Дослідження регуляції сечовипускання і дефекації - дитяча неврологія
М`язова основа сечового міхура і прямої кишки складається переважно з гладкої мускулатури, а тому иннервируется вегетативними волокнами. У той же час до складу міхура і анального сфінктерів входять поперечносмугасті м`язи, що дає можливість довільного їх скорочення і розслаблення. Довільна регуляція сечовипускання і дефекації формується поступово, у міру дозрівання дитини. До 2 - 2% років дитина вже досить впевнено володіє навичками охайності, хоча уві сні ще спостерігаються випадки мимовільного сечовипускання. Важкі інфекції, послаблюючи дитини, також можуть привести до тимчасової втрати придбаних навичок.
Рефлекторне випорожнення сечового міхура здійснюється завдяки сегментарним центрам симпатичної і парасимпатичної іннервації. Центр симпатичноїіннервації знаходиться в бічних рогах спинного мозку на рівні сегментів L, - L3. Симпатична іннервація здійснюється нижнім подчревного сплетінням, міхурово нервами. Симпатичні волокна скорочують сфінктер і .расслабляют детрузор (гладкі м`язи). При підвищенні тонусу симпатичної нервової системи виникає затримка сечі (рис. 53-табл. 4).
Центр парасимпатичної іннервації знаходиться в сегментах S2 - S4. Парасимпатична іннервація здійснюється тазових нервом. Парасимпатичні волокна викликають розслаблення сфінктера і скорочення детрузора. Порушення парасимпатичного центру призводить до спорожнення сечового міхура.
Поперечнополосата мускулатура тазових органів (зовнішній сфінктер сечового міхура) інервується статевим нервом (S2 - S4). Чутливі волокна від зовнішнього сфінктера уретри направляються в сегменти S2 - S4, де і замикається рефлекторна дуга. Інша частина волокон через систему бічних і задніх канатиків направляється до кори великих півкуль. Зв`язки спінальних центрів з корою (парацентральная часточка і верхні відділи передньої центральної звивини) прямі і перехресні. Кора великих півкуль забезпечує довільний акт сечовипускання. Коркові центри не тільки регулюють довільне сечовипускання, але і можуть загальмовує цей акт.
Регуляція сечовипускання є своєрідним циклічний процес. Наповнення сечового міхура призводить до подразнення рецепторів, що знаходяться в детрузора, в слизовій оболонці міхура і проксимальної частини уретри. Від рецепторів імпульси передаються як в спинний мозок, так і до вищих відділи - діенцефальних область і кору великих півкуль. Завдяки цьому формується почуття позиву на сечовипускання. Міхур спорожняється в результаті скоординованого дії декількох центрів: порушення спинномозкового парасимпатичного, деякого пригнічення симпатичного, довільного розслаблення зовнішнього сфінктера і активного напруження м`язів черевного преса. Після завершення акта сечовипускання починає переважати тонус симпатичного спинномозкового центру, що сприяє скороченню сфінктера, розслабленню детрузора і наповненню міхура. При відповідному наповненні цикл повторюється.
Мал. 53. Регуляція сечовипускання.
А. Схема регуляції сечовипускання. Б. Схема автоматизованої спінальної регуляції мочеіспусканія- 1 - зовнішній сфінктер- 2 - внутрішній сфінктер- 3 - детрузор- 4 - пряма м`яз живота.
Таблиця 4. Основні порушення сечовипускання
Розлади сечовипускання проявляються у вигляді затримки або нетримання сечі, причому механізм виникнення цих розладів різний в залежності від рівня ураження.
Затримка сечі виникає при спазмі сфінктера, слабкості детрузора або при двосторонньому порушенні зв`язків сечового міхура з корковими центрами (внаслідок первісного реактивного гноблення спінальних рефлексів і відносного переважання тонусу симпатичного шинельного центру). При переповненні міхура сфінктер може частково розкриватися під тиском і сеча виділяється краплями. Таке явище носить назву парадоксальної ишурии (ischuria paradoxa). Порушення чутливих шляхів сечовипускального рефлексу призводить до втрати позиву на сечовипускання, що також може викликати затримку сечі, але оскільки почуття переповнення сечового міхура зберігається, а еферентної апарат рефлексу функціонує, то така затримка зазвичай має тимчасовий характер.
Тимчасова затримка сечі, що виникає при двосторонньому ураженні корково-спинномозкових впливів, змінюється нетриманням сечі внаслідок «растормаживания» спінальних сегментарних центрів. це нетримання
є по суті автоматичним, мимовільним випорожненням сечового міхура у міру його наповнення і називається переміжним, періодичним нетриманням сечі. При цьому внаслідок збереження рецепторів і чутливих шляхів відчуття позиву до сечовипускання набуває характеру імперативного: хворий повинен помочитися негайно, інакше станеться мимовільне спорожнення сечового міхура-фактично позив фіксує початок мимовільного акту сечовипускання.
Нетримання сечі при ураженні спинномозкових центрів відрізняється від переміжного тим, що сеча постійно виділяється по краплях по мірі її надходження в сечовий міхур. Такий розлад називається істинним нетриманням сечі, або паралічем сечового міхура. При повному паралічі сечового міхура, коли спостерігається слабкість і сфінктера, і детрузора, частина сечі накопичується в міхурі, незважаючи на її постійне виділення. Це нерідко призводить до появи циститу, висхідній інфекції сечових шляхів.
У дитячому віці нетримання сечі переважно в нічний час зустрічається як самостійне захворювання - нічний енурез. Це захворювання характеризується функціональними порушеннями сечовипускання.
При аналізі функції сечовипускання слід особливу увагу звернути на динаміку розлади. Найбільшу стурбованість викликає нетримання сечі, яке раптово виникає у дитини, цілком впевнено володіє навичками охайності. У цих випадках потрібно ретельно проаналізувати характер розлади (час доби, частота, регулярність, супутні фактори, суб`єктивні відчуття і т. Д.).
Нервовий механізм дефекації здійснюється завдяки діяльності вегетативного центру спинного мозку на рівні S2 - S4 і кори головного мозку (найімовірніше, передній центральної звивини). Поразка корково-спинномозкових впливів призводить спочатку до затримки калу, а потім внаслідок активізації спінальних механізмів до автоматичного спорожнення прямої кишки за аналогією з переміжним нетриманням сечі. В результаті поразки спінальних центрів дефекації кал постійно виділяється в міру його надходження в пряму кишку. Нетримання калу, або енкопрез, зустрічається значно рідше, ніж енурез, але в ряді випадків може поєднуватися з ним.
Схильність до запорів може спостерігатися при вегетативної дисфункції з підвищенням тонусу симпатичної нервової системи, а також у дітей, які звикли затримувати стілець. Від затримки калу, викликаної поразкою вегетативних центрів, слід відрізняти запори, які можуть бути пов`язані з найрізноманітнішою патологією внутрішніх органів. У неврологічній клініці найбільше значення має гостро виник енкопрез. Природжений енкопрез може бути обумовлений аномаліями прямої кишки або спинного мозку і вимагає нерідко хірургічного лікування.
