Черепно-мозкові травми - хвороби нервової системи у дітей
Відео: ЛІКУВАННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ. ПІНЕАЛОН
Відео: КАПСУЛИ І ЕЛІКСИР Норберт - УНІКАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ВІДНОВЛЕННЯ нервової системи
Черепно-мозкова травма відноситься до однієї з основних причин інвалідизації і летальних випадків у дітей. У США щорічно госпіталізують з цього приводу близько 200 000 дітей. Значно більше їх спостерігається амбулаторно. Визначення характеру черепно-мозкової травми, потенційної небезпеки для життя і показань до госпіталізації представляє великі труднощі.
Травми голови легкого ступеня
Травму черепа, що не супроводжується втратою свідомості, зазвичай вважають незначною: дитину можна відправити додому без проведення спеціальних діагностичних досліджень. Запаморочення, нудота, зрідка блювання і головний біль можуть з`явитися в перші 24-48 годин після неї. Вони не є приводом для занепокоєння, якщо не супроводжуються вираженою або прогресуючої сонливістю. Навіть після виразно легкої травми черепа батькам слід пояснити необхідність спостереження за дитиною принаймні протягом ночі, щоб переконатися, що він прокидається на вимогу і у нього не відзначається значного уражень частоти серцевих скорочень (до 60 або менше). Це має важливе значення, оскільки в окремих випадках, навіть після легкої травми голови, розвивається внутрішньочерепний, частіше субдуральна, крововилив.
Струс мозку. Струс відноситься до закритої травми голови, що супроводжується втратою свідомості без яких би то не було очевидних структурних змін нервової тканини. Вважають, що причиною втрати свідомості служать раптові коливальні рухи ствола мозку, що призводять до порушення його функції. Після відновлення свідомості хворий іноді не пам`ятає подій, що передували травмі (ретроградна амнезія) або настали після неї (антеградная амнезія). Взагалі тривалість періоду втрати свідомості і вираженість ретроградної амнезії корелюють з отриманою травмою. У міру одужання ретроградна амнезія зменшується, але ніколи не зникає повністю.
Струс, як правило, супроводжує відносно сильний удар в голову, що призводить до зміщення внутрішньочерепних структур і, можливо, до розриву судин. За дитиною зі струсом мозку необхідно ретельно спостерігати, щоб не пропустити симптомів пізнього кровотечі. При цьому проводять ретельне неврологічне обстеження, в тому числі визначають розмір зіниць і їх реакцію на світло, досліджують очне дно, оцінюють на симетричність рефлекси і виявляють симптом Бабинського. У грудних дітей оцінюють напруга джерельця і вимірюють окружність голови.
Для виключення переломів кісток черепа бажано провести його рентгенографію. Немає необхідності госпіталізувати всіх дітей зі струсом мозку і навіть з переломом кісток черепа, якщо при первинному огляді у них не було виявлено неврологічних ознак і у дитини відновився свідомість. Цілком можливо залишити його вдома під пильним наглядом надійних і відповідальних батьків.
Перелом черепа. Рентгенографія черепа дозволяє діагностувати локалізацію перелому, але не дозволяє визначити тяжкість ушкодження мозку. Вона допомагає припустити внутрішньочерепна кровотеча. Так, лінія перелому, яка перетинає борозенку середньої мозкової артерії, насторожує лікаря щодо можливості епідурального крововиливу. При переломі потиличної кістки не виключена можливість кровотечі в задню черепну ямку (див. Далі). Перелом основи черепа супроводжується просочуванням спинномозкової рідини в порожнину середнього вуха, що проявляється вибухне слуховий мембрани і при її розриві отореей. Закінчення СМЖ з порожнини носа відбувається при переломах гратчастої пластинки. Переломи основи черепа чреваті поширенням інфекції з вух і носа і розвитком менінгіту. У зв`язку з цим при отоі ринорее виправдано профілактичне лікування антибіотиками. При лінійних переломах не потрібно специфічного лікування. Невеликі вдавлені переломи репоніруют. У рідкісних випадках для припинення витікання спинномозкової рідини вшивають дефект в твердої мозкової оболонки.
Перелом черепа у дитини першого року життя іноді протягом декількох місяців або років супроводжується прогресивним збільшенням дефекту (поширюється перелом) внаслідок інтерпозиції мозкових оболонок. При утворенні великих менінгеальних кіст потрібне хірургічне лікування.
Велика черепно-мозкова травма. До цього виду пошкоджень відносяться травми, що супроводжуються втратою свідомості протягом декількох хвилин. У такому випадку слід припустити структурні зміни нервової тканини. Пошкодження носить характер контузії або забиття мозку зазвичай на ипсилатеральной (прямий удар) або контралатеральної (контрудар) стороні. При цьому можливий розрив мозкової тканини і оболонок, часто супроводжується внутрішньомозковим, субарахноїдальним і субдуральним крововиливом. Внаслідок кровотечі або набряку пошкодженої тканини мозку швидко підвищується внутрішньочерепний тиск.
Лікування дитини є важким завданням. Він зазвичай знаходиться в коматозному стані. В першу чергу необхідно переконатися в тому, що артеріальний тиск і дихання у нього адекватні. До тих пір, поки точно не встановлено відсутність, наприклад, перелому хребта або інших великих кісток, хворого не слід рухати. Негайно проведене неврологічне обстеження дозволить зробити короткий висновок щодо дитини, яка перебуває в коматозному стані. Його часто повторюють до стабілізації стану хворого. При прогресивному поглибленні коми або появі ознак обмеження тенториальном грижі показано нейрорентгенографіческое обстеження і / або нейрохірургічне втручання. Ведення дітей з посттравматичним коматозним станом не відрізняється від такого при комі будь-якої етіології. При посттравматичному набряку мозку вводять дексаметазон, внутрішньовенно манітол і при необхідності проводять керовану вентиляцію легенів. Велике значення має постійний моніторний контроль за внутрішньочерепним тиском через катетер, введений в шлуночок мозку або епідуральний простір.
посттравматичні синдроми. Мозок дітей має чудову властивість швидко нормалізувати свої функції після травми. Це спостерігають навіть у дітей, які перебували в коматозному стані протягом більше 2 міс. Приблизно у 10% тих, що вижили після важкої черепно-мозкової травми зазвичай в межах 1 року розвивається посттравматичний епілепсія. До найбільш частих залишковим явищам перенесеної травми відноситься деяка зміна поведінки і здатності до навчання. Досить часто хворі скаржаться на головний біль, запаморочення. Після субарахноїдального крововиливу можливий розвиток гідроцефалії.
епідуральний крововилив. Цей вид крововиливу зазвичай супроводжує розрив середньої мозкової артерії при переломі, що проходить через відповідну борозенку. Перелом менш імовірний у немовляти і дитини раннього віку з епідуральним крововиливом, у якого причиною кровотечі служать вени твердої мозкової оболонки. Для епідурального крововиливу типовий світлий проміжок свідомості і порівняно благополучного стану з подальшим повторним розвитком коми. Якщо при цьому не проводяться екстрені терапевтичні заходи, у хворого швидко розвиваються симптоми тенторіальних обмеження. При важкій контузії мозку світлий проміжок відсутній, а кома прогресивно поглиблюється. Своєчасне видалення гематоми з епідурального простору має в цих випадках життєво важливе значення і супроводжується повним одужанням.
Епідуральний крововилив з вен відбувається повільніше і по клінічній картині подібно з субдуральної гематомою. Крововилив в епідуральний простір задньої черепної ямки супроводжує травму потиличної області з переломом або без нього. Кровотеча виникає з латерального синуса або невеликих вен, що впадають в нього. У дитини після світлого проміжку свідомості розвиваються прогресуюча сонливість, блювота і нерегулярне дихання в результаті здавлення стовбура мозку. Гематома задньої черепної ямки може привести до розвитку гідроцефалії внаслідок стискання водопроводу мозку і IV желудочка- це ускладнення можливо у дітей, які перенесли родову травму.
Субдуральна гематома. Субдуральна гематома може бути гострою і хронічною. У дітей першого року життя зустрічається переважно хронічна форма, що представляє собою особливі труднощі, обговорювані далі.
Гостра субдуральна гематома. Майже завжди гостра субдуральна гематома пов`язана з розривом мозкових оболонок та забоєм мозку і крововиливом в нього. При важкої черепно-мозкової травми дитина перебуває в стані глибокої коми з ознаками прогресуючого збільшення внутрішньочерепного тиску. До прогнозом підходять обережно навіть при негайному видаленні гематоми, так як зазвичай при цьому відбувається важке пошкодження мозку.
Хронічна субдуральна гематома. Цей вид гематоми у новонародженого і дитини першого року життя полягає в повільному подтекании крові з розірваних лобових або тім`яних вен кори мозку, що проходять через субдуральна простір до сагітального синусу.
Хронічна субдуральна гематома зустрічається зазвичай у дітей у віці 2-6 міс. Приблизно у 25% з них в анамнезі є вказівки на травму голови в постнатальний період. Іноді не вдається виявити чітких свідчень про перенесену травму черепа навіть при її явних ознаках у вигляді переломів довгих трубчастих кісток, ребер і кісток черепа. Механізм розвитку субдуральної гематоми у дитини першого року життя наступний: піддався лизису згусток крові за законом осмотичної рівноваги сприяє накопиченню рідини в субдуральному просторі- в результаті його розширення відбувається розрив невеликих сполучних вен, що призводить до повторних кровотеч. Череп немовляти порівняно легко збільшується в об`ємі у відповідь на підвищення внутрішньочерепного тиску, тому в субдуральному просторі може скупчуватися велика кількість рідини, що має спочатку кров`янистий характер. Остання поступово освітлюється і стає солом`яно-жовтого кольору. Навколо гематоми утворюється капсула з внутрішнім судинним і зовнішнім шарами. Зовнішній шар буває досить товстим і іноді кальцифікуючий.
Відео: ДЦП лікування методом Інформаційно-хвильової терапії (ІХТ)
Мал. 20-24. Томограма черепа дитини у віці 7 міс. з хронічною субдуральної гематомою.
Видно двосторонні скупчення рідини між внутрішньою поверхнею черепа і поверхнею мозку.
Симптоматика полягає в багаторазовій блювоті, недостатньому збільшенні маси тіла, незрозумілою лихоманці, дратівливості дитини, його сонливості і судомах. Вогнищеві неврологічні ознаки спостерігаються рідко-частіше бувають ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, включаючи вибухне джерельця і невелике збільшення розміру голови. Характерно двостороннє виступаніє тім`яних кісток на відміну від гідроцефалії, при якій виступають лобові кістки. Прозорість черепа при трансиллюминации підвищується після розм`якшення гематоми. Більш ніж у 50% дітей при дослідженні очного дна виявляють крововиливи в сітківку.
Діагноз встановлюють за допомогою пункції субдурального простору і на підставі даних комп`ютерної томографії (рис. 20-24). Спочатку лікування полягає в проведенні повторних пункцій з аспірацією вмісту гематоми, але часто потрібно хірургічний дренаж. При їх неефективності показано шунтування субдуральної рідини в черевну порожнину. Прогноз залежить від ступеня пошкодження мозку при травмі, розміру і тривалості існування субдуральної гематоми. Успішний результат настає у 60% хворих. До найбільш частих ускладнень відносяться порушення розумового розвитку, судоми і тетрапарез.
У дітей дошкільного та шкільного віку причиною гематоми може бути незначна травма (зазвичай струс), від якої дитина, здавалося, оговтався. Через кілька днів, а іноді і тижнів у нього з`являються ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску, в тому числі головний біль, блювота, сонливість, нестійка хода і параліч VI пари черепних нервів. Можуть приєднатися гемипарез і судоми. Діагноз підтверджують при комп`ютерної аксіальної томографії, при якій виявляють низької щільності тінь між внутрішньою пластинкою кісток черепа і тканиною мозку, а також деформацію шлуночкової системи. При радіоізотопному скануванні мозку відзначають скупчення радіоактивної речовини в області гематоми. зниження
амплітуди електричної активності мозку, реєстроване на ЕЕГ на стороні поразки, не відноситься до надійним діагностичним ознаками. Хірургічне видалення хронічної субдуральної гематоми у дітей старшого віку зазвичай призводить до їх повного одужання.
