Електронейроміографія - дитяча неврологія

електронейроміографія - Комплексний метод дослідження, що включає:
реєстрацію і аналіз параметрів викликаних потенціалів (ВП) м`язи і нерва (латентний період, форма, амплітуда і тривалість ВП) -
визначення числа функціонуючих рухових одиниць (ДЕ) -
визначення швидкостей проведення імпульсу (СПИ) по рухових і чутливих волокнах периферичних нервов-
підрахунок мотосенсорного і краніокаудальном коефіцієнтів, коефіцієнтів асиметрії і відхилення від норми.
В основі електронейроміографіческіх методу лежить застосування електричної стимуляції нерва з подальшим аналізом параметрів викликаних потенціалів, що реєструються з иннервируемой м`язи або з самого нервового стовбура. Стимуляція нерва в двох точках, що знаходяться на певній відстані один від одного, дозволяє обчислити час, протягом якого хвиля збудження проходить між точками стимуляції. Таким чином, виявляється можливим визначити швидкість проведення імпульсу по волокнах нерва.
Метод визначення СПИ застосуємо для будь-якого доступного дослідженню периферичного нерва, проте в практиці електронейроміо- графії частіше досліджують серединний, ліктьовий, болипеберцовой, малогомілкової, рідше ліктьової і сідничний нерви (табл. 5). Топографія деяких нервів ускладнює стимуляцію їх в двох точках. У цих випадках непряме уявлення про СНІД дає вимір латентного періоду М-відповіді при одноразовому роздратуванні з однієї точки. Таким чином досліджують м`язово-кістковий нерв руки, плечове сплетіння, стегновий нерв, лицьової, міжреберний нерви (рис. 67).
М-відповідь - викликаний потенціал м`язи, що є сумарним синхронним розрядом рухових одиниць м`язи у відповідь на електричне роздратування нерва. Зазвичай М-відповідь реєструється за допомогою нашкірних електродів, що відводять, які більш об`єктивно, ніж голчасті, відображають сумарну активність м`язи. Пластини електродів поміщають поперечно розташуванню волокон. При вивченні М-відповіді звертають увагу на інтенсивність порогового подразнення, форму викликаного потенціалу, його амплітуду і тривалість. Форма М-відповіді залежить від ряду факторів. При біполярному відведення М-відповідь має негативну і позитивну фази відповідно проходженню хвилі збудження над обома електродними пластинками ..
Н-рефлекс є моносінаптйческім рефлекторною відповіддю м`язи при електричному подразненні нерва і відображає синхронний розряд значного числа рухових одиниць. Назва «Н-рефлекс» відповідає першій букві прізвища Hoffmann, вперше описав цей ВП в 1918 р

Таблиця 5. Розташування стимулюючих і відводять

Продовження табл. 5

Н-рефлекс є еквівалентом ахіллового рефлексу, в нормі визначається тільки в м`язах гомілки. Однак у дітей раннього віку при незакінченої мієлінізації пірамідної системи моносинаптічеськие рефлекс викликається також в дрібних м`язах кисті і стоп. На відміну від М-відповіді, обумовленого роздратуванням рухових волокон нерва, Н-рефлекс викликається роздратуванням чутливих волокон. Імпульс збудження прямує ортодромной до спинного мозку, а потім по рухових волокнах - до м`язів.
При поступовому збільшенні інтенсивності роздратування нерва виявляється своєрідне співвідношення в динаміці зміни амплітуди рефлекторного (Н-рефлекс) і прямого (М-відповідь) відповіді від м`язи. Н-рефлекс з`являється при силі роздратування, подпороговой для М-відповіді. У міру зростання амплітуда Н-рефлексу досягає максимуму і починає зменшуватися, а амплітуда М-відповіді збільшується.
При силі роздратування, супрамаксимальной для М-відповіді, Н-рефлекс, як правило, вже не визначається. При електронейроміографіческіх дослідженні вивчаються наступні параметри Н-рефлексу: латентність, форма, амплітуда, тривалість. При фотореєстрації Н-рефлексу необхідно фіксувати послідовно змінюється співвідношення Н і М-відповідей.
Потенціал дії (ПД) нерва обумовлений електричною активністю волокон периферичних нервів у відповідь на електричне подразнення нервового стовбура. ПД нерва є сумарним потенціалом дії, що складається з потенціалів окремих нервових волокон різного діаметру і ступеня мієлінізації.
ПД аферентних волокон реєструється кільцевими пальцьовими електродами при стимуляції стовбура нерва або, навпаки, зі стовбура нерва при стимуляції кінцевих його відгалужень.

Мал. 67. Визначення швидкості проведення імпульсу по руховим і чутливим волокнам серединного нерва і схема викликаних відповідей м`язи і нерва. Потенціал дії: 1 - нерва- 2-м`язи- А - проксимальна точка роздратування- Б - дистальна точка роздратування- В - відвідний електрод.

Крім того, ПД еферентних волокон можна реєструвати при виборчої стимуляції рухових волокон нерва, ізольовано від чутливих волокон. У клінічній практиці дослідження ПД рухових волокон зазвичай не проводиться в зв`язку з його малою амплітудою, тому, говорячи про ПД нерва, мають на увазі ПД чутливих волокон. При вивченні ПД нерва звертають увагу на інтенсивність порогового подразнення, форму і амплітуду викликаного потенціалу. Поріг роздратування (поріг ПД нерва) зазвичай нижче порога М-відповіді. При постійному нарощуванні сили роздратування амплітуда ПД нерва збільшується, а потім може трохи зменшуватися при подразненні, супрамаксимальной М-відповіді. Підвищення порога роздратування спостерігається при денерваціонних процесах. ПД нерва зазвичай двофазний, негативна фаза безперервно переходить в позитивну.
Рухова одиниця (ДЕ) є елементарною частинкою нервово-м`язового апарату. Термін «рухова одиниця» введений Шеррингтоном для позначення комплексу, що складається з рухової нервової клітини, її аксона і групи м`язових волокон, що іннервуються цим аксонів.
Метод визначення числа функціонуючих ДЕ в м`язах thenar заснований на феномені дискретного ступеневої наростання амплітуди
м`язового відповіді (М-відповіді) при плавному поступовому збільшенні сили дратівної струму. Дискретність збільшення амплітуди пояснюється включенням в руховий акт все нових ДЕ. Кількість ДЕ визначається за формулою:

де А - максимальна амплітуда М-ответа- а - амплітуда окремої ДЕ- і - число ДЕ.
Зменшення числа функціонуючих ДЕ спостерігається при ураженні центральної та периферичної рухових нейронів. При міодистрофії зменшення кількості ДЕ менш значно.
Вивчення викликаних потенціалів м`язів, отриманих повторної стимуляцією нерва, спрямоване насамперед на виявлення нарушенійнервно-м`язової синаптичноїпередачі і патологічної нервово-м`язової стомлюваності. Про наявність нервово-м`язового стомлення судять по зниженню амплітуди М-відповіді при повторній електричної стимуляції нерва. Діагностичним критерієм миастенического синдрому є наявність феномена декремента (прогресуючого зниження амплітуди М-відповіді) при частоті стимуляції 30 - 50 імп / с.
При характеристиці декремента звертають увагу на частоту і тривалість стимуляції, що викликала його, а також на глибину декремента (ступінь зниження амплітуди М-відповіді від вихідної, виражена у відсотках). При дослідженні нервово-м`язової стомлюваності використовують також фармакологічні тести.
Методика визначення СПИ по периферичних нервах заснована на зіставленні латентних періодів ВП при електричному подразненні двох точок нерва, що знаходяться на деякій відстані один від одного. СПИ по периферичних нервах обчислюється за формулою.

де і - швидкість проведення імпульсу, м / с- S - відстань між проксимальної і дистальної точками подразнення нерва, мм-Т - різниця латентних періодів (ПД нерва - для чутливих, М-відповіді - для рухових волокон), мс.
Деякі дослідники використовують метод визначення СПИ по чутливих волокнах периферичних нервів шляхом реєстрації викликаних потенціалів дії соматосенсорної зони кори великих півкуль при стимуляції периферичного нерва на різних рівнях, а також метод, заснований на визначенні різниці латентних періодів Н-рефлексу.
Величина СПИ залежить від багатьох умов і перш за все від діаметра нервового волокна, ступеня його мієлінізації, температури, кислотно-лужного стану, електролітного обміну в навколишньому нерв тканини, віку обстежуваного, часу доби, лікарських впливів. СПИ неоднакова в різних сегментах нерва. Доведено, що СНІД прямо пропорційна діаметру волокна. Виражена в метрах в секунду, СПИ в 6 разів перевищує діаметр волокна, виражений в мікрометрів. Зазначена закономірність не є абсолютною в зв`язку з тим, що стовбур нерва зазвичай складається з волокон різного діаметру і різного ступеня мієлінізації.

Електронейроміографія знаходить все більш широке застосування в клініці нервових хвороб. Метод найбільш інформативний в діагностиці захворювань, що супроводжуються ураженням периферичних нервів (мононеврити, поліневрити, невральна амиотрофия, поліневропатії при ендокринних і колагенових захворюваннях, при яких спостерігається зниження СПИ по руховим і чутливим волокнам периферичних нервів, зниження амплітуд викликаних потенціалів м`язи і нерва). В останні роки електронейроміографія знайшла застосування також при вивченні супрасегментарних пірамідних і екстрапірамідних поразок.