстеження і операції в більш ранній фазі захворювання в порівнянні з іншими хворими. В області розташування пухлини спостерігається стійке зниження амплітуди альфа-ритму, що в ряді спостережень поєднується з екзальтацією роландіческой ритму і збільшенням амплітуди бета-коливань в центральній області.
У електрофізіологічних роботах з діагностики пухлин мозку, а в особливості при тім`яної їх локалізації, автори нерідко відзначали труднощі локалізації вогнища при МІЖПІВКУЛЬНОЇ його розташуванні. При парасагіттальной пухлинах відсоток правильних вказівок на локалізацію вогнища коливається в діапазоні 35-50% від загальної кількості досліджених хворих (Cobb, 1941 Paillas et а 1., 1947, 1954- Jung, 1957- Л. О. Корстена, 1957- Н. П. Бехтерева, 1960 В. Е. Майорчик, Г. А. Габіб. 1963). Оскільки аналіз співвідношення локальні та загальномозкових змін ЕЕГ при парасагіттальной пухлинах представляє інтерес не тільки для діагностики, але і для теоретичних питань нейрофізіології людини, доцільно більш детально розібрати особливості цієї локалізації осередкової поразки мозга.
Пухлини парасагіттальной і міжпівкульна локалізації. За гістологічну природу частіше зустрічаються менінгіоми (Л. І. Смирнов, 1962- І. Я. Роздольський, 1957- Г. А. Габіб, 1967). Складність локальної діагностики парасагіттальной менингиом пояснюється впливом пухлини одночасно на обидві півкулі і повільним зростанням доброякісних новоутворень.
Пухлини цієї локалізації можуть викликати зміни функціонального стану кори, а отже і зміни ЕЕГ різними шляхами: 1) впливом на медіальні і парасагіттальная відділи великих полушарій- 2) впливом на провідні шляхи і ядра оральних відділів мозкового ствола- 3) отдавліваніі скроневої кори до кісткової стінки - 4) при далеко зайшла стадії захворювання приєднанням порушень лікворообігу в системі бічних шлуночків мозку, що викликає гипертензионно-гідроцефальний явища переважно в передніх відділах півкуль. З перерахованих факторів лише перший (вплив на медіальні і парасагіттальная відділи півкуль) зумовлює появу осередкових змін в ЕЕГ, найбільш виражених в парасагіттальной області. Другий і третій фактори є причиною нерідко спостерігаються вторинних змін в ЕЕГ, найбільш часто виявляються в скроневих і лобно-базальних відділах мозку. Нарешті, приєднання гіпертензійного-гідроцефальний явищ обумовлює загальномозкові порушення, які спостерігаються в даній групі доброякісних новоутворень більш часто, ніж при багатьох інших локалізаціях позамозкові пухлини.
Виразність всіх цих факторів не ізольовано, а в поєднанні один з одним ускладнює топическую діагностику парасагіттальной менингиом. Дані ЕЕГ при диференціальному діагнозі цієї групи пухлин від інших конвекситальних, підкіркових і субтенторіальних поразок повинні залучатися для виявлення в першу чергу двосторонніми процесу, поверхневої або глибинної локалізації його, переважання змін до передніх або в задніх відділах мозку, для встановлення супратенторіальні вогнища при диференціальному діагнозі з пухлиною задньої черепної ямки.
Як показує зіставлення даних ЕЕГ і клініки, з 85 хворих з парасагіттальная менінгіомами чіткий вогнище патологічної активності на ЕЕГ був встановлений до операції у 48 хворого (57%), нечіткий, нестійкий вогнище визначався у 6 хворих, у 5 хворих вогнищеві зміни в ЕЕГ виявлялися лише при функціональних навантаженнях (ритмічний світло, проприоцептивное стимуляція), у 15 хворих визначався глибинний, інтерацеребральний вогнище з впливом на скроневу область і базально-лобові відділи мозку.
Мал. 48. Двосторонні локальні повільні хвилі в лобових областях, що переважають справа в ЕЕГ хворого Ч-ва з парасагіттальной пухлиною і правої задньо-лобній ділянці. Підкреслення вогнищевих порушень біопотенціалів кори при звуковому подразненні.
У першій, найбільшій групі хворих вогнищеві зміни на ЕЕГ визначалися відповідно розташуванню пухлини: в лобових областях при передній локалізації парасагіттальной пухлини, в лобно-тім`яних областях при зростанні пухлини з середніх відділів верхнього поздовжнього синуса і в тім`яно-потиличної області при локалізації парасагіттальной пухлини в задніх відділах мозку. Клінічна картина у цих хворих характеризувалася фокальними епілептичними припадками, ураженням пірамідної системи (геміпарез, більше виражений в квиління, гемігіпестезія з порушенням глибокої чутливості і т. Д.).
У більшості хворих двостороннє прояв патологічних змін ритміки біопотенціалів в зоні розташування парасагіттальной пухлини не було належним чином оцінено. Так, з 48 хворих лише у 12 в ув`язненні за даними ЕЕГ відзначалася близькість патологічного вогнища до серединної лінії мозку: у інших 36 хворих вогнище частіше встановлювався в тім`яно-лобної ділянки однієї півкулі, навіть в тих спостереженнях, де пухлина не виходила з межполушарной щілини ( рис. 48). Більш детальний аналіз показав, що двосторонні дельта-хвилі в тім`яно-лобових відділах, зазвичай невеликої амплітуди, поєднуються зі значним зниженням амплітуди альфа-і бета-ритмів.
Вірогідним проявом вогнища патологічної активності при парасагіттальной арахноїдендотеліома має вважатися не тільки наявність двосторонніх повільних хвиль, але і поєднання їх з відсутністю альфа-ритму в зоні вогнища поряд з збереженням альфа-ритму в сусідніх областях півкуль. Остання обставина важливо враховувати для оцінки доброякісності парасагіттальной пухлини, оскільки при злоякісних процесах альфа-ритм відсутній стійко у всіх відведеннях.
Кількість вказівок на розташування вогнища патологічної активності в лобових областях перевищувала кількість дійсного розташування пухлини на рівні передньої 1/3 верхнього поздовжнього синуса. Це перевищення пояснювалося головним чином проявом вогнищевих змін в ЕЕГ наперед від істинного розташування пухлини. Так, з 26 хворих з розташуванням пухлини на рівні середньої 1/3 верхнього поздовжнього синуса у 12 хворих визначалися осередкові зміни ЕЕГ в задньо-лобових і лобових областях. Мабуть, крім електрофізіологічного розуміння вогнища патологічної активності, що перевищує за своєю протяжністю розміри пухлинного вузла, для правильного судження про топіку вогнища при парасагіттальной локалізації слід мати на увазі велику реактивність лобових областей, яка пояснює прояв вогнища в лобових областях не тільки при первинному розміщенні пухлини на рівні передньої 1/3 синуса, по і при тім`яної локалізації процесу.
Загальний стан речей клінічної електроенцефалографії про більш чіткої виразності вогнища патологічної активності при відсутності загальномозкових змін особливо наочно виступає при аналізі ЕЕГ у випадках парасагіттальной поразок, де загальномозкові зміни обумовлені не тільки МІЖПІВКУЛЬНОЇ розташуванням пухлини, часто впливає на стовбур мозку, але і приєднанням вторинних гипертензионно-гідроцефальний явищ .
Значні загальномозкові зміни спостерігаються при аналізі тих досліджень, в яких при явному клінічному симптомокомплекс, що вказує на парасагіттальная пухлина, патологічне вогнище на ЕЕГ не встановлювався навіть із застосуванням функціональних навантажень (11 хворих).
Особливі труднощі при локалізації вогнища на ЕЕГ мали місце в тих випадках, коли загальномозкові зміни характеризувалися загальною ирритацией (стійким роздратуванням) у всіх областях мозку в поєднанні з дифузійної епілептоідной активністю і загальним зниженням амплітуди всіх форм коркових потенціалів (рис. 49).
Іноді поряд з явищами ирритации в цих спостереженнях на ЕЕГ виявлялися загальні судинні порушення у вигляді стійких мозкових порушень ЕЕГ. Мабуть, подібний характер загальномозкових порушень ЕЕГ з переважанням явищ загальної ирритации може бути пояснений генезом пухлин менинго-судинного ряду, інтимної зв`язком їх з оболонками мозку і з великими венозними колекторами (синус і інші великі вени), так як ці пухлини нерідко проростають або здавлюють просвіт синусів, поступово створюючи блокаду венозного відтоку і викликаючи утворення венозних колатералей не тільки навколо пухлини і оболонок мозку, але і в кістках черепа і його м`яких покровів. Ці ж фактори, ймовірно, лежать в основі такої часто відзначаються у цих хворих коркових епілептичних припадків. З 85 досліджених хворих напади спостерігалися у 50% хворих. Різні прояви епілептоідной активності (загострений нерівномірний альфа-ритм, гострі імпульси, розряди і комплекси пік-хвиль) відзначалися в ЕЕГ у 85-90% досліджених хворих з парасагіттальная менінгіомами.
Мал. 49. ЕЕГ хворого II-ва з парасагіттальной менінгіомою в центрально-лобної ділянки. 1 - іррітатівний характер загальномозкових змін. дізрітмія коркових биопотенциалов з переважанням частих ритмів в передніх відділах півкуль, нівелювання вогнища патологічної активності на цьому тлі- Б виявлення вогнища патологічної активності в лівій лобовій області на тлі зменшення іррітатівних зрушень після декомпресивної трепанації, нормалізація альфа ритму у всіх областях кори обох півкуль.
Особливі труднощі локалізації вогнища, за даними ЕЕГ, виникали у випадках пухлини, розташованої в глибині міжпівкульової щілини. Повільний ріст пухлини з поступовим утворенням «ніші» на медіальної поверхні півкулі в області поясної звивини, а також окутиваніе пухлини корою «свого» і протилежної півкулі - все це створювало несприятливі умови для уловлювання вогнищевих змін за допомогою звичайної методики ЕЕГ.
Розробка прийомів підвищення точності визначення вогнища на ЕЕГ в розглядуваної групі хворих може йти не тільки шляхом використання додаткових електродів, що встановлюються уздовж парасагіттальной лінії, але і по шляху зменшення явищ загальної ирритации в момент реєстрації ЕЕГ. Ймовірно, тут слід рекомендувати в якості функціональних навантажень не додаткові роздратування, як це прийнято при уточненні локалізації латерально розташованих пухлин, а навпаки, зменшення аферентації, що надходить в кору головного мозку, для зниження явищ загальної ирритации. Ефективність цього методичного прийому для уточнення локалізації вогнища відзначена в роботах Н. П. Бехтерева (1960), П. П. Бехтерева і Т. С. Степанової (1962). Для зменшення загального фону ирритации можна рекомендувати підготовку хворого до реєстрації ЕЕГ, що включає призначення протисудомних і снодійних засобів, і більш тривалу темновую адаптацію при записі ЕЕГ (зазвичай темновую адаптацію хворого проводять в екранованої камері).
Особливий інтерес представляє клініко-електрофізіологічне зіставлення тих хворих з парасагіттальная менінгіомами, які і по клінічній картині, і по електроенцефалографічні даними розцінювалися як хворі з глибинним внутрішньомозковим процесом (15 хворих). При неврологічному дослідженні у цих хворих виявлявся виражений гіпертензійного симптомокомплекс (головний біль, застійні соски зорового нерва зі зниженням зору і концентричних звуженням нулів зору, висока спинномозкове тиск до 500 мм вод. Ст., Вторинні зміни кісток черепа і т. Д.) За відсутності локальних симптомів. Поряд з цим на перший план виступали значні психічні розлади (зниження пам`яті, зниження критики, аспонтанность, неохайність) і симптоми, які вказують на поразку підкіркових утворень (зміни м`язового тонусу по екстрапірамідного типу, тремор в кінцівках, амимия), а також деякі стовбурові симптоми ( парез погляду вгору, зниження рогівкових рефлексів, спонтанний ністагм і т. д.). Дуже важливо, що паралельно зазначеної клінічної симптоматиці і електрофізіологічні дані у цих хворих виявилися характерними для глибинної внутрішньомозкової пухлини. Поряд із загальним уповільненням альфа-ритму і виразністю дифузних повільних коливань різного періоду в усіх областях обох півкуль в даній групі хворих постійно були виражені спалаху періодично з`являються двосторонніх мономорфних коливань, зникаючих при зовнішніх подразненнях, що, як відомо, спостерігається при глибинному розташуванні вогнища, що впливає на стовбурові освіти.
Таким чином, в фонових реєстраціях ЕЕГ у цих хворих переважало загальне уповільнення корковою ритміки з виявленням ознак роздратування оральних відділів мозкового стовбура. На тлі значних загальномозкових і «стовбурових» змін ЕЕГ локальні прояви патології, частіше в лобових областях (оскільки у більшості хворих з цієї групи пухлина розташовувалася на рівні передньої частини синуса), затушовувалися одночасним виявленням двосторонніх високоамплітудних повільних коливань, найбільш виражених також в лобових областях. Майже у всіх електрофізіологічних висновках у цих хворих вогнище патологічної активності встановлювався односторонній, а не двосторонній, не вказувалася відношення пухлини до утворень серединної лінії мозку, і увагу клініциста прямувало до скроневої області, оскільки закономірно виявлялися зміни біострумів в скроневій області свого або протилежної півкулі. У даній групі хворих вторинні зміни кори скроневої області, обумовлені отдавліваніі в бічному напрямку півкулі до кісткової стінки черепа, електрофізіології приймалися за первинні, осередкові. У деяких хворих дані ЕЕГ вказували на базально-лобне або базально-скроневе розташування вогнища патологічної активації.
Як слід оцінювати подібні помилки при трактуванні даних ЕЕГ, коли вторинні зміни скроневої і базально-скроневої кори трактуються як первинні?
Зіставлення даних ЕЕГ і топографічних особливостей розташування цієї групи парасагіттальной менингиом, встановлених нейрохірургом під час операції, показує, що для подібного роду помилок є своє патофизиологическое обгрунтування. Було встановлено, що вказівки ЕЕГ на внутримозговое розташування вогнища були в тих випадках, коли парасагіттальная менінгіоми дійсно цілком перебували в межполушарной щілини, проникали між звивинами або росли вглиб міжпівкульової щілини, значно отдавлівая медіальні відділи півкуль, утворюючи в них глибокі ложа, а в деяких спостереженнях вдавалися і в порожнину бічних шлуночків.
Можна вважати, що пухлини оболочечно-судинного ряду лише на перших стадіях розвитку викликають тільки місцеві зміни і чіткий вогнище патологічної активності в зоні свого розташування. Ті ж пухлини на пізніх стадіях, які досягли великого обсягу і проникаючі глибоко в мозкову тканину, викликають більш великі зміни мозкової діяльності, що включають в себе дисфункцію підкоркових ядер, специфічних і неспецифічних утворень орального відділу стовбура мозку.
Менінгіоми, розташовані в глибині мозку, не можуть залишати зберіганню кору, підкіркові структури і їх зв`язку, внаслідок чого фізіологічний стан корковою тканини, які проводять шляхів підкіркових і стовбурових утворень буде змінено так само значно, як і при гліома, розташованих в тій же області, що на ЕЕГ знайде відображення в подібній картині локальних і загальномозкових змін біострумів.
З метою уточнення диференціального діагнозу для зняття гипертензионно-гідроцефальний факторів, а отже, і зменшення загальномозкових змін ЕЕГ в групі парасагіттальной арахноідендо-теліом, що розцінюються як інтрацеребральні пухлини, можна рекомендувати перед повторною реєстрацією дегидратационную (сечовина) і гормональну терапію.
Велику цінність для уточнення діагнозу парасагіттальной пухлин і обгрунтування двосторонньої ангіографії має електрофізіологічне визначення двосторонніми вогнища, впливу його на протилежну півкулю і освіти серединної лінії. Зіставлення даних ЕЕГ, клініки і знахідок нейрохірурга під час операції показує, що топографо-анатомічні особливості розташування пухлини (безпосередній вплив на лимбические структури) у цих хворих приводили до значної вираженості загальномозкових змін, які обумовлювали паралелізм неврологічних і електрофізіологічних даних. У цій групі важко було розпізнати пухлин, що ростуть вглиб міжпівкульової щілини, недостатнім виявляється одноразове дослідження ЕЕГ. Для уточнення розташування вогнища потрібно (з урахуванням неврологічних даних) проведення цілеспрямованої повторної реєстрації ЕЕГ з попередньою підготовкою хворого. Основним завданням попередньої підготовки хворого є зняття загальномозкових порушень ЕЕГ, що маскують прояв парасагіттально розташованого вогнища.
Парасагіттальная менінгіоми в далеко зайшли стадіях розвитку, зростаючі цілком в межполушарной щілини і мають вплив на підкіркові ядра і стовбурові освіти, ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАФІЧНОГО мають подібні риси з проявом інтрацеребральних пухлин, в силу чого одним методом ЕЕГ не можуть бути правильно охарактеризовані як парасагіттальная новоутворення. Тут мова йде не про «стелі» методу ЕЕГ, а про необхідність комплексного, всебічного дослідження подібних хворих за допомогою ангіографії, ЕЕГ і РЕГ, взаємно доповнюють один одного при висвітленні таких питань диференціального діагнозу, як глибина розташування пухлини, відношення її до стовбурових утворень, магістральним мозковим артеріях і подовжньому синусу.
