Неврологічне обстеження дітей першого року життя - хвороби нервової системи у дітей

 Функція нервової системи людини до моменту народження обмежується в основному підкіркових рівнем (стовбур мозку і спинний мозок). Функцію кори при цьому в повній мірі визначити неможливо, тому навіть великі дефекти в мозку можуть залишитися непоміченими. Надзвичайну обережність слід дотримуватися при прогнозуванні інтелектуального розвитку на підставі даних неврологічного обстеження новонароджених. Непрямі ознаки великих дефектів мозку можна отримати при вимірюванні окружності голови. Зменшення її середнього розміру по відношенню до віку більш ніж на 3 стандартних відхилення свідчить про порушення розвитку мозку, яке зазвичай буває стійким. Великі вроджені дефекти іноді діагностують за допомогою трансиллюминации черепа при використанні яскравою лампи-спалахи, забезпеченою м`якою гумовою манжетою, або спеціально випускається в США трансілюмінатора. Це дослідження проводять в темному приміщенні. При гідраненцефаліі відблиски променя світла, спрямованого на потиличну область, видно через очниці. Менш виражено світіння при скупченні рідини в субдуральному просторі і гідроцефалії. Локалізаціонному збільшення прозорості, зазвичай одностороннє, характерно для поренцефалії. Внутрішньочерепний тиск у дитини першого року життя можна оцінити при пальпації переднього джерельця. У нормі він м`який і злегка западає у дитини в положенні сидячи і стає напруженим і вибухає при підвищенні внутрішньочерепного тиску-при дегідратації або деструктивні процеси, що призводять до зниження тиску всередині черепа, джерельце западає. Тривале підвищення внутрішньочерепного тиску проявляється збільшенням розміру голови.
рефлекси. Багато рефлекси у новонароджених і дітей перших кількох місяців життя медіірует стволом мозку і спинним мозком. Ці реакції стереотіпни- в нормі вони виявляються завжди, але після сну або недавнього годування дитини можуть бути менш живими. Відсутність рефлекторних реакцій вказує на поширену придушення рухових функцій центрального або периферичного характеру: асиметрична реакція дозволяє припустити про вогнищевих рухових порушеннях центрального або периферичного генезу. У міру зростання дитини замість зникаючих в певному порядку неонатальних рефлексів у нього з`являються довільні рухові функції. Тривало ці рефлекси зберігаються у дітей з відставанням загального розвитку або руховими порушеннями центрального характеру: вік появи і зникнення рефлексів представлений в табл. 20-2.
Рефлекс Моро (рис. 20-3) викликають, укладаючи дитину на спину і підтримуючи рукою його голову. Після того як обследующий прибирає руку з-під голови, вона падає на 10-15".

Рефлекс полягає в розгинанні тулуба, розгинанні і відведенні рук з подальшим їх згинанням і приведенням на тлі меншого участі в цьому процесі ніг. Кроковий рефлекс полягає в спробі рухатися вперед підтримуваного в вертикальному положенні і в стані нахилу дитини, підошовними поверхнями стоп стосується статі. Рефлекс положення викликають, утримуючи дитини у вертикальному положенні, дорсальній поверхнею стопи стосується нижньої поверхні стільниці. При цьому нога згинається, а потім розгинається.
У маленьких дітей можна легко викликати кілька постуральних рефлексів. Тонічний шийний рефлекс (рис. 20.4) з`являється при швидкому повороті голови лежачого на спині дитини в сторону. Він полягає в розгинанні руки і ноги на стороні, в яку звернено особа, і їх згинанні на протилежному боці (поза фехтувальника). Тонічні шийні рефлекси в нормі домінують у дітей у віці 2-4 міс. Збереження їх у дитини у віці старше 6-9 міс. зустрічається при рухових порушеннях центрального генезу, особливо при центральному спастическом паралічі. Шийний рефлекс випрямлення полягає в ротації тулуба лежачого на спині дитини в напрямку повороту голови. Він відсутній або знижений при спастичності. Рефлекс Ландау спостерігають у лежачого долілиць новонародженого, якого лікар утримує на долоні за живіт. У нормі він полягає і витягуванні шиї, тулуба і стегон. Його тулуб і стегна згинаються, якщо лікар призводить голову до тулуба.

Мал. 20-3. Поза новонародженого з рефлексом Моро.

Мал. 20-4. Поза новонародженого зі спонтанним тонічним шийним рефлексом.

Парашутний рефлекс полягає в розгинанні рук, кисті і пальців у немовляти, що знаходиться обличчям вниз, якого швидко опускають з невеликої висоти на м`яку поверхню.
Смоктальний рефлекс з`являється при легкому постукуванні дитини по губах, пошуковий, що полягає в повороті голови в сторону роздратування, - при постукуванні по щоці, хапальний - при легкому натисканні на долонну або подошвенную поверхню. Сухожильнірефлекси в нормі завжди виявляються у новонародженого, особливо легко колінний. Надзвичайно «живі» сухожильні рефлекси бувають і в нормі, а рефлекторна зона з області колінного суглоба може поширюватися на м`язи, що приводять з непостійним клонусов стопи. Спонтанний клонус рук і ніг спостерігається у дітей з мозковими порушеннями. Відсутність сухожильних рефлексів служить ознакою хвороби Верднига - Гофмана. Симптом Бакинського у маленьких дітей не представляє діагностичної цінності, оскільки як згинання, так і розгинання пальців у них відбувається і в нормі.
Оцінка рухових функцій. З метою оцінити рухові функції необхідно спостерігати за спонтанною активністю дитини, симметричностью його рухів. Постійне розмахування руками зі стиснутими в кулак II-V пальцями і наведеним 1 пальцем може бути ознакою рухових порушень центрального характеру. Існуючий опистотонус вказує на виражену спастічность- він рідко зустрічається при менінгіті n новонароджених, за винятком термінальній стадії, але, як правило, супроводжує важкі форми ядерної жовтяниці і деякі інші стани, включаючи вроджений токсоплазмоз, хвороби кленового сиропу і отруєння, наприклад фенотіазинами і стрихніном. Ознакою спастичності служить ножиці положення ніг в результаті гіпертонусу м`язів стегна. М`язовий тонус знижується при дифузному ураженні мозку і периферичних нервово-м`язових хворобах. Дитина з м`язовою гіпотонією зазвичай приймає положення жаби з відведеними в плечовому поясі руками. При перекладі його з положення на спині в положення сидячи рух його голови запізнюється, а м`язи плечового пояса не скорочуються (відсутність традиційної реакції). Швидкий тремор (тремтіння) кінцівок у новонародженого супроводжує такі метаболічні порушення, як гіпоглікемія або гіпокальціємія, але може наступити і без видимої причини. Його слід відрізняти від повільних і часто вогнищевих перемежовуються клонических посмикувань, службовців ознакою підвищеної судомної активності.
В діагностиці захворювання може допомогти плач дитини. Його високий тон свідчить про підвищення внутрішньочерепного тиску, хрипкий голос - про кретинізм, слабкий - про хвороби Верднига - Гоффмана, «нявкають» звуки (хвороба котячого крику) - про аномалії хромосоми групи В.
Дослідження черепних нервів. Про те, що новонароджений не страждає відсутністю зору, свідчить його реакція на яскраве світло: він відразу закриває очі. У здорової доношеної дитини зазвичай визначається реакція візуального спостереження. Вона відноситься до ознак кортикальной функції в найближчому неонатальному періоді. Адекватним подразником служить рухається на відстані 22-30 см від очей джерело світла або особа лікаря. У маленьких дітей ця реакція непостійна і нестійка. Рухи очних яблук зазвичай содружественного, але їх періодично нерівномірний рух буває і в нормі. Повний обсяг їх рухів в бік визначають при повороті голови дитини, що супроводжується відхиленням його очей в протилежну руху голови сторону. Зіниці у новонароджених повинні бути приблизно однаковими і реагувати на світло. Рогівкові рефлекси живі. Очне дно легше досліджувати, помістивши новонародженого в темну кімнату з соскою в роті. Сосок зорового нерва в нормі виглядає блідим через недостатньо розвинених дрібних капілярів. Преретінальних крововиливи зустрічаються у 10% здорових новонароджених. Хоріоретиніт нерідко служить ознакою вродженого токсоплазмозу, цитомегалії, генералізованого оперізуючого лишаю і вродженого сифілісу. При гострому хоріоретиніті сосок зорового нерва виглядає як сіра розпливчаста маса з пігментованими краями. Через кілька тижнів центр його стає білим, що надає йому вид пробитого отвору.
Гостроту слуху можна визначити лише приблизно. Здорова дитина при раптово наступив гучному шумі завмирає. Його реакція на менш гучні звукові роздратування виражається в зміні спонтанної рухової активності. Рухливість лицьових м`язів легко оцінити під час плачу дитини. У новонароджених виражені смоктальний рефлекс і координовані ковтальні руху. Обов`язково слід оглянути мову. Його атрофію і фібрилярніпосмикування спостерігають при хворобі Верднига-Гоффмана. Якщо він збільшений в розмірах і не поміщається в ротовій порожнині, слід думати про кретинізм, гликогенние переродження м`язів і синдромі Беквита. Виступаючий з рота мову у дітей з трисомія 21 обумовлений швидше за все невеликим розміром ротоглотки, ніж розміром самої мови.
Оцінка динаміки розвитку повинна стати частиною неврологічного обстеження дітей перших місяців життя.