Неврологічне обстеження грудних дітей - дитяча неврологія

глава 10
ОСОБЛИВОСТІ НЕВРОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ НЕМОВЛЯТ
Дослідження нервової системи у дітей раннього віку має специфічні особливості, пов`язані з віковою фізіологією цього періоду розвитку. Інтенсивне формування нервової системи в перші роки життя призводить до значного ускладнення поведінки дитини, тому неврологічне обстеження дітей цієї групи має бути динамічним і будується з урахуванням еволюції основних функцій.
Неврологічне обстеження новонародженого починають з огляду. Огляд дитини раннього віку проводять в спокійній обстановці, виключаючи по можливості відволікаючі фактори.
Обстеження новонароджених здійснюють через 1 - 2 год після годування при температурі 25 - 27 ° С. Світло повинен бути яскравим, але неподразливим, а поверхня, на якій обстежують дитину, - м`якою, але не прогинається.
Неврологічне обстеження новонародженого починають з спостереження за його поведінкою під час годування, неспання і сну, за положенням голови, тулуба, кінцівок, спонтанними рухами. В результаті фізіологічної гіпертонії м`язів сгіба- котельної групи, яка переважає у дитини перших місяців життя, кінцівки новонародженого зігнуті у всіх суглобах, руки притиснуті до тулуба, а ноги злегка відведені в стегнах. М`язовий тонус симетричний, голова - по середній лінії або злегка закинута назад через підвищення тонусу в разгибателях голови і шиї. Новонароджений робить і розгинальні руху, але сгибательная поза переважає, особливо у верхніх кінцівках (ембріональна поза).
При ураженні нервової системи у новонароджених можна спостерігати різні патологічні пози. При опистотонуса дитина лежить на боці, голова різко закинута назад, кінцівки розігнуті і напружені. Опістотоніческая поза підтримується посиленими тонічними рефлексами (патологічна постуральна активність). Поза «жаби» відзначається при загальній м`язової гіпотонії. Поза «лягавих собаки» (закинута голова, вигнуте тулуб, втягнутий живіт, притиснуті до грудей руки, підтягнуті до живота ноги) може спостерігатися при запаленні мозкових оболонок.
При акушерських парезах рук визначається асиметричне розташування верхніх кінцівок. На стороні поразки рука разогнута, лежить вздовж тулуба, ротирована всередину в плечі, пронирована в передпліччя, кисть - в долонно згинанні. Асиметричне розташування кінцівок можливо при гемипарезах.
- Необхідно описати положення голови, форму черепа, його розміри, стан черепних швів і джерелець (втягнення, вибухне, пульсація), зміщення, дефекти черепних кісток, відзначити наявність родової пухлини, кефалогематоми. Знання розміру черепа при народженні і спостереження за подальшою динамікою його росту важливі для діагностики гідроцефалії і мікроцефалії в перші тижні життя дитини.
У дітей з важкими ураженнями нервової системи, з вираженими руховими порушеннями, затримкою психічного розвитку часто вже з перших місяців життя можна відзначити уповільнене зростання черепа, швидке змикання черепних швів, передчасне закриття великого джерельця. Прогресуюче надмірне збільшення розмірів черепа спостерігається при вродженої та набутої гідроцефалії.
У ряді випадків має значення вираз обличчя дитини. Похмурий, хворобливе обличчя новонародженого є одним з ознак ураження нервової системи. Важливо визначити, чи немає вроджених черепно-лицевих асиметрій або інших специфічних рис обличчя. Наприклад, гротескові риси обличчя з видатними лобовими буграми і сідлоподібної формою черепа характерні для деяких мукополисахаридозов і муколіпідозов, «монголоїдні» риси обличчя спостерігаються при хворобі Дауна, «лялькове» особа - симптом ранніх форм гликогенозов.
Слід звертати увагу на загальне статура дитини, пропорційність тулуба і кінцівок. Так, порушення пропорції тулуба і кінцівок характерно для хромосомних синдромів, захворювань сполучної тканини, вроджених ектомезодермальних дисплазій.
Велике значення має констатація малих аномалій розвитку (дізембріогенетіческіе стигм), що є результатом впливу в ембріогенезі різних несприятливих факторів.
Дослідження функцій черепних нервів у новонароджених представляє складну задачу. Необхідно враховувати вікову еволюцію функцій, незрілість багатьох структур мозку.
пара. - Нюховий нерв. На різкі запахи новонароджені реагують незадоволенням, замикають повіки, морщать особа, стають неспокійними, кричать.
пара - зоровий нерв. У новонароджених всі необхідні для зору відділи очного яблука сформовані, за винятком fovea centralis, яка у них менш розвинена, ніж інша частина сітківки. Неповне розвиток fovea centralis і недосконале діюча аккомодация знижують можливість ясного бачення предметів (фізіологічна далекозорість). Штучний джерело світла викликає у новонародженого рефлекторне змикання століття і легке відкидання голови назад.
Мігательний рефлекс, який виникає при наближенні предмета до очей, у новонародженого отсутствует- він з`являється тільки на 2-му місяці життя.
Зір у новонародженого може бути порушено в результаті крововиливу в сітківку при важких пологах. Зазвичай крововиливи розсмоктуються на 7 - 10-й день життя-у важких випадках можливі повторні крововиливи, які в подальшому викликають різного ступеня амбліопії. Крім того, у новонароджених можна виявити різні аномалії розвитку (атрофію зорових нервів, Колобов, катаракту, мікрофтальм). Для ранньої діагностики патології сітківки і прозорих середовищ ока необхідний огляд новонароджених окулістом в пологових будинках.
Ill, IV і VI Пару: окоруховий, блоковий, відвідний нерви. У новонародженого зіниці однакової величини, з живою прямий і содружественной реакціями на світло. Рухи очних яблук здійснюються роздільно: ще немає бінокулярного зору. Поєднані руху очей непостійні, виникають випадково. Очні яблука часто спонтанно конвергируют до середньої лінії, в зв`язку з чим періодично спостерігається сходяться косоокість. Воно не повинно бути постійним, в іншому випадку це свідчить про ураження центральної нервової системи. Рухи очних яблук у новонароджених толчкообразние. Поступово, у міру фіксації погляду, коли дитина починає стежити за предметами, рухи стають плавними, співдружними.
При дослідженні окорухових нервів у новонароджених важливо звертати увагу на величину очних щілин. При акушерському парезі руки іноді виникає синдром Бернара - Горнера на боці парезу. Птоз зустрічається при вродженої аплазії крупноклеточного ядра III пари, а також при жувальної-мігател`ной сінкінезіі Маркуса - Гуна.
У перші дні у новонароджених, частіше у недоношених, можна спостерігати симптом «призахідного сонця»: дитину, що перебуває в горизонтальному положенні, швидко переводять у вертикальне, очні яблука повертаються вниз і всередину, в широкій очної щілини стає видно смужка склери- через кілька секунд очні яблука повертаються в початкове положення. Наявність цього симптому після 4-тижневого віку в поєднанні з іншими симптомами свідчить про поразку нервової системи, підвищенні внутрішньочерепного тиску.
Фіксацію погляду на предмет іноді можна відзначити вже у 5 - 8-денних дітей, але більш постійної вона стає з 4 - 6-го тижня життя. В 9 - 10-денному віці новонароджені роблять перші спроби стежити за рухомими яскравими предметами, при цьому здійснюють руху тільки очні яблука, голова залишається нерухомою. Після 4 тижнів поступово з`являється поєднаний поворот голови і очних яблук. Розвиток фіксації погляду на предметі пов`язано певною мірою зі ступенем психічного розвитку. Своєчасне поява фіксації погляду є сприятливим симптомом, що свідчить про нормальному психічному розвитку. Якщо у дитини затримано психічний розвиток, фіксація погляду з`являється пізно, вона непостійна, дитина швидко втрачає предмет з поля зору і стає до нього байдужим.
При ураженні окорухових нервів може бути сходить і рідше розходиться косоокість. Птоз у дітей раннього віку може бути обумовлений недорозвиненням м`язи, що піднімає верхню повіку, аплазією ядра окорухового нерва і нерозділенням в ембріогенезі функцій м`язів крилоподібні і піднімає верхню повіку (жувальної-мигательная синкинезия).
Парези погляду у новонароджених частіше бувають вродженими. Їх причиною є недорозвинення стовбура головного мозку.
V пара - трійчастий нерв. У новонароджених перевіряють функцію рухової порції, спостерігаючи за актом смоктання. При ураженні рухової порції трійчастого нерва спостерігаються відвисання нижньої щелепи, зміщення її в хвору сторону, утруднення смоктання, атрофія жувальної мускулатури на ураженій стороні. При ураженні I гілки трійчастого нерва корнеальний рефлекс відсутній mito знижений.
пара - лицевий нерв. Дослідити функцію лицьового нерва у новонародженого можна, спостерігаючи за станом мімічної мускулатури під час смоктання, крику, плачу новонародженого, а також викликаючи ряд рефлексів, що вимагають для свого здійснення участі мімічної мускулатури (рогівковий, корнеальний, орбікулопальпеб- ральний, пошуковий, хоботковий, смоктальний) .
Периферичний парез лицьової мускулатури зустрічається у новонароджених, витягнутих за допомогою порожнинних щипців, коли травмуються кінцеві гілки п facialis. Спостерігаючи за новонародженими, можна відзначити розширення очної щілини на стороні пораженія- при крику кут рота перетягується в здорову сторону. Грубе ураження лицьового нерва ускладнює смоктання: дитина не може щільно захоплювати сосок, іноді молоко випливає з кута рота. Пошуковий рефлекс пригнічений на стороні поразки. Погладжування в області кута рота викликає рефлекторний поворот голови в бік подразника, а опускання кута рота утруднене. Центральний парез лицьової мускулатури діагностувати важче - асиметрія носо-губних складок у новонароджених слабо виражена і не завжди пов`язана з ураженням VII пари нерва.
пара - слуховий і вестибулярний нерви. На різкий звуковий подразник новонароджений відповідає змиканням повік (акустико-пальпебральний рефлекс), реакцією переляку, зміною дихального ритму, руховим занепокоєнням, поворотом голови. У перші дні життя реакція викликається з працею, швидко виснажується після повторної стимуляції, але в подальшому спостерігається в нормі у всіх новонароджених. У відповідь на звуковий подразник відбуваються також сіпання очних яблук, миготіння, наморщивание чола, відкривання рота, розгинання руки, растопиріваніі або стискання пальців кисті, припинення крику, смоктальних рухів і ін. Є дані, що свідчать про те, що ще до народження плід відповідає раптовим рухом на звуковий подразник, що виникає за межами материнського організму. У міру зростання і розвитку дитина спочатку починає реагувати на голос матері, але інші звуки ще не локалізує, до 3-го місяця він починає реагувати на звуки, локалізувати їх. У новонародженого з ураженням нервової системи реакція на звуковий подразник значно запізнюється. Поряд з цим нервово-психічний розвиток дитини на 1-му році життя тісно пов`язане з нормальним розвитком слухового аналізатора.
Вестибулярний аналізатор починає функціонувати ще у внутрішньоутробному періоді. Переміщення плода в матці призводить до порушення рецепторів вестибулярного нерва, які посилають імпульси до ядер окорухових нервів, руховим клітинам мозочка, стовбура головного і спинного мозку. Вестибулярний апарат має велике значення для нормального розвитку дитини. Порушення його функції може справити негативний вплив на формування рухових функцій.
При просуванні плоду по родових шляхах відбувається збудження вестибулярного апарату, в результаті чого у новонароджених в перші дні життя можна спостерігати спонтанний, мелкоразмашістий горизонтальний ністагм, який стає більш чітким після слабких рухів голови. У нормі ністагм непостійний. Постійний ністагм у новонароджених свідчить про поразку нервової системи. При важкому внутрішньоутробному ураженні нервової системи, внутрішньочерепних крововиливах у новонароджених можна рано спостерігати горизонтальний, вертикальний і копіювальний ністагм. Крововиливи в сітківку, двостороння катаракта, атрофія сосків зорових нервів також можуть стати причиною ністагму.
IX, X пари - язикоглотковий і блукаючий нерви. У новонароджених дослідити функцію IX, X черепних нервів можна, спостерігаючи за синхронністю актів смоктання, ковтання і дихання. При ураженні IX, X пар нервів порушено ковтання: дитина тримає молоко в роті, довго не проковтує, насилу бере груди, кричить під час годування, захлинається, поперхивается. Крик монотонний, мало модульований. Рання діагностика бульварного синдрому дуже важлива, оскільки попадання їжі - в дихальні шляхи часто веде до аспіраційної пневмонії.
XI пара - додатковий нерв. При ураженні XI нерва у новонароджених відсутня поворот голови в протилежну сторону, спостерігаються закидання голови назад, обмеження підняття руки вище горизонтального рівня. Роздратування додаткового нерва супроводжується спастической кривошиєю і посмикування голови в протилежну сторону. У новонароджених кривошия найчастіше є результатом механічної травми грудино-ключично-сосцевід- ної м`язи. При сідничному передлежанні, коли проводиться витяг головки за допомогою різних акушерських маніпуляцій, іноді відбувається надрив м`яза з наступним її укороченням за рахунок розростання сполучної тканини. У 50 - 60% випадків ураження додаткового нерва поєднується з пошкодженням плечового сплетення під час пологів. При атрофія відзначається недорозвинення грудинно-ключично соскоподібного м`яза і як наслідок - кривошия.
У дітей з важкою формою дитячого церебрального паралічу при вираженій патологічної постуральної активності, що протікає з елементами торсіонної дистонії, голова постійно повернута в одну сторону, що призводить до розвитку спастичної кривошиї, яка в свою чергу підтримує патологічний розподіл м`язового тонусу. Тому при обстеженні новонароджених необхідно диференціювати ці стани.
XII пара - під`язиковий нерв. Положення мови в роті, його рухливість, участь в акті смоктання дають уявлення про стан під`язикової нерва. У дітей раннього віку з церебральним паралічем при двосторонній поразці кортико-нуклеарні шляхів функції мови порушуються (псевдобульбарний синдром). Атрофії м`язів мови при цьому не виявляється. При вадах розвитку може спостерігатися макроглоссия - збільшення розмірів мови. Іноді відзначається вроджене недорозвинення мови (синдром Гробу).
Рухова сфера. Дослідження рухової функції є основою для оцінки неврологічного статусу дитини раннього віку. При внутрішньоутробних, інтранатальних і постнатальних ураженнях нервової системи страждає перш за все розвиток моторики, тому необхідно ретельно проаналізувати рухову активність, обсяг активних і пасивних рухів в різних положеннях - на спині, животі, в вертикальному положенні.
У розвитку моторики дитини можна намітити дві взаємозалежні тенденції: ускладнення рухових функцій і згасання, редукцію ряду вроджених безумовних рефлексів. Редукція цих рефлексів не означає їх повного зникнення, а навпаки, свідчить про включення в систему складних моторних актів. У той же час затримка редукції, пізніше згасання цих рефлексів говорять про відставання в розвитків дитини. Тривале обстеження дитини виснажує його відповідні реакції і ускладнює огляд. Тому слід визначити групу найбільш важливих для діагностики рефлексів, які мають значення при оцінці неврологічного статусу. Збудливість дитини пов`язана з віком, стомлюваністю, настроєм, сонливістю, насиченням їжею. При дослідженні безумовних рефлексів повинні дотримуватися оптимальні умови. Рефлекси будуть виразні, якщо викликаються в спокійній обстановці, коли дитина не відчуває явищ дискомфорту, а наносяться роздратування не завдають йому болю. Якщо дитина неспокійна або сонливий, дослідження проводити недоцільно. Для отримання більш достовірних даних новонародженого потрібно обстежити повторно протягом декількох днів. Досліджуючи безусловнорефлекторного діяльність новонародженого, необхідно враховувати не тільки наявність того чи іншого рефлексу, але і час його появи з моменту нанесення подразнення, його повноту, силу і швидкість згасання.
Основні безумовні рефлекси немовляти можна розподілити на дві групи: сегментарні рухові автоматизми, забезпечуються сегментами мозкового стовбура (оральні автоматизми) та спинного мозку (спінальні автоматизми), і надсегментарні позотоніческіе автоматизми, що забезпечують регуляцію м`язового тонусу в залежності від положення тіла і голови (регулюються центрами довгастого і середнього мозку).

Мал. 76. Рефлекси новонароджених і грудних дітей.
поісковий- 3 - хоботковий- 4 - смоктальний.           
Б. Спинальні рухові автоматизми у новонароджених-5 - защітний- 6 - рефлекс повзання
(Бауера): 7 - рефлекс опори і автоматична походка- 8 - хапальний рефлекс

Мал. 76. Продовження.
Д Лабіринтові рефлекси: 14 - лабіринтовий інсталяційний рефлекс (Ландау) - 15 а, б

Оральні сегментарні автоматизми Мають величезне значення для новонародженого, оскільки обумовлюють можливість смоктання. Вони виявляються у доношеного новонародженого з першого дня життя (рис. 76).
Долонно-ротовий рефлекс (рефлекс Бабкіна) - натиснення на область долоні викликає відкривання рота і згинання голови. Рефлекс є в нормі у всіх новонароджених, яскравіше виражений перед годуванням. Млявість рефлексу спостерігається при ураженні центральної нервової системи. Швидке становлення рефлексу є прогностично сприятливою ознакою у дітей, які перенесли родову травму. Долонно-ротовий рефлекс може бути відсутнім при периферичному парезі руки на стороні поразки.
Долонно-ротовий рефлекс є філогенетично дуже давнім, на його основі формуються різноманітні руко-ротові реакції. У перші 2 міс. життя рефлекс яскраво виражений, а потім починає слабшати, і в віці 3 міс. можна відзначити лише окремі його компоненти. При ураженні центральної нервової системи у дитини старше 2 міс. рефлекс не має тенденції до згасання, а навпаки, посилюється і виникає навіть при легкому доторканні до долонь, пасивних рухах рук.
Хоботковий рефлекс - швидкий легкий удар пальцем по губах викликає скорочення m. orbicularis oris, витягування губ «хоботком». Цей рефлекс є постійним компонентом смоктальних рухів. У нормі рефлекс визначається до 2 - 3 міс, згасання його затримується у дітей з ураженням нервової системи.
Пошуковий (запобігливо) рефлекс Куссмауля - погладжування пальцем в області кута рота (не торкаючись до губ) викликає опускання кута рота і поворот голови в бік подразника. Натискання на середину нижньої губи призводить до відкривання рота, опускання нижньої щелепи і згинання голови. Рефлекс слід викликати обережно, не завдаючи болю новонародженому. При больовому подразненні відбувається поворот тільки голови в протилежну сторону. Пошуковий рефлекс добре виражений перед годуванням. Важливо звернути увагу на симетричність рефлексу з двох сторін. Асиметричність рефлексу спостерігається при ураженні лицьового нерва. При дослідженні пошукового рефлексу слід також відзначити, яка інтенсивність повороту голови, чи є хапальні рухи губами. Пошуковий рефлекс спостерігається у всіх дітей до 3-4 місячного віку, а потім з`являється реакція на зоровий подразник, дитина пожвавлюється побачивши пляшечки з молоком, при приготуванні матір`ю грудей до годування.
Пошуковий рефлекс є основою для формування багатьох мімічних (виразних) рухів: гойдання головою, усмішки. Спостерігаючи за годуванням дитини, можна відзначити, що він, перш ніж захопити сосок, робить ряд руху, що гойдає головою, поки міцно не захопили сосок.
Смоктальний рефлекс виникає у новонародженого у відповідь на роздратування порожнини рота. Наприклад, при вкладанні в рот соска з`являються ритмічні смоктальні руху. Рефлекс зберігається протягом першого року життя.
Спинальні рухові автоматизми. Захисний рефлекс новонародженого. Якщо новонародженого покласти на живіт, то відбувається рефлекторний поворот голови в бік. Цей рефлекс виражений з перших годин життя. У дітей з ураженням центральної нервової системи захисний рефлекс може бути відсутнім, і, якщо не повернути пасивно голову дитини в сторону, він може задихнутися. У дітей з церебральним паралічем при посиленні екстензорного тонусу спостерігається тривалий підйом голови і навіть закидання її назад.
Рефлекс опори і автоматична хода новонароджених. У новонародженого немає готовності до стояння, але він здатний до опорної реакції. Якщо тримати дитину вертикально на вазі, то він згинає ноги в усіх суглобах. Поставлений на опору дитина випрямляє тулуб і стоїть на напівзігнутих ногах на повній стопі. Позитивна опорна реакція нижніх кінцівок є підготовкою до кроковим рухам. Якщо новонародженого злегка нахилити вперед, то він робить крокові руху (автоматична хода новонароджених). Іноді при ходьбі новонароджені перехрещують ноги на рівні нижньої третини гомілок і стоп. Це викликано більш сильним скороченням аддукторов, що є фізіологічним для цього віку і зовні нагадує ходу при дитячому церебральному паралічі.
Реакція опори і автоматична хода фізіологічні до 1 - 1) 4 міс, потім вони пригнічуються і розвивається фізіологічна астазія- абазия. Тільки до кінця 1-го року життя з`являється здатність самостійно стояти і ходити, яка розглядається як умовний рефлекс і для свого здійснення вимагає нормальної функції кори великих півкуль. У новонароджених з внутрішньочерепної травмою, що народилися в асфіксії, в перші тижні життя реакція опори і автоматична хода часто пригнічені або відсутні. При спадкових нервово-м`язових захворюваннях реакція опори і автоматична хода відсутні через різку м`язової гіпотонії. У дітей з ураженням центральної нервової системи автоматична хода затримується надовго.
Рефлекс повзання (Бауера) і спонтанне повзання. Новонародженого укладають на живіт (голова по середньої лінії). У такому положенні він робить що плазують руху - спонтанне повзання. Якщо до підошов приставити долоню, то дитина рефлекторно відштовхується від неї ногами і повзання посилюється. У положенні на боці і на спині ці рухи не виникають. Координації рухів рук і ніг при цьому не спостерігається. Плазують руху у новонароджених - стають вираженими на 3 - 4-й день життя. Рефлекс фізіологічний до 4 міс. життя, потім він згасає. Самостійне повзання є попередником майбутніх локомоторних актів. Рефлекс пригнічений або відсутній у дітей, що народилися в асфіксії, а також при внутрішньочерепних крововиливах, травмах спинного мозку. Слід звернути увагу на асиметрію рефлексу. При захворюваннях центральної нервової системи плазують руху зберігаються до 6 - 12 міс, як і інші безумовні рефлекси.
Хапальний рефлекс з`являється у новонародженого при натисканні на його долоні. Іноді новонароджений так сильно обхоплює пальці, що його можна підняти вгору (рефлекс Робінзона). Цей рефлекс є філогенетично давнім. Новонароджені мавпи захопленням кистей утримуються на волосяному покриві матері. При парезах рук рефлекс ослаблений або відсутній. У загальмованих дітей реакція також ослаблена, у збудливих, навпаки, посилена. Рефлекс фізіологічний до 3 4 місяці, в подальшому на базі хапального рефлексу поступово формується довільне загарбання предмета. Наявність рефлексу після 4 - 5 міс. свідчить про поразку нервової системи.
Такий же хапальний рефлекс можна викликати і з нижніх кінцівок. Натискання великим пальцем на подушечку стопи викликає підошовне згинання пальців. Якщо ж пальцем нанести штрихове роздратування на підошву стопи, то відбувається тильне згинання стопи і веерообразное розбіжність пальців (фізіологічний рефлекс Бабинського).
Рефлекс Галанта. При подразненні шкіри спини паравертебрально вздовж хребта новонароджений згинає спину, утворюється дуга, відкрита в бік подразника. Нога на відповідній стороні часто розгинається в тазостегновому і колінному суглобах. Цей рефлекс добре викликається з 5 - 6-го дня життя. У дітей з ураженням нервової системи він може бути ослаблений або зовсім відсутні протягом 1-го місяця життя. При ураженні спинного мозку рефлекс відсутній тривалий час. Рефлекс фізіологічний до 3 4-го місяця життя. При ураженні нервової системи цю реакцію можна спостерігати в другій половині року і пізніше.
Рефлекс Переза. Якщо провести пальцями, злегка натискаючи, по остистих відростках хребта від куприка до шиї, дитина кричить, піднімає голову, розгинає тулуб, згинає верхні і нижні кінцівки. Цей рефлекс викликає у новонародженого негативну емоційну реакцію. Рефлекс фізіологічний до 3-4-го місяця життя. Пригнічення рефлексу в період новонародженості і затримка його зворотного розвитку спостерігається у дітей з ураженням центральної нервової системи.
Рефлекс Моро. Викликається різними прийомами: ударом по поверхні, на якій лежить дитина, на відстані 15 см від його головки, підведення розігнути ніг і тазу над постіллю, раптовим пасивним розгинанням нижніх кінцівок. Новонароджений відводить руки в сторони і відкриває кулачки - I фаза рефлексу Моро. Через кілька секунд руки повертаються в початкове положення - II фаза рефлексу Моро. Рефлекс виражений відразу після народження, його можна спостерігати при маніпуляціях акушера. У дітей з внутрішньочерепної травмою рефлекс в перші дні життя може бути відсутнім. При гемипарезах, а також при акушерському парезі руки спостерігається асиметрія рефлексу Моро.
При різко вираженою гіпертонії є неповний рефлекс Моро: новонароджений тільки злегка відводить руки. У кожному разі слід визначити поріг рефлексу Моро - низький або високий. У грудних дітей з ураженням центральної нервової системи рефлекс Моро затримується надовго, має низький поріг, часто виникає спонтанно при неспокої, різних маніпуляціях. У здорових дітей рефлекс добре виражений до 4 - 5-го місяця, потім починає угасать- після 5-го місяця можна спостерігати лише-окремі його компоненти.
Надсегментарні позотоніческіе автоматизми. Найважливіші етапи моторного розвитку дитини - здатність піднімати голову, сидіти, стояти, ходити - тісно пов`язані з удосконаленням регуляції м`язового тонусу, адекватним перерозподілом його в залежності від положення тіла в просторі. У цій регуляції беруть активну участь центри довгастого мозку (міеленцефальние), а в подальшому - центри середнього мозку (мезенцефальние). Несвоєчасна редукція міеленцефальних позотонических рефлексів призводить до формування патологічної тонічної активності, яка перешкоджає оволодінню найважливішими руховими функціями.
До міеленцефальним позотонических автоматизмам відносяться асиметричний шийний тонічний рефлекс, симетричний шийний тонічний рефлекс, тонічний лабіринтовий рефлекс. Центри їх розташовані в області довгастого мозку.
Асиметричний шийний тонічний рефлекс. Якщо повернути голову лежачого на спині новонародженого так, щоб нижня щелепа перебувала на рівні плеча, то відбуваються розгинання кінцівок, до яких звернуто обличчя, і згинання протилежних. Більш постійної є реакція верхніх кінцівок.
Симетричний тонічний шийний рефлекс. Згинання голови викликає підвищення флексорного тонусу в руках і екстензорного - в ногах.
Тонічний лабіринтовий рефлекс - в положенні на спині відзначається максимальне підвищення тонусу в розгинальних групах м`язів, в положенні на животі - в згинальних.
Лабіринтовий і тонічні шийні рефлекси в період новонародженості спостерігаються постійно, але виражені не так яскраво, як все інші рефлекси.
Міеленцефальние позотоніческіе рефлекси фізіологічні до 2 міс. (У доношених дітей). У разі недоношеності ці рефлекси зберігаються більш тривалий час (до 3-4 міс). У дітей з ураженнями нервової системи, що протікають із спастичними явищами, тонічні лабіринтові і шийні рефлекси не згасав. Залежність м`язового тонусу від положення голови в просторі і від положення голови по відношенню до тулуба стає різко вираженою. Це перешкоджає послідовному моторного і психічному розвитку.
Паралельно з редукцією міеленцефальних позотонических автоматизмів поступово формуються мезенцефальние установчі рефлекси (ланцюгові симетричні рефлекси), що забезпечують випрямлення тулуба. Спочатку, на 2-му місяці життя, ці рефлекси рудиментарни і проявляються у вигляді випрямлення голови (лабіринтовий випрямляючий інсталяційний рефлекс на голову).
Цей рефлекс стимулює розвиток ланцюгових симетричних рефлексів, спрямованих на пристосування тулуба до вертикального положення. Ланцюгові симетричні рефлекси забезпечують установку шиї, тулуба, рук, тазу і ніг дитини. До них відносяться:
Шийна випрямляє реакція - за поворотом голови в бік, виробленим активно або пасивно, слід ротація тулуба в ту ж сторону. В результаті цього рефлексу дитина до 4-го місяця може з положення на спині повернутися на бік. Якщо рефлекс яскраво виражений, то поворот голови призводить до різкого повороту тулуба в напрямку ротації голови (поворот блоком). Цей рефлекс виражений вже при народженні, коли тулуб дитини слід за повертається головою. Відсутність або пригнічення рефлексу може бути причиною затяжних пологів і гіпоксії плода.
Туловищная випрямляє реакція (випрямляє рефлекс з тулуба на голову). При зіткненні стоп дитину з опорою відбувається випрямлення голови. Спостерігається чітко з кінця першого місяця життя.
Випрямляючий рефлекс тулуба, діючий на тулуб. Цей рефлекс стає вираженим до 6 - 8-го місяця життя і видозмінює примітивну шийну випрямляє реакцію, вводячи ротацію тулуба між плечима і тазом. У другому півріччі повороти вже здійснюються з торсією. Дитина зазвичай повертає голову першої, потім плечовий пояс і, нарешті, таз навколо осі тіла. Ротація в межах осі тіла дає можливість дитині повернутися зі спини на живіт, з живота на спину, сісти, встати на карачки і прийняти вертикальну позу.
Випрямляють рефлекси спрямовані на пристосування голови і тулуба до вертикального положення. Вони розвиваються з кінця 1-го місяця життя, досягають узгодженості в віці 10 - 15 міс, потім видозмінюються, удосконалюються.
Інша група рефлексів, які спостерігаються у дітей раннього віку, не відноситься до дійсних випрямляючим рефлексам, але на певних стадіях сприяє розвитку рухових реакцій. До них відносяться захисна реакція рук, рефлекс Ландау.
Захисна реакція рук - розведення їх у сторони, витягування вперед, відведення назад у відповідь на раптове переміщення тулуба. Ця реакція створює передумови для утримання тіла в вертикальному положенні.
Рефлекс Ландау є частиною випрямляють рефлексів. Якщо дитину тримати вільно в повітрі обличчям вниз, то спочатку він піднімає голову, так що особа перебуває в вертикальної позиції, потім настає тоническая екстензія спини і ніг-іноді дитина вигинається дугою. Рефлекс Ландау з`являється у віці 4 - 5 міс, а окремі його елементи і раніше.

Мал. 77. Строки виявлення основних безумовних рефлексів у доношених дітей.

Реакція рівноваги - це група рефлекторних реакцій, що забезпечують збереження рівноваги при сидінні, стоянні, ходьбі. Механізм цих реакцій складний, здійснюється за участю мозочка, базальних гангліїв, кори великих півкуль. Реакції рівноваги з`являються і наростають в той період, коли реакції випрямлення вже повністю встановилися .. Реакція рівноваги закінчують своє формування в загальних рисах в період з 18 міс. до 2 років. Їх вдосконалення триває до 5 - 6 років.
Реакції випрямлення і рівноваги спільно представляють нормальний постуральний рефлекторний механізм, який формує необхідну базу для виконання будь-яких рухових навичок.
Терміни виявлення основних безумовних рефлексів і позотонических автоматизмів представлені в табл. 7 і на рис. 77.
Дослідження рухових функцій немовляти включає оцінку загального м`язового розвитку, обсягу і сили активних і пасивних рухів, стан м`язового тонусу і координації.

Таблиця 7. Терміни виявлення основних безумовних рефлексів у доношених дітей

Відео: невропатолог

Загальна м`язову розвиток визначають шляхом огляду, пальпації, вимірювання симетричних ділянок сантиметровою стрічкою. Атрофії м`язів у. дітей раннього віку можуть бути наслідком їх недорозвинення (наприклад, при вроджених геміаплазіях) або порушення іннервації при парезах і паралічах травматичного та інфекційного генезу.
Гіпертрофії м`язів в грудному віці спостерігаються рідко, головним чином при миотонии. Томсена.
В аналізі рухових функцій немовляти важливе місце займає дослідження м`язового тонусу. Дослідити м`язовий тонус необхідно, коли дитина спокійна. Робити це потрібно, уникаючи різких рухів, розтягування м`язів, не завдаючи дитині больових подразнень. При грубих маніпуляціях виникає опір пасивним рухам і оцінка м`язового тонусу може бути неправильною.
При ураженні нервової системи опір пасивним рухам може бути підвищено симетрично або асиметрично. М`язова гіпертонія у новонароджених спостерігається при важкому внутрішньоутробному ураженні нервової системи, тривалої антенатальної і інтранатальної асфіксії, внутрішньочерепних крововиливах. Симптомом церебральної патології може бути також м`язова гіпотонія. Її необхідно диференціювати від вроджених, спадкових захворювань, що протікають з м`язовою гіпотонією (фенілкетонурія, хвороба Дауна та ін.).

Мають значення обсяг спонтанних рухів, їх симетричність, зайві рухи, зокрема атетоїдную, тремор. При порушенні м`язового тонусу руху новонародженого можуть бути уповільненими або занадто сильними, типу кидкових. Оцінювати силу активних рухів і опір пасивним рухам необхідно в кожному суглобі окремо.
Досліджуючи м`язовий тонус, потрібно пам`ятати, що у новонародженого і дітей перших місяців життя на стан м`язового тонусу впливають положення голови в просторі і положення голови по відношенню до тулуба (тонічні лабіринтові і шийні рефлекси). Асиметрія м`язового тонусу відзначається при гемипарезах, при акушерських парезах рук.
У здорових новонароджених спостерігаються окремі атетоїдную руху в пальцях рук і передпліччя з розгинанням в лікті і ротацією Кисті. У перші тижні життя у недоношених вони виражені яскравіше, потім зникають. Гіперкінези, обумовлені ураженням нервової системи, клінічно проявляються до кінця 1-го року життя, а в першому півріччі виражені не різко. Однак при ядерної жовтяниці як наслідок гемолітичної хвороби новонароджених гіперкінези з`являються вже в першому півріччі. Для цієї форми ураження характерна м`язова дистонія з переважанням гіпотонії. Гіперкінези частіше виникають на тлі зниженого м`язового тонусу.
У перші дні життя у новонароджених в нормі можна спостерігати тремтіння кінцівок при крику, руховому неспокої. В цьому періоді тремтіння характеризується високою частотою, низькою амплітудою, непостійністю і швидко згасає. При ураженні нервової системи тремтіння низької частоти і високої амплітуди виникає спонтанно в спокої, при крику посилюється. В період новонародженості тремтіння часто передує клонічним судом і є своєрідною ознакою високої «судомної готовності» дитини.
З сухожильних рефлексів у новонароджених найбільш постійно викликаються колінні рефлекси, рефлекси з сухожиль двоголового і триголовий м`язів. В період новонародженості переважає тильне згинання стопи, тому ахіллове рефлекси викликаються насилу, вони непостійні. У міру розвитку дитини (до 4-го місяця), коли підошовне згинання починає переважати, ахіллове рефлекси стають більш виразними.
Пригнічення сухожильних рефлексів, а іноді відсутність їх спостерігається в гострому періоді внутрішньочерепної травми, при вроджених нервово-м`язових захворюваннях. Гіперрефлексія, розширення рефлексогенних зон відзначаються у збудливих дітей, при підвищенні внутрішньочерепного тиску. При різкому підвищенні м`язового тонусу сухожильні рефлекси викликаються насилу. Черевні рефлекси у новонароджених непостійні і стають більш виразними у другому півріччі, коли дитина починає сідати.
Виявлення рухових порушень сприяють також деякі спеціальні діагностичні прийоми.

Проба на тракцию

У положенні дитини на спині беруть його руки За зап`ястя і повільно тягнуть на себе до положення сидячи. У нормі відчувається помірний опір розгинанню рук в ліктях. У дітей з вираженою гіпотонією опір відсутній або ослаблене. При різко вираженою гіпертонії спостерігається надмірне опір. Цією пробою можна також виявити асиметрію м`язового тонусу.
Рефлекс отдергивания. У положенні новонародженого на спині, коли нижні кінцівки його розслаблені, по черзі наносять укол голкою на кожну підошву. Відбувається одночасне згинання стегон, гомілок і стоп. Треба звернути увагу на симетричність і силу реакції у відповідь. Рефлекс може бути ослаблений у дітей, що народилися в сідничному передлежанні, при травмі спинного мозку, при спадкових і вроджених нервово-м`язових захворюваннях, мієлодисплазія.
Перехресний рефлекс екстензоров. У положенні дитини на спині пасивно розгинає одну нижню кінцівку і голкою роблять укол в підошву фіксованою ноги. Відбуваються розгинання і легке приведення іншої ноги. У нормі в перші дні життя рефлекс ослаблений, а потім спостерігається у всіх новонароджених. Рефлекс ослаблений або відсутній при ураженнях спинного мозку і периферичних нервів.

Проба на відведення нижніх кінцівок

У положенні дитини на спині розігнуті нижні кінцівки швидким рухом відводять в сторони. У нормі відчувається помірний опір, яке ослаблене .или відсутня при м`язової гіпотонії. У новонароджених з підвищеним м`язовим тонусом різко виражене опір відведенню стегон, при цьому ноги перехрещуються. Утруднення відведення стегон спостерігається також при вроджених вивихах і дисплазії тазостегнових суглобів. Підвищення тонусу в аддукторах стегон може бути при нормальному тонусі в згинах. При ранньому. яких було виявлено підвищення Аддукторние тонусу і його корекції попереджається перехрещення нижніх кінцівок у дітей з дитячим церебральним паралічем.
Дослідження чутливості має менше значення у визначенні неврологічного статусу немовляти. У новонародженого розвинена тільки поверхнева чутливість. Глибока чутливість розвивається до 2 років, що пов`язано з дозріванням аферентних систем в спинному і головному мозку. Дитина відразу ж після народження реагує на температурні роздратування, особливо на холодові. При цьому найчастіше виникає загальна рухова реакція. У новонародженого розвинена тактильна чутливість: у відповідь на дотик до шкіри або слизовій оболонці з`являється загальне занепокоєння або рефлекторна захисна реакція. У відповідь на болюче подразнення найчастіше виникає загальна рухова реакція. Дитина в ранньому дитячому віці не може точно локалізувати больові, тактильні, температурні роздратування. Це пов`язано з тим, що у нього ще недостатньо розвинені диференціація подразнень, вищий аналіз їх на рівні кори великих півкуль головного мозку.
При дослідженні можна отримати тільки загальні уявлення про розлад чутливості. Визначити чіткі межі і тип чутливих розладів практично неможливо.
При деяких патологічних станах (менінгіти, гіпертензійного-гідроцефальний синдром) може відзначатися підвищення чутливості шкірних покривів - гіперестезія. Навіть легкий дотик до шкіри викликає хворобливу реакцію, крик, рухове занепокоєння.
Відсутність реакції на больові і температурні подразники найчастіше є наслідком вад розвитку і травм спинного мозку. Описана вроджена нечутливість до болю внаслідок недорозвинення чутливих шляхів.
Вегетативно-трофічні функції у новонародженого недосконалі. Це пов`язано з незакінченістю морфологічної та функціональної організації вегетативної нервової системи. У новонароджених вегетативні розлади можуть проявлятися нападами ціанозу, зблідненням, почервонінням, мармуровість шкірних покривів, розладом ритму і частоти дихання та серцевої діяльності, «грою зіниць», гикавкою, позіханням, частими зригування, блювотою, нестійким стільцем, порушенням сну. Деякі з цих реакцій можуть надалі закріплюватися за типом умовного рефлексу, як це спостерігається у дітей з ранньої дитячої нервовістю. Крім описаних вище порушень, патологія вегетативної нервової системи може проявлятися трофічними розладами шкіри, підшкірної клітковини, кісток. Такі розлади спостерігаються при вродженої атрофія Паррі - Ромберга. Поразка діенцефальних області може призводити до розвитку гіпотрофії, а іноді до раннього ожиріння. Поразка лімбічної системи викликає порушення в емоційній сфері, - діти різко збудлив