Кровопостачання головного та спинного мозку - дитяча неврологія
Відео: Кровопостачання головного і спинного мозку 1
Відео: Кровопостачання головного мозку
глава 7
КРОВОПОСТАЧАННЯ ГОЛОВНОГО І СПИННОГО МОЗКУ.
СИНДРОМИ УРАЖЕННЯ ОКРЕМИХ СУДИННИХ БАСЕЙНІВ
Кровопостачання головного мозку забезпечується двома артеріальними системами: каротидної (аа. Carotides internus) і вертебральной (аа. Vertebralis). Вертебральні артерії беруть початок від підключичних артерій, входять в канал поперечних відростків шийних хребців, на рівні I шийного хребця залишають цей канал і проникають через великий потиличний отвір в порожнину черепа, де розташовуються на підставі довгастого мозку (рис. 57). На кордоні довгастого мозку і моста мозку вертебральні артерії зливаються в загальний стовбур великої основної артерії (a. Basilaris). Від кожної вертебральной артерії відходять і відразу направляються вниз до спинного мозку дві гілочки, які, зливаючись, утворюють передню спинальну артерію (a. Spinalis anterior). Таким чином, на підставі довгастого мозку формується ромб «артеріального кола Захарченко», його верхній кут представлений початком основної артерії (a. Basilaris), а нижній - передній спінальноі артерією (a. Spinalis anterior).
Мал. 57. Схема артеріального крута великого мозку (виллизиева кола).
Внутрішня сонна артерія є гілкою загальної сонної артерії, яка зліва відходить безпосередньо від аорти, а справа - від правої підключичної артерії. У зв`язку з таким розташуванням судин в лівій каротидної системі підтримуються оптимальні умови кровотоку. У той же час при відриві тромбу з лівого серця емболії значно частіше потрапляє в гілки лівої сонної артерії (пряме сполучення з аортою), ніж в систему правої сонної артерії. Внутрішня сонна артерія проникає в порожнину черепа через спеціальний канал, з якого виходить з обох боків турецького сідла і зорового перехрещення. Безпосереднім продовженням внутрішньої сонної артерії є середня мозкова артерія (a. Cerebri media), що йде по сильвиевой борозні між тім`яної, лобової і скроневої частками. Відразу на підставі мозку внутрішня сонна артерія віддає вперед під прямим кутом передню мозкову артерію (a. Cerebri anterior). Дві передні мозкові артеріїанастомозуючих за допомогою передньої сполучної артерії (a. CommunicanS: anterior).
Зв`язок двох артеріальних систем (каротидної і вертебральної) здійснюється завдяки наявності артеріального кола великого мозку (так званого виллизиева кола). Базилярна артерія, утворена в результаті злиття двох вертебральних артерій, знову розділяється на передньому краї моста мозку на дві задні мозкові артерії (a. Cerebri posterior), які анастомозируют з внутрішніми сонними артеріями за допомогою задніх сполучних артерій. Таким чином, виллизиев коло утворюється основною артерією, задньої сполучної, внутрішньої сонної (середньої мозкової), передньої мозкової і передньої сполучної артеріями.
Характерною відмінністю кровопостачання мозку є відсутність звичної «ворітної» системи. Гілки виллизиева кола не входять до мозкову речовину (як це спостерігається в печінці, легенях, нирках, селезінці та інших органах), а стеляться по поверхні мозку, послідовно віддаючи численні тонкі гілочки, що відходять під прямим кутом. Подібним чином, з одного боку, забезпечує рівномірний розподіл кровотоку по всій поверхні великих півкуль, а з іншого - створює оптимальні умови васкуляризації для кори мозку. Цим же пояснюється відсутність в речовині мозку судин крупного калібру - переважають дрібні артерії, артеріоли, капіляри. Найбільш розгалужена мережа капілярів виявляється в області гіпоталамуса і в субкортікальной білій речовині.
Великі церебральні артерії, розташовані на поверхні мозку, йдуть в товщі павутинної оболонки, між її парієтальним і вісцеральним листками. Положення цих артерій фіксоване - вони підвішені на трабекулі павутинної оболонки і, крім того, підтримуються своїми гілочками на певній відстані від мозку. Зсув мозку щодо оболонок (наприклад, при травмі голови) призводить до розвитку субарахноїдального крововиливу за рахунок розтягування і надриву «зв`язуючих» гілочок.
Між судинною стінкою і мозковою тканиною є внутрішньо-мозкові периваскулярні простору Вирхова - Робена. У мозку немає лімфатичних судин. Довгий час простору Вирхова - Робена розглядали як лімфатичні щілини. Згодом було доведено, що периваскулярні простору не мають зв`язку з лімфатичною системою, але безпосередньо повідомляються з субарахноїдальним простором, заповненим цереброспинальной рідиною, і є внутрішньомозковими ліквороноснимі шляхами. Закупорка гирла простору Вирхова - Робена (в місцях входу в мозок судин) порушує нормальну циркуляцію цереброспинальной рідини і може призводити до виникнення явищ внутрішньочерепної гіпертензії.
Внутрішньомозкову капілярну систему відрізняє ряд особливостей (частково зумовлених відсутністю лімфатичних судин). Капіляри мозку не мають клітин Роже (володіють скорочувальної здатністю) і оточені лише тонкою еластичної оболонкою, нерастяжимой в фізіологічних умовах. Капіляри інших органів, що зберігають здатність до скорочення, виконують одночасно дві функції - і транссудацию, і всмоктування, причому в залежності від внутрікапіллярного тиску крові переважає або транссудация, або всмоктування. Останнє завжди дещо відстає від транссудации, і лімфатична система органу, що забезпечує додаткове всмоктування, коригує рівновагу і попереджає розвиток набряку.
У мозку капіляр - тонкий нерозтяжної посудину. У зв`язку з цим функції транссудации і всмоктування виконують прекапіляри і посткапіляри, причому відмінності швидкості кровотоку і внутрішньосудинного тиску створюють в прекапіляри умови для транссудации рідини, а в посткапілярів - для всмоктування. Таким чином, ускладнена система прекапілярів - капіляр - посткапілярів забезпечує рівновагу процесів транссудации і всмоктування без допомоги лімфатичної системи.
Розвиток судинної системи головного мозку відповідає етапам функціонального дозрівання основних структур центральної нервової системи. Спочатку васкулярізуются задні, філогенетично давніші, «зрілі» відділи мозку, а потім среднемозгового і переднемозговие освіти. Каротидная і вертебральна системи в перші місяці ембріонального розвитку формуються окремо, незалежно один від одного. Система хребетних артерій на відміну від каротидної характеризується малим вмістом еластичних волокон в середньому шарі і адвентиции. Злиття двох систем і освіту виллизиева кола відбувається на 3-му місяці внутрішньоутробного життя.
Роль виллизиева кола в забезпеченні компенсаторного кровообігу безсумнівна, однак значно більше значення мають множинні анастомози дрібних розгалужень коркових і глибоких гілок передньої, середньої і задньої церебральних артерій. Розвиток широкої мережі анастомозів починається ще в ембріональному періоде- в ранньому дитячому віці воно трохи сповільнюється і знову інтенсифікується в пубертатному періоді.
Просвіт церебральних судин з віком безперервно збільшується, проте дещо відстає від темпу зростання мозку, тому мозок дитини в порівнянні з дорослим щодо краще забезпечений кровоснаб- женіем (широкі шляхи доставки крові в мозок і відтоку її з порожнини черепа). Незважаючи на наявність виллизиева кола і широкої мережі анастомозів, кровопостачання лівої півкулі у всіх вікових періодах знаходиться в більш сприятливих умовах порівняно з правим. Це пояснюється надходженням крові в ліву каротидної систему безпосередньо з аорти, а також більшою площею просвіту судин лівої півкулі. У фізіологічних умовах завдяки певному співвідношенню тиску крові в віллізіева кола не відбувається закидання крові з однієї каротидної системи в іншу: При закупорці однієї сонної артерії необхідно значне розширення колатеральних судин виллизиева кола для підтримки нормального кровотоку в постраждалому півкулі, а це можливо лише в умовах поступового звуження просвіту ураженої судини. При гострій закупорці судини компенсаторні засоби виллизиева кола виявляються недостатніми.
У неврологічній практиці необхідно чітко знати синдроми ураження басейну того чи іншого церебрального судини. Однак не завжди можна встановити чіткі межі судинного басейну. Велика кількість анастомозів забезпечує содружественную васкуляризацию суміжних областей мозку, іноді досить значних за площею. Крім того, існують численні варіанти індивідуальних відхилень у кровопостачанні відділів мозку, що знаходяться на межі двох судинних басейнів. Нарешті, в дитячому віці труднощі чіткого клінічного визначення меж судинного ураження може бути обумовлена також незакінченої диференціацією функцій між основними центрами мозку, зони яких ще не мають чітко окресленої території.
Передня мозкова артерія васкулярізует кору і субкортікальной біла речовина медіальної поверхні лобової і тім`яної часткою, базальної орбітальної поверхні лобової частки, а також вузьку ділянку передньої і верхньої частин зовнішньої поверхні лобової і тім`яної часткою, зокрема верхні відділи передньої і задньої центральних звивин (рис. 58 ). Крім того, передня мозкова артерія постачає кров`ю нюховий тракт, передні% мозолистого тіла, головку і зовнішню частину хвостатого ядра, передні відділи чечевицеобразного (лентикулярному) ядра, переднє стегно внутрішньої капсули.
Коркові гілки передньої мозкової артерії спускаються по зовнішній поверхні півкуль, анастомозируя з гілками середньої мозкової артерії. Таким чином, середня частина передньої і задньої центральних звивин (проекція рук) васкулярізіруется відразу з двох басейнів.
При порушенні кровотоку в передньої мозкової артерії спостерігається наступне:
нерівномірний гемипарез і гемігіпестезія з переважним ураженням ноги (верхній відділ центральної часточки) на протилежній вогнищу стороні- поразку руки швидко проходіт-
контралатеральні вогнища хапальний і аксіальні рефлекси (растормаживаются підкіркові автоматизми) -
гемиатаксия. на протилежній вогнищу стороні (порушення корковою корекції рухів по лобно-мостомозжечковому шляху) -
Мал. 58. Зони васкуляризації головного мозку.
А - артеріальний кровопостачання верхнебоковой поверхні півкуль головного мозку.
Мал. 58. Продовження.
Б - артеріальний кровопостачання медіальної поверхні півкулі головного мозку
Мал. 58. Продовження.
В - артеріальний кровопостачання підкіркових структур на фронтальному зрізі. Мал. 58. Продовження.
Г - артеріальний кровопостачання підкіркових структур на горизонтальному зрізі. Кольорові позначення: червоний - середня мозкова артерія, синій - передня мозкова артерія
Відео: Кровопостачання головного мозку за 60 секунд
- Апраксія (коркові зони праксису і мозолисте тіло) на гомолатеральной стороні (частіше зліва), Так як на контралатеральної розвивається геміпарез (при Монопарез ноги може виявлятися апраксия руки на тій же стороні) -
зміна психіки, так звана лобова психіка (дезорієнтація, розлад пам`яті, сплутаність, балакучість, схильність до плоских жартів) -
гиперкинез липа і руки (ураження переднього відділу хвостатого і чечевицеподібних ядер) -
- Порушення нюху (нюховий тракт) -
розладів сечовипускання по центральному типу при двосторонній поразці.
Середня мозкова артерія забезпечує кровопостачання Кори і підкіркового білої речовини здебільшого зовнішньої поверхні великих півкуль. На підставі мозку середня мозкова артерія віддає кілька глибинних гілочок, відразу впроваджуються в речовина мозку і васкулярізующіх коліно і передні% задньої ніжки внутрішньої капсули, частина хвостатого і чечевицеподібних ядер, зорового бугра: Одна з гілок - a. lenticulostriata - названа a. haemo- rragica, оскільки вона є однією з основних причин геморагічного ураження підкіркових вузлів і внутрішньої капсули. Інша гілочка - a. chorioidea anterior (нерідко відходить безпосередньо від внутрішньої сонної артерії) - забезпечує васкуляризацію судинних сплетінь, а також може брати участь в кровопостачанні хвостатого і чечевицеподібних ядер, рухової зони внутрішньої капсули, пучка Грациоле, центру Верніке скроневої частки. У сильвиевой борозні від a. cerebri media відходить кілька артерій. Полярна, передня, середня і задня скроневі артерії васкулярізуют скроневу частку, висхідна і горизонтальна тім`яні артерії забезпечують харчування тім`яної частки, до лобної долі направляється широкий загальний стовбур, що розпадається на лобно-9рбітальную гілка (васкулярізует середню і нижню лобові звивини), предцентральну (задне- нижній відділ лобової частки) і центральну (кровоснабжает центральну часточку). На відміну від передньої мозкової артерії середня мозкова артерія васкулярізует не тільки кору, але і значну частину білої речовини, в тому числі під корою верхнього відділу центральної часточки, що відноситься до басейну передньої мозкової артерії, і внутрішню капсулу. Тому закупорка глибокої центральної гілочки середньої мозкової артерії викликає рівномірну геміплегію з поразкою і особи, і руки, і ноги-а ураження поверхневої предцентральной гілки - нерівномірний гемипарез з переважним ураженням м`язів обличчя і руки.
V Задня мозкова артерія васкулярізует кору і субкортікальной біла речовина потиличної долі, заднього відділу тім`яної частки, нижньої і задньої частин скроневої частки. У місці свого відходження від основної артерії a. cerebri posterior віддає кілька глибоких гілочок, що забезпечують харчування задніх відділів зорового бугра, гіпоталамуса, мозолистого тіла, хвостатого ядра, частини пучка Грациоле, льюісово тіло. Задня мозкова артерія бере участь також в кровопостачанні четверохолмия і ніжок мозку.
Основна артерія бере участь в васкуляризації моста мозку і мозочка. Кровопостачання мозочка здійснюється трьома парами мозочкових артерій, дві з яких відходять від основної артерії (верхня і передня нижня), а одна (задня нижня) є найбільшою гілкою хребетної артерії.
Відтік крові з мозку здійснюється за системою поверхневих і глибоких мозкових вен, які впадають в венозні синуси твердої мозкової оболонки.
Поверхневі мозкові вени (верхні і нижні) збирають кров з кори великих півкуль і субкортикального білої речовини. Верхні впадають в верхній сагітальний синус, нижні - в поперечний синус і інші пазухи основи черепа. Глибокі вени забезпечують відтік крові з підкіркових ядер, внутрішньої капсули, шлуночків мозку і зливаються в одну велику мозкову вену (v. Cerebri magna Galeni), яка впадає в прямий синус. Відня мозочка впадають в v. cerebri magna і синуси основи черепа.
З венозних синусів кров відтікає по внутрішнім яремних венах, хребетним венах, а потім по w. brachiocephalicae і впадає у верхню порожнисту вену. Крім того, в забезпеченні відтоку крові певне значення мають диплоические вени черепа, vv. emissariae (випускники, що з`єднують синуси з зовнішніми венами черепа), а також дрібні вени, що виходять з черепа разом з черепними нервами.
Характерними особливостями вен мозку є відсутність в них клапанів і велика кількість анастомозів. Розгалужена венозна мережа мозку, широкі синуси забезпечують оптимальні умови для відтоку крові із замкнутої черепної порожнини. Венозний тиск в порожнині черепа практично дорівнює внутричерепному. Цим обумовлено підвищення внутрішньочерепного тиску При венозному застої і, навпаки, порушення венозного відтоку при внутрішньочерепної гіпертензії (пухлини, гематома, гіперпродукція цереброспинальной рідини і т. П.).
Система венозних пазух налічує 21 синус (8 парних і 5 непарних). Стінки синусів утворені листками відростків твердої мозкової обрлочкі. На зрізі синуси мають досить широкий просвіт трикутної форми. Найбільшим є верхній сагітальний синус. Він йде по верхньому краю серпоподібного відростка (falx cerebri), отримує кров з поверхневих мозкових вен і широко пов`язаний з диплоические венами і емісар. У нижньому відділі серпоподібного відростка розташовується нижній сагітальний синус, Анастомозирует з верхнього сагітального синусів за допомогою вен серпоподібного відростка. Обидва сагиттальних синуса пов`язані з прямим синусом, що знаходяться в місці з`єднання серпоподібного відростка і мозочкового намету. Спереду в прямий синус впадає велика мозкова вена, що несе кров з глибоких відділів мозку. Продовженням верхнього сагітального синуса під мозочкового намету є потиличний синус, що йде до великого потиличного отвору. У місці прикріплення мозочкового намету до черепа йде парний поперечний синус. Всі зазначені синуси з`єднуються в одному місці, утворюючи загальне розширення - confluens sinuum. У пірамід скроневої кістки поперечні синуси роблять вигин вниз і далі під назвою сигмовидної синусів вливаються у внутрішні яремні вени. Таким чином, кров з обох сагиттальних, прямого і потиличного синусів зливається в confluens sinuum, а звідти по поперечним і сигмовидної синусів потрапляє у внутрішні яремні вени.
На підставі черепа розташована густа мережа синусів, які беруть кров від вен підстави мозку, а також від вен внутрішнього вуха, очей і обличчя. По обидва боки від турецького сідла розташовані запалі синуси (sinus cavernosus), які за допомогою клиновидно-тім`яних синусів (sinus sphenoparietalis), що йдуть уздовж малого крила основної кістки, анастомозируют з верхнього сагітального синусів. Кров з печеристих синусів по верхніх і нижніх кам`янистим пазух (sinus petrosus) вливається в сигмовидної синус і далі у внутрішню яремну вену. Запалі, а також нижні кам`янисті синуси обох сторін анастомозируют позаду турецького сідла за допомогою межпещерістого синуса і венозного базилярного сплетення. Зв`язок синусів основи черепа з венами очей (vv. Ophthalmicae), особи (v. Angularis, plexus pterj goideus) і внутрішнього вуха може обумовити поширення інфекції (наприклад, при отиті, фурункулах верхньої губи, вік) на пазухи: твердої мозкової оболонки і викликати синусит і синус-тромбоз. Поряд з цим при закупорці печеристих або кам`янистих синусів порушується венозний відтік по очним венах і виникає набряк обличчя, повік, окологлазной клітковини. Зміни на очному дні, що виникають при внутрішньочерепної гіпертензії, обумовлені порушенням венозного відтоку з порожнини черепа і, отже, утрудненням надходження крові з очної вени в запалі синус.
Кровопостачання спинного мозку
Мал. 59. Кровопостачання спинного мозку.
Кровопостачання спинного мозку здійснюється передній і двома задніми спинномозковими артеріями, які анастомозируют між собою, створюючи посегментарно артеріальні кільця. Спинномозкові артерії отримують кров з парних корінцевих артерій, які розпадаються на дві гілочки - до передньої і до задніх спінальних артерій (рис. 59).
Все корінцеві дртеріі по дліннйку спинного мозку можна віднести до трьох основних систем, які отримують кровопостачання від хребетних, міжреберних, поперекових, хребетно-поперекових і крижових артерій. Верхня система віддає корінцеві гілки до всіх шийним і 2 - 3 грудним сегментами спинного мозку. Вона представлена аа. vertebrales, які, таким чином, забезпечують кровопостачання передньої і задньої спинномозкових артерій, а також анастомозирующих з ними корінцевих гілок (відходять від висхідного стовбура хребетних артерій). Середня система васкулярізует з четвертого по восьмий грудні сегменти, а нижня (артерія Адамкевича) - нижні грудні, все поперекові і крижові сегменти.
На поперечному зрізі кровопостачання білої речовини спинного мозку здійснюється дрібними гілочками, що відходять перпендикулярно від сегментарного артеріального кільця. Сіра речовина васкулярізуется передньої спинномозкової артерією, гілки якої підходять по передній серединної щілини до перешийку сірої речовини і там розпадаються на більш дрібні судини, анастомозирующие з радіальними гілочками білої речовини. Найбільш розгалужена мережа судин розташовується в окружності центрального каналу і в області анастомозів. З мережі капілярів венозна кров збирається в дві великі внутрішні вени (vv. Centrales), а також в зовнішні вени.
Корінцеві вени відносять кров з спинного мозку в переднє і заднє хребетні венозні сплетення, які розташовуються в епідуральної клітковині між двома листками твердої мозкової оболонки. З венозних сплетінь кров вливається в області шиї в хребетні, міжреберні і поперекові вени. Варикозне розширення внутрішніх хребетних венозних сплетінь може привести до здавлення спинного мозку в хребетному каналі.
Порушення кровообігу в басейні передньої спинномозкової артерії може мати місце на різних рівнях, який визначає характер неврологічних змін. При розвитку дисциркуляции вище шийного потовщення спостерігаються спастическая тетраплегия з порушенням поверхневої чутливості по проводниковому типу, центральні розлади тазових функцій. Патологія передньої спинномозкової артерії в грудному відділі супроводжується розвитком спастичної параплегії ніг. Млява нижня параплегія може виникати при локалізації поразки в поперековому відділі. При цьому спостерігаються розлади тазових функцій по периферичного типу. Рівень ураження визначається характером і локалізацією паралічів, рівнем порушення поверхневої чутливості, типом тазових розладів.
При порушенні кровообігу в басейні задньої спинномозкової артерії переважно страждає глибокачутливість по проводниковому тіпу- одночасно спостерігаються спастичні, рідше мляві паралічі, тазові розлади.
При закупорці артерії Адамкевича спостерігаються симптоми ураження нижньогрудних і поперекових сегментів: мляві або спастичні парези ніг, розлади чутливості з рівня Th (0 - ThI2, нетримання або затримка сечі і стільця.
При закупорці нижньої додаткової передньої радікуломедуллярной артерії (артерія Депрож-Готтерон а) можуть розвинутися млявий параліч нижніх кінцівок переважно в дистальних відділах, зниження чутливості в промежині і на нижніх кінцівках, тазові розлади за периферичним типом.
