Дегенеративні процеси в мозку - хвороби нервової системи у дітей

Найбільш типова для цієї групи захворювань прогресуюча втрата раніше придбаних інтелектуальних, рухових і сенсорних функцій. У більшості випадків вони успадковуються по аутосомно-рецесивним тіпу- у деяких хворих виявляють специфічні порушення ферментативних процесів. Визначення активності ферментів в ряді випадків дозволяє в даний час виявити носія ознаки (гетерозигота), а також сприяє пренатальної діагностики. Однак деякі дегенеративні зміни мозку неможливо віднести до будь-якої категорії. При більшості з них ефективної терапії не існує.
Класифікують зазвичай в залежності від того, яка речовина мозку (біле або сіре) уражено. Рідше підрозділ залежить від залученої в процес функціональної системи, наприклад базальних гангліїв і спинно-мозочкових структур. При залученні в процес переважно сірої речовини в клінічній картині переважає ранній розвиток недоумства і судомних нападів, тоді як до ранніх клінічних проявах ураження білої речовини відносяться рухові порушення у вигляді спастичності, гіпотонії або атаксії. В кінцевому рахунку при обох формах захворювання відзначають тенденцію до поразки всіх відділів нервової системи, так що в підсумку клінічна картина при них ідентічна- дитина стає абсолютно безпорадним, у нього відсутні інтелект і довільні рухові функції.

Класифікація
I. Дегенерація сірої речовини А. Хвороби накопичення нейронів

1. Хвороби накопичення ганглиозидов Хвороба Тея - Сакса Генералізований гангліозідози
2. Хвороби накопичення сфинголипидов Хвороба Гоше у дітей

Хвороба Німана - Піка
Хвороба Фарбера (ліпогранулематоз)

1. Інші хвороби накопичення нейронів

Пізня (інфантильна і ювенільний форми) церебромакулярная дегенерація (Більшовского, Шпільмейєра - Фогта - Баттена)
Хвороба накопичення глікогену в серці, м`язах і ЦНС (хвороба Помпе)
Б. Дегенерація сірої речовини, що не супроводжується накопиченням нейронів
Хвороба Альпера Хвороба Лі
Хвороба кучерявого волосся (Менкен)
Підгострий склерозуючий паненцефаліт І. Дегенерація білої речовини А. Лейкодистрофії
Метахроматіческая лейкодистрофия (сульфатний ліпідоз)
Хвороба Краббе (цереброзідний ліпідоз)
Суданофільние лейкодистрофии Хвороба Канавана Б. Демієлінізуючі хвороби Хвороба Шильдера Розсіяний склероз Нейроміеліт зорового нерва III. системна дегенерація
А. Спинно-мозжечковая і мозочкова дегенерація Атаксия Фридрейха і її різновиди Атаксия-телеангіектазії Синдром Бесс-Корнцвейга Хвороба Рефсума Б. Дегенерація базальних гангліїв
Хвороба Вільсона (гепатолентикулярная дегенерація)
Деформуюча м`язова дистонія
хорея Гентингтона
Хвороба Галлервордена - Шпатца
Дегенеративні процеси в сірій речовині головного мозку Хвороби накопичення

Для цієї групи захворювань типово накопичення ліпідних речовин в нейронах мозку. У більшості випадків вони представлені Сфинголипидами і рідше гангліозид. Сфінголіпіди в нормі входять до складу клітинної мембрани. Найпростіші з них складаються з сфингозина і жирних кислот.
Вони відносяться до Церамид. У більш складних Сфинголипидами до молекули цераміду приєднується ряд бічних ланцюжків. Деякі сполуки цераміду грають виключно важливу роль у розвитку захворювань з накопиченням ліпідів в нейронах ЦНС (табл. 20-7).
Таблиця 20-7. Сфінголіпіди, що визначаються при хворобах накопичення ліпідів

* Це основний гангліозид, в нормі визначається в мозку людини.

Гангліозид представляють собою складні сфінголіпіди, в нормі у великих кількостях присутні в нейронах- функція їх не з`ясована. Дефіцит специфічних ферментів, в нормі що руйнують сфінголіпіди, призводить до накопичення в нейронах ліпідів. Взагалі продукти руйнування ферментів накопичуються в клітинах.
При класифікації ганглиозидов зазвичай користуються системою термінології, запропонованої Svennerholm. Відповідно до неї, літерою позначають гліозіди: «М», «Д» або «Т», число груп сіалова кислоти (відповідно моно-, ди- або трісіаловая кислота), а цифри 1, 2 або 3 відносяться до кількості гексозідов в молекулі. Тетрагексозіди позначають цифрою 1, трігексозіди - цифрою 2, дігексозіди - цифрою 3.

Хвороби накопичення ганглиозидов

У цю категорію включають кілька захворювань-їх розрізняють за клінічними ознаками, віком, в якому вони починаються, і активності специфічних ферментів.
Таблиця 20-8. Хвороби накопичення ганглиозидов

Всі вони успадковуються за рецесивним типом. Відмінні клінічні ознаки представлені в табл. 20-8. Ферментативні порушення при кожному захворюванні відбуваються у всіх клітинах організму, але функціональні зміни обмежуються ЦНС, за винятком генералізованого Гангліозідози, при якому поряд з дегенеративними змінами в мозку в процес втягуються внутрішні органи і скелет. Діагноз грунтується на змінах активності ферментів в лейкоцитах. Ознакою гетерозиготного носія служить часткове порушення активності ферменту. Пренатальний діагноз можливий на підставі оцінки активності ферментів в культурі клітин амніотичної рідини.

Мал. 20-17. Очне дно з вишнево-червоним фарбуванням (темна пляма) в області сліпої плями при хворобі Тея - Сакса (а) і в нормі (б).

Хвороба Тея - Сакса. Інфантильний тип церебромакулярной дегенерації виявився найбільш часто зустрічається з усіх типів Гангліозідози. Хворіють частіше діти євреїв роду ашкеназі- частота носіїв захворювання серед них становить 2,7%, що приблизно в 10 разів вище, ніж в інших групах населення. Захворювання відрізняється досить типовою клінічною картиною. Раніше нормально розвивається дитина у віці 2-6 міс. стає апатичним, втрачає інтерес до навколишнього, у нього прогресивно знижуються рухові функції і гострота зору. До ранніх симптомів відноситься надмірна боязнь шуму (гиперакузия). У пізніх стадіях приєднуються прогресуюча спастичность з гиперрефлексией і положенням децеребрации, труднощі при годуванні дитини і патологічне збільшення розмірів голови, великі судомні, тонічні або міоклонічні припадки. Найхарактернішою ознакою служить вишнево-червоний колір сліпого плями- це яскраво-червоний ділянку в області центрального поглиблення, оточений сірувато-білим обідком (рис. 20-17). Останнє обумовлено відкладенням ліпідів в оточуючих сітківку гангліозних клітинах. Вишнево-червона пляма не є патогномічним прізнаком- воно зустрічається також при хворобі Німана - Піка і Сандхоффа (див. Табл. 20-7). Результати загальноприйнятих лабораторних досліджень не уявляють діагностичної цінності. Кількість білка в спинномозковій рідині зазвичай знаходиться в межах норми, але може підвищитися активність лакгатдегідрогенази і глутамінової та щавлевокислого трансамінази. Основне порушення полягає у відсутності у всіх тканинах організму гексозамінідази А. Визначення її в сироватці, клітинах амніотичної рідини або лімфоцитах діагностично цінним. Дефіцит ферменту призводить до вираженого накопичення гангліозиду GM2 у всіх нейронах, в тому числі і вегетативної нервової системи. Гангліозид GM2, складові в нормі лише 1-3% від загальної їх кількості в мозку, спричиняють захворювання більш ніж у 90% дітей з хворобою Тея - Сакса. Нейрони при патологічному відкладення ганглиозидов збільшені в розмірі і при світловій мікроскопії виглядають набряклими. При електронно-мікроскопічному дослідженні гангліозиди визначаються у вигляді окремих внутрішньоклітинних включень з характерною тонкошарової структурою. У дітей перших кількох років життя відзначають дегенерацію і глиоз нейронів.
При хвороби Тея - Сакса ефективних методів лікування не існує. Прогноз безнадійний, і хворі помирають у віці до 4 років. Гетерозиготних носіїв ідентифікують шляхом визначення в крові активності гексозамінідази А. Якщо обоє батьків гетерозиготний, з діагностичною метою необхідно провести амніоцентез. Цю процедуру виконують приблизно на 10-му тижні вагітності, т. Е. В термін, коли можна зробити аборт за медичними показаннями.
Інші хвороби накопичення см. В табл. 20-8.

Пізні інфантильні і ювенільні форми церебромакулярной дегенерації

Ці порушення відносяться до іншої, найбільш поширеною групі дегенеративних процесів в сірій речовині мозку. При пізньої інфантильною формі вони розвиваються у віці 1-3 років (синдром Більшовского), а при більш поширеною ювенільної формі (синдром Шпільмейєра - Фогта - Баттена) - у віці 5-7 років. До сих пір не встановлено, представляють вони собою два різновиди одного і того ж захворювання або це різні генетичні порушення.
Обидві форми успадковуються по аутосомно-рецесивним типом.
Під час гістологічного дослідження виявляють нейрони, заповнені речовиною, забарвлюється подібно Ліпофусцин. При електронній мікроскопії в їх цитоплазмі виявляють вигнуті і решеткоподобние включення. У процес втягуються клітини передніх рогів спинного мозку і периферичні вегетативні ганглії. Ліпофусціноподобное речовина накопичується і в інших органах, особливо в щитовидної і потових залозах. Результати досліджень, проведених останнім часом, свідчать про те, що накопичується в мозку речовина являє собою ретинолової комплекс.
Захворювання часто починається з прогресуючого зниження гостроти зору. У хворих членів сім`ї офтальмологічні порушення варіюють (пігментним ретинітом, пігментна дегенерація жовтої плями або проста атрофія зорового нерва). Задовго до появи неврологічних порушень можуть відзначатися зміни на ЕЕГ (дифузна судомна активність). Через 1-3 роки після початку зниження гостроти зору починаються великі судомні і міоклонічні припадки і з`являються ознаки слабоумства. Дитина стає гіперактивною і дратівливим. У нього порушується мова (незрозуміле бурмотіння), він «ковтає» і повторює слова. Згодом приєднуються мозочкова атаксія, тремор, ригідність, спастичний параліч, настає повне недоумство. Захворювання прогресує повільно, хворі доживають до підліткового періоду-ніж в більш пізньому віці воно почалося, тим повільніше прогресує.
Захворювання слід запідозрити при появі у дитини прогресуючого зниження гостроти зору в поєднанні з нападами і порушенням розумового розвитку. Хвороба накопичення ганглиозидов, що протікає з подібною клінічною картиною, можна виключити після визначення активності гексозамінідази і в-галактозидази в лейкоцитах. При електронній мікроскопії в м`язах або потових залозах виявляють щільні включення, подібні з такими і нейронах.