Методичні вказівки до написання історії хвороби - дитяча неврологія

Відео: Про Біорезонанс

Методичні вказівки до СКЛАДАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ У КЛІНІЦІ ДИТЯЧИХ НЕВРОЛОГІЇ
У дітей відзначається велика своєрідність багатьох симптомів ураження нервової системи-в ряді випадків виявляються неврологічні синдроми, які виключно рідкісні або зовсім не спостерігаються у дорослих.
Дослідження нервової системи у дітей вимагає спеціальних знань і придбання необхідних в педіатричної практиці навичок. Відсутність мови в ранньому віці, невміння точно передавати свої відчуття, вираженість загальних реакцій і інші чинники визначають труднощі і специфіку неврологічного обстеження дитини.
У дитячій неврологічній клініці нерідко важко отримувати відомості про ранні скаргах дитини. Хворі діти не завжди правильно оцінюють свій стан і можуть упустити важливі дані. Вони рідко можуть точно орієнтувати лікаря. При опитуванні дітей не слід задавати навідні запитання, оскільки це може призвести до помилкових показань і стати джерелом ятрогений. Не можна забувати, що діти легко піддаються навіюванню, часто наслідують дорослих. Велике значення має анамнез, зібраний у батьків.
Анамнез захворювання (anamnesis morbi). Потрібно встановити, коли і як розвинулося захворювання, чи були попередні чинники, час появи і послідовність розвитку окремих симптомів (паралічі, болю, судоми та ін.), Перебіг хвороби (гострий, підгострий, хронічний). Необхідно з`ясувати наявність общеінфекціонних симптомів (підвищення температури, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз та ін.). Однак треба пам`ятати, що багато нейроінфекції можуть протікати без общеінфекціонних симптомів. З`ясування епідеміологічних даних, а також сезонності захворювання може в подальшому допомогти встановленню діагнозу ряду нейроінфекцій: поліомієліту, кліщового енцефаліту (весняно-літнього), комариного енцефаліту (осіннього) і ін. Для з`ясування спадкової природи захворювання дуже важливий сімейний анамнез.
Анамнез життя (anamnesis vitae). Слід отримати відомості про розвиток дитини: про внутрішньоутробному періоді, протягом вагітності,
попередніх вагітностях і захворюваннях у матері, про токсико інфекційних впливах, отруєннях, перевтомі, нервово-психічних потрясіннях, про перебіг і тривалості пологів, часу відходження вод. Треба з`ясувати, чи народилася дитина в асфіксії, яка була її ступінь, тривалість, накладалися чи щипці, чи застосовувалися реанімаційні заходи і як довго.
При родової травми нерідко настає крововилив під оболонки і в речовину мозку, пошкоджуються кістки черепа, розвивається кефалогематома. Особливо часто внутрішньочерепні крововиливи відбуваються у недоношених дітей внаслідок недостатнього розвитку судинної системи і черепної коробки. В результаті важких пологів може виникнути параліч руки (через стискання плечового сплетення). При з`ясуванні часу появи найважливіших рухових функцій слід зазначити, коли дитина почала тримати голівку, навчився сидіти, стояти, ходити. Важливо встановити, як розвивалася мова, як дитина вчиться.
Необхідно з`ясувати, чи хворіла дитина і як протікали у нього "найбільш часті захворювання дитячого віку - кір, скарлатина, грип, дизентерія, коклюш, вітряна віспа, епідемічний паротит і особливо захворювання, вибірково вражають центральну нервову систему (енцефаліт, менінгіт, поліомієліт та ін.).
У анамнестичних даних важливі вказівки на травми. Батьки часто переоцінюють роль травми І"висувають її як причину затримки розвитку, нападів та інших хворобливих станів. Травма нерідко маскує істинні причини захворювання або є провокуючим фактором (при епілепсії, спадкових нервово-м`язових захворюваннях і ін.).
Істотний момент - з`ясування наявності нервових потрясінь, переляку, які можуть стати причиною різноманітних невротичних і нервово-психічних порушень. Має також значення встановлення травмуючої дитини ситуацій (конфлікти в сім`ї, грубе ставлення, побої і т. Д.).
Дуже цінні дані про спадковість, відомості про родичів дитини. Слід встановити вік родичів, їх фізичний стан, з`ясувати, якими хворобами вони страдают- якщо родичі померли, то в якому віці і з якої причини. При обтяженої спадковості необхідно в історії хвороби привести родовід з позначенням пробанда і всіх його родичів з можливо повними даними.
При обстеженні хворих в клініці дитячої невропатології необхідні зіставлення, виокремлення головних симптомів.
Загальний статус в клініці дитячої невропатології повинен містити дані про фізичний розвиток, зовнішній вигляд хворого, стан всіх органів і систем. Звертають увагу на статуру, вгодованість, зріст, масу тіла. Відхилення від середніх норм можна встановити вже в грудному віці. При цьому доцільна оцінка пропорцій частин тіла. Затримка в розвитку у дітей може бути пов`язана з патологією гіпоталамічної області і гіпофіза (гіпофізарний нанізм, синдром Лоренса - Барді - Бідля і т. П.). Високе зростання може також бути наслідком патології гіпофізарно-гіпоталамічної області (гігантизм), при хворобі Марфана, синдромі Клайнфелтера.
Важливе значення має антропометричні дослідження, особливо визначення кола черепа, яку вимірюють сантиметровою стрічкою через надбрівні дуги і потиличний бугор, і окружності грудей з обчисленням відносини її до кола черепа. При цьому треба враховувати, що у новонароджених окружність грудей менше окружності голови на 2 - 4 см. До 3-4-го місяця окружність грудей досягає окружність голови, а потім випереджає її.
При обстеженні дитини слід враховувати вікові особливості розвитку головки, її формування, організації швів і джерелець. Протягом перших днів після народження зберігаються зміни конфігурації черепа, зумовлені процесами пологів. Поряд з цим відзначаються еластичність і рухливість окремих кісток черепа, заходження їх країв, особливо по вінцевої і стріловидному швах. Тім`яні кістки можуть бути насунені один на одного і переднім краєм заходити за задній край лобових кісток. Велике джерельце відкрито, має розмір 2X2 см. Малий джерельце відкрито не у всіх новонароджених. Бічні джерельця завжди закриті. У грудних дітей в області великого джерельця відчувається виразна пульсація. При крику, порушенні, плачі, гарячкових станах, різноманітних інфекціях, судомних синдромах, підвищеному внутрішньочерепному тиску джерельце вибухає. Рідко спостерігається западіння джерельця - при тривалих виснажливих хворобах, зневодненні організму.
Протягом перших 4 років відзначається швидке зростання кісток черепа, особливо чітко збільшується окружність черепа протягом перших 2 років (на 12 - 13 см). Необхідно з`ясувати час закінчення розвитку черепа, терміни закриття джерелець. У новонароджених можуть зустрічатися ділянки Пізнього окостеніння, особливо в тім`яної кістки, уздовж стрілоподібного шва і на склепінних кістках черепа. Ці ділянки окостеневают на 1 - 2-му місяці. Велике джерельце поступово зменшується, найвиразніше протягом перших 3 міс. Повне закриття великого джерельця настає до 12 - 15-го місяця. Стріловидний і ламбдовідний шви зростаються до 3-4-го місяця.
Тривале підвищення внутрішньочерепного тиску надає голові дитини характерні зміни. Розміри лицьової частини черепа незначні в порівнянні з мозковою частиною, очні яблука вирячені, над райдужною оболонкою часто видно смужка склери.
Важливе семиотическое значення має стан поверхневих вен голови. При підвищенні внутрішньочерепного тиску відзначається розширення вен, особливо добре помітне на скронях. При напрузі, плачі, крику венозний малюнок робиться більш виразним.
При хронічній водянці голови, тривалому підвищенні внутрішньочерепного тиску відзначається розходження швів. Внаслідок великої пластичності кісток черепа у дітей грудного віку можуть спостерігатися деформації черепа в зв`язку з тривалим лежанням на одній стороні.
Діти з мікроцефалією мають характерний зовнішній вигляд - мініатюрна головка, низький лоб, лопухообразние вуха. У таких дітей особлива форма черепа - сильне витягування його вгору ( «баштовий череп»),
У клініці дитячої невропатології велике значення мають особливості особи. При зовнішньому огляді звертають увагу на вираз обличчя: осмислене, сумне, спокійне, мімічні рухи, їх виразітельность- відзначають наявність больовий гримаси, а також насильницьких рухів в м`язах особи.
Багато захворювань додають обличчю дитини настільки характерного вигляду, що «особовий синдром» може стати опорним пунктом в діагностиці. Так, типові зміни обличчя та очей, епікант і інші симптоми хвороби Дауна визначають можливість «впізнавання» дітей, які страждають на це захворювання. Своєрідні зміни особи при прогресуючих м`язових дистрофіях ( «особа міопатії»), при гаргоїлізм хвороби Штурге - Вебера і ін. Характерно зміна особи і міміки хворого при пухлинах мозку: відзначаються гипомимия, оглушення, нерідко страдницький вираз обличчя. Маскообразное, нерухоме, застигле обличчя, опущені повіки, витікання слини з відкритого рота типові для епідемічного енцефаліту.
Необхідно звертати увагу на загальний вигляд, поставу дитини (лордоз, кіфоз, сколіоз, «осина талія»), положення рук Допущені, вільні надпліччя і ін.), Положення ніг (поставлені прямо, перехрещені, зігнуті і ін.).
Має значення поза дитини в ліжку. Потрібно спостерігати за дитиною під час сну, так як пробуджений дитина нерідко неспокійний, плаче, що ускладнює дослідження. Становище дітей в ліжку нерідко дає серйозні підстави до постановки діагнозу. Наприклад, поза «лягавих собаки» (закинута назад голова, ноги притягнуті до живота) може свідчити про запальному ураженні мозкових оболонок. Поряд з цим відзначаються занепокоєння дитини, часта зміна положення. Своєрідна вимушена «поза голови» спостерігається при підвищеному внутрішньочерепному тиску, об`ємних процесах в задній черепній ямці, ликвородинамических порушеннях.
При огляді дитини не можна випускати з уваги так звані малі аномалії розвитку, дізембріогенетіческіе стигми - гипертелоризм (широко розставлені очні щілини), епікант (полумісячну освіту у внутрішнього кута очної щілини), мікрофтальм, микрогнатию і макрогнатії (зміна величини підборіддя), високе «готичне» небо, роздвоєння uvulae або кінчика язика, неправильне розташування і форму зубів, сідлоподібний ніс, широке уплошенное перенісся, низьке, високе або асиметричне стояння вушних раковин, зміна їх форми і величини, синдактилії і симптоми «двозубця», «тризуба», короткий викривлений мізинець , «сандалевідную» щілину на стопі (між I і II пальцями), зміна шкірного малюнка (наприклад, поперечна складка на долоні) і ін.
При захворюваннях нервової системи велике значення має дослідження інших органів і систем. Так, зміна забарвлення шкіри, поява характерного висипання можуть мати діагностичне значення при менінгітах, туберозному склерозі, хвороби Штурге - Вебера, нейрофіброматозі. Зміна підшкірної жирової клітковини може спостерігатися при патології діенцефальной області, нейроендокринної системи. Виявлення аномалій скелета сприяє діагностиці гаргоїлізм синдрому Марфана, хвороби Фрвдрейха, захворювань гіпофіза. Характерні зміни органів дихання відзначаються при синдромі Луї-Бар, гаргоїлізм міопатіях. Ураження нервової системи нерідко поєднуються з вродженими чи набутими захворюваннями серцево-судинної системи (хвороба Дауна, міопатії, хвороба Фредрейха), органів травлення (гепатоцеребральная дистрофія), сечостатевої системи (діенцефальний синдром, пухлини мозку), залоз внутрішньої секреції.
Важливим в огляді дитини є дослідження нервової системи. Його починають з визначення загальномозкових симптомів: стану свідомості, наявності головного болю, запаморочення, блювоти, судом. Звертають увагу на наявність менінгеального синдрому, виникнення якого обумовлено роздратуванням або запальним ураженням оболонок мозку (див. Розділ 14).
Нижче наводиться схема неврологічного обстеження дитини. При описі неврологічного статусу в історії хвороби необхідно вказувати не тільки патологічні знаки, а й відсутність того чи іншого осередкового або обшемозгового симптому. Це дозволяє при динамічному спостереженні об`єктивно оцінювати поліпшення або погіршення в стані хворого. Після опису статусу рекомендується перерахувати всі патологічні симптоми і синдроми, обґрунтувати топический діагноз. Остаточне клінічне висновок роблять з урахуванням анамнестичних даних, характеру перебігу і топіки процесу.
Необхідно намітити план обстеження хворого в клініці і дати терапевтичні рекомендації.