Неврологічне обстеження - хвороби нервової системи у дітей

Детальний неврологічне обстеження відіграє важливу роль в топічної діагностики патологічного процесу-завдання ускладнює потенційна некомунікабельність маленьких хворих. Довіра дитини завойовують ласкавою і невимушеною бесідою, зробивши цікавою для нього будь-яку маніпуляцію. Такі неприємні маніпуляції, як дослідження очного дна і чутливості, слід проводити в останню чергу. Багато що можна дізнатися при спостереженні за дитиною під час його гри, ходьби або бігу. Деякі дослідження можна виконати у дитини, зручно і спокійно сидить на колінах матері. Особливості обстеження новонароджених або дітей з психічними порушеннями і хворих, які перебувають в стані коми, обговорюються окремо. При звичайному неврологічному обстеженні необхідно з`ясувати і зареєструвати відомості, про які згадується нижче.

Оцінка розумового розвитку і поведінки дитини

Важливий аспект поведінки дитини полягає в його здатності до контакту з іншими дітьми, рівні активності (чи не надмірне вона), здатності до концентрації уваги (швидкість його перемикання з одного подразника на інший без адекватного пояснення) і настрої (пригніченість, ейфорічность або лабільність). Велике значення має здатність і / або готовність його контактувати під час обстеження і адекватність його реакцій на різноманітні ситуації.
Мовну функцію поділяють на експресивну (розмова) і рецептивної (розуміння). Першу досліджують шляхом простого спостереження за побіжністю і плавністю мови, словниковим запасом і граматичним побудовою фрази, а також більш точної оцінки здатності називати предмети і дослівно повторювати фрази. Правильність сприйняття мови визначають по здатності виконувати команди. Дитина у віці 1,5 року здатний показати частину тіла-здорова дитина у віці 5 років може виконувати трьохетапний команди. Ізольовані порушення центральних механізмів мови визначають як афазію. Розрізняють декілька її видів. При експресивної афазії (Брока) у хворого відсутня здатність говорити або мова його розкидана, слова він вимовляє в телеграфному стилі. Розуміння звукових команд не порушено. При рецептивної афазії (Верніке) порушується розуміння мови. Мова такого хворого гладка, але зміст її бідне. Він користується такими словосполученнями: «це річ», для нього характери просторікування, використання складних слів (неологізми). При тому і іншому типі афазії порушується здатність дослівного повторення сказаного. При тотальній афазії, як рецептивної, так і експресивної, змінюється мова. Афазія є результат ушкодження переважно скроневої частки. Її необхідно диференціювати від вторинних порушень мови, обумовлених втратою слуху йди дизартрією, дефекти мови при якій пов`язані з порушенням м`язової артикуляції.
Для визначення здатності до читання дитину просять прочитати відмічені абзаци. Її порушення у здорового як у фізичному, так і в інтелектуальному відношенні дитини називають дизлексії.
Неврологічне обстеження включає в себе оцінку вміння писати, малювати і відтворювати копії предметів. Наприклад, при малюванні оцінюють здатність керувати олівцем, відтворити легко впізнавані предмети, зберігши при цьому просторову пропорцію. Так, 4-річна дитина досить приблизно повинен намалювати фігуру, що складається з чотирьох частин, 5-річний - фігуру з восьми деталей. Здатність малювати визначають також, показуючи дитині копії геометричних фігур, такі як коло і хрест (у віці 3 років), квадрат (в 4 роки) і трикутник і ромб (на 5 років). Порушення здатності виконувати такі складні дії, як зображення предметів на тлі інтактною моторної функції і адекватної здатності впізнавати предмети, визначають як апраксию. Вона характерна для хворих з ураженням тім`яної частки головного мозку і може проявлятися у вигляді тимчасового відставання у дітей раннього шкільного віку з поганою успішністю.
При обстеженні дитини необхідно визначити «переважну» руку. У нормі до 3-річного віку чітко виявляється використання однієї руки в процесах писання, їжі і різноманітних дії. Якщо не вдається визначити «переважну» руку у дитини більш старшого віку, слід думати про відставання розумового розвитку-у дитину при цьому знижується успішність у школі. У дітей з «переважної» правою рукою домінує центр мови лівої півкулі головного мозку, але у дітей з більш розвиненою лівою рукою неможливо визначити домінуюче півкуля, оскільки більш ніж у 50% з них центр мови розташовується в лівій півкулі. Пам`ять у дитини тестують наступним чином: він повинен прочитати 4-5 слів і через 5 хв повторити їх. Визначення здатності до рахунку, додавання і віднімання дозволяє виявити дітей з відставанням розумового розвитку, у яких особливо страждає розуміння абстрактних математичних концепцій. Деяку допомогу часто надає формалізоване психологічне дослідження.

Визначення рухової функції

Визначення рухової функції людини неможливо без розуміння її механізму (рис. 20-1).

Мал. 20-1. Схематичне зображення основних рухових провідних шляхів.

1 - центральний руховий нейрон- 2 - периферичний руховий нейрон- 3 - базальний ганглій, від якого еферентні волокна направляються до таламусу- 4 - таламус, в свою чергу впливає на рухову зону кори мозку-5 - кора- 6 - низхідні волокна, що відходять від мозочка і регулюють функцію рухового нейрона спинного мозку-7 - висхідні волокна, що прямують від мозочка через таламус до рухової зоні кори.

Довільні рухи залежать від интактности рефлекторної ланцюга, що складається принаймні з двох рухових нейронів: центрального (верхнього) і периферичного (нижнього). Аксони центральних рухових нейронів, клітини яких розташовані в руховій зоні кори, утворюють пірамідний шлях, що проходить через внутрішню капсулу і стовбур до спинного мозку. У нижній частині довгастого мозку волокна пірамідного шляху перехрещуються і підходять до клітин передніх рогів спинного мозку. Останні, звані також периферійними руховими нейронами, через власні аксони і периферичні нерви пов`язані з м`язами. Кожен периферичний руховий нейрон іннервує групу м`язових волокон, яких налічують до кількох сотень в деяких м`язах кінцівок. Периферичний руховий нейрон і иннервируемую їм групу м`язових волокон називають руховим сегментом. На основний руховий шлях впливають інші центри, відомі під назвою екстрапірамідної рухової системи (див. Рис. 20-1). До неї відносяться базальні ганглії і мозочок. Функція екстрапірамідної рухової системи полягає в здійсненні контролю за повторюваними руховими актами і їх координацією. Природно, що при пошкодженні центрального рухового нейрона порушуються похідні руху при збереженні мимовільних і рефлекторних рухових функцій. У більшості випадків це призводить до підвищення мимовільної і рефлекторної рухової активності внаслідок втрати центральних гальмівних впливів. При ураженні периферичного рухового нейрона порушуються як довільні, так і мимовільні рухи. Крім того, денервация призводить до атрофії м`язів і спонтанної активності м`язових волокон, що проявляється фібрилярні посмикуваннями. Фібриляції у вигляді червоподібний сіпань бувають помітні тільки в м`язах мови. Грубі безладні посмикування внаслідок одночасного скорочення цілого міотома називають фасцикуляциями. Цей симптом з`являється зазвичай при ураженні клітин передніх рогів спинного мозку.

Рухові порушення при ураженні центральних або периферичних рухових нейронів або екстрапірамідної системи досить легко вдається локалізувати за допомогою простих клінічних досліджень.
Оцінка м`язової сили. М`язову силу у маленьких дітей визначають в невимушеній обстановці. Здатність піднятися з положення лежачи на спині свідчить про адекватне тонусі м`язів спини, стегон і проксимальної частини гомілок. При ходінні на пальцях і п`ятах перевіряють відповідно стан литкового і камбаловидной і передньої великогомілкової м`язів. Піднімаючи дитину за пахви і утримуючи його в цьому положенні, визначають тонус м`язів плечового пояса. Тонус міжреберних м`язів оцінюють, спостерігаючи за спонтанним диханням дитини або по його здатності задути свічку. У більш старших дітей досліджують кожну групу м`язів окремо, оцінюючи їх тонус за шкалою:

1. = Відсутність рухів
2. = Обмеження пасивних рухів
3. = Пасивні рухи в повному обсязі
4. = Пасивні руху з подоланням слабкого опору
5. = Пасивні руху з подоланням помірного опору
6. = М`язова сила в межах норми

М`язова слабкість розвивається при ураженні як центрального, так і периферичного рухового нейрона, але не при екстрапірамідних процесах. Слабкість, що розвивається при ураженні центральних рухових нейронів, більш виражена в разгибателях рук і згиначів ніг-ураження периферичних нервів призводить до розвитку дистального параліча- при м`язових захворюваннях в процес залучаються переважно проксимальні м`язи.
Оцінка м`язової маси. Атрофія м`язів найбільш виражена при ураженні периферичного рухового нейрона передніх рогів спинного мозку і менш помітна при захворюваннях центрального рухового нейрона. При атрофії завжди слід виявляти фасцікуляціі, що свідчать про ураження клітин передніх рогів спинного мозку. При патології як центральних, так і периферичних рухових нейронів порушується розвиток відповідної кінцівки. Посилення активності м`язів призводить до різкого збільшення їх маси, або м`язової гіпертрофії. На відміну від фізіологічної гіпертрофії, наприклад у спортсменів, при захворюваннях, що супроводжуються міотонію, і адреногенітальним синдромі гіпертрофія м`язів є патологію. Псевдогіпертрофія відображає збільшення маси м`язів при їх слабкості. Це відбувається в результаті заміщення м`язових волокон жировою тканиною, наприклад, при м`язової дистрофії або розтягуванні м`язів за рахунок скупчення в них таких патологічних речовин, як глікоген, при глікогенозі II типу (хвороба Помпе).
Оцінка м`язового тонусу. Тонус визначають за опором пасивним рухам кінцівки. Він варіює від атонії і гіпотонії до вираженої ригідності. Зниження тонусу відбувається при ураженні периферичного рухового нейрона і деяких екстрапірамідних процесах, особливо в області мозочка. При ригідності відзначається значний опір пасивним рухам в суставе- вона супроводжує ураження базального ганглія. Її необхідно відрізняти від спастичності, або підвищеного опору при швидких пасивних рухах (симптом складного ножа). Спастичность м`язів відноситься до характерних ознак центрального паралічу.
Дослідження тонкої координації рухів. Координація рухів порушується при ураженні центрального рухового нейрона і мозочкової системи. Координацію оцінюють при звичайному спостереженні за дитиною, під час його гри, одягання або занять з олівцем. Більш точно її оцінюють при виконанні проби, що полягає у швидкій заміні супинации рук на пронацию. Нерегулярність цих рухів або їх сповільненість свідчить про мозочкових порушеннях. Однак слід ретельніше інтерпретувати цю пробу, оскільки адекватно виконувати її можуть особи, які досягли віку 15 років. Для мозочкових розладів характерна також некоордінірованная хода, або атаксія. Найчастіше при ходьбі хворого «кидає» в бік ураженої гемісфери мозочка. При дифузному процесі в мозочку або тільки в його черв`яка дитина похитується в ту і іншу сторону. Легкий ступінь атаксії можна виявити, попросивши дитини пройти по прямій лінії, наступаючи з п`яти на пальці, або пострибати на одній нозі.
Мимовільні рухи. Цей вид рухів з`являється головним чином при ураженні базального ганглія або мозочка. Вони відсутні при повній релаксації, особливо під час сну, і виникають при спробах зберегти те чи інше положення або зробити якесь тонке дію. Тремор є швидкі, регулярно повторювані, мимовільні рухи зазвичай дистальних відділів кінцівок. Незначний тремор витягнутих рук спостерігають при порушенні та тиреотоксикозі. Подібний, кілька більш грубий, тремор зустрічається у вигляді доброякісного успадкованого ознаки. Тремор більш проксимальних відділів витягнутих рук і зап`ястя ( «крилатий» тремор) спостерігається при хворобі Вільсона. Тремор, що посилюється при виконанні цілеспрямованих рухів, носить назву интенционного і служить ознакою ураження мозочка. У маленької дитини тремор можна спостерігати в той момент, коли він тягнеться за іграшкою, у дитини старшого віку - при його спробі торкнутися вказівним пальцем кожної руки кінчика носа (пальценосовая проба).
При ураженні базального ганглія відзначають три характерних порушення рухів: хорею, атетоз і дистонію.
Для хореї типові безладні рвучкі і судорожні рухи, часто в м`язах проксимальних частин тіла, мови, обличчя, шиї і плечового пояса. Вони можуть бути досить вираженими, в результаті чого дитина розкидає руки або упускає знаходиться в руках предмет. Хода стає неправильною, пошативающейся- при вираженій хореї хворий не може ходити самостійно. Легку форму її слід відрізняти від тика, для якого характерні стереотипні, раптово з`являються руху однієї і тієї ж групи м`язів. Хворий протягом короткого часу може самостійно купірувати його.
Атетоз є мимовільні повільні червоподібні руху, часто більш виражені в дистальних відділах кінцівок, які ротируються то всередину, то назовні або згинаються і розгинаються.
Дистонія проявляється тенденцією до перерозгинання в суглобах, особливо при спробах хворого ходити. У типових випадках спостерігаються згинання стоп, розгинання і пронація рук, прогинання спини і розгинання і ротація шиї.
Всі аномальні екстрапірамідні руху посилюються при емоційному стресі і припиняються уві сні. При недостатньо точної їх інтерпретації може скластися хибне враження про психічне захворювання.
Дослідження рефлексів. Сухожильнірефлекси визначають по розтягуванню сухожиль при швидкому ударі молоточка. Вони дозволяють отримати уявлення про интактности рефлекторної дуги, в яку входять чутливі нервові закінчення, розташовані в сухожиллях, чутливі нервові волокна, спинний мозок, руховий нейрон і м`язи. Сухожильнірефлекси знижуються або відсутні при ураженні периферичних нервів або м`язів або при захворюваннях із залученням до процесу спинного мозку або стовбура мозку на рівні рефлекторної дуги. Цілісність специфічних сегментів спинного мозку визначають наступним чином:

У нервового або порушеної хворого через недостатнє розслаблення продемонструвати сухожильні рефлекси буває досить важко. Необхідного розслаблення можна домогтися, відволікаючи увагу хворого, наприклад, міцно стиснувши його руку. Підвищення рефлексів, особливо в поєднанні з клонусов, служить ознакою ураження центрального рухового нейрона.
Деякі поверхневі рефлекси викликаються штриховим подразненням шкіри. Підошовний рефлекс (згинання пальців) отримують у відповідь на енергійне роздратування штриховими рухами по зовнішньому краю поверхні стопи в напрямку від п`яти до пальців. Патологічна реакція, або позитивний симптом Бабинського, полягає в розгинанні великого пальця, нерідко з розведенням інших. У дітей у віці старше 2 років він служить ознакою ураження пірамідного шляху. Черевні рефлекси проявляються скороченням м`язів передньої черевної стінки у відповідь на роздратування її шкіри штриховими рухами. Відсутність рефлексів свідчить про поразку або відповідного сегмента спинного мозку (Т10-L1), або центрального генезу. Кремастерний рефлекс проявляється підтягуванням яєчка у відповідь на штрихове роздратування шкіри внутрішньої поверхні стегна. Його відсутність вказує на пошкодження сегментів L1-2. Анальний рефлекс, що викликається штриховим подразненням шкіри навколо заднього проходу, свідчить про стан нижніх крижових сегментів спинного мозку.
У табл. 20-1 підсумовані клінічні ознаки різних форм нейром`язових захворювань.
Таблиця 20-1. Захворювання нейром`язової системи

визначення чутливості

Дослідження чутливості у дітей обмежена. Реакцію на біль визначають, спостерігаючи за тим, як дитина відсмикує руку при уколі, або за емоційним станом його. Ця проба свідчить про стан периферичних больових волокон і больових провідних шляхів до рівня таламуса. При оцінці односторонніх порушень чутливості необхідно пам`ятати про те, що майже у середній лінії чутливі волокна перехрещуються. Порушення чутливості строго по середній лінії обумовлені скоріше істерією або симуляцією, ніж неврологічним захворюванням. Функцію провідних шляхів задніх стовпів спинного мозку досліджують, попросивши дитини визначити напрямок пасивного руху в суглобі (позиційне почуття) і по реакції на вібрацію камертона, який міститься, наприклад, на латеральну кісточку. Интактность сенсорної зони кори визначають за допомогою деяких діагностичних проб.
До них відноситься здатність розпізнавати вкладені в руку хворого предмети (стереогноза), зображення, що наносяться на шкіру (г р а ф о с т е з и я), розрізняти два одночасно наносяться на шкіру роздратування (двоточкова дискримінація) і роздратування, нанесені в двох протилежних областях тіла.

Черепні нерви і їх центральні зв`язку

Черепні нерви іннервують очні, лицьові і ковтальні м`язи. Крім того, в їх склад входять соматосенсорні волокна, що йдуть від лицьових нервів і сенсорних органів. При дослідженні м`язів, що іннервуються черепними нервами, використовують ті ж принципи, що і при дослідженні рухової функції кінцівок. Причиною рухових порушень м`язів, що іннервуються черепними нервами, як і м`язів, що іннервуються спинномозковими нервами, можуть бути ураження периферичного або центрального рухового нейрона або екстрапірамідні процеси.

1. пара черепних нервів (нюховий нерв). Здатність розрізняти запахи, наприклад м`яти або кави, визначають для кожного носового ходу окремо. Найбільш частою причиною а н о с м і і служить скоріше хронічний риніт, ніж неврологічні захворювання.
2. пара черепних нервів (зоровий нерв). При неврологічних захворюваннях у дітей часто порушується гострота зору. Грубо оцінити її у маленької дитини, початківця ходити, можна по його реакції на предмети невеликих розмірів, наприклад, на хлібні крихти. При обстеженні дошкільнят з цією метою можна використовувати таблицю Снеллена. У нормі для маленьких дітей характерна блізорукость- до віку 6 років гострота зору становить 20/20. Грубо оцінити поля зору можна лише після того, як у дитини розвинуться здатність адекватно фіксувати погляд і візуальне спостереження. Досліджуваний предмет, наприклад молоточок для визначення рефлексів або червоний кубик, поступово вводять в поле зору дитини. Він фіксує погляд на предметі, як тільки його бачить. У дітей старшого віку поле зору досліджують методом протиставлення (периметрія): обстежуваний закриває одне око, а інший фіксує на кінчику носа сидить навпроти дослідника. Останній поступово вводить один палець або будь-який інший предмет в поле зору дитини, який повідомляє про нього, як тільки його побачить. Точну периметрію можна зробити лише у дитини шкільного віку. Зорові шляхи, що йдуть від різних ділянок сітківки, схематично представлені на рис. 20-2.

Мал. 20-2. Схематичне зображення зорових шляхів.
1 - зоровий нерв, при ураженні якого в цій ділянці настає одностороння слепота- 2 - перехрещення зорового нерва, при пошкодженні якого розвивається двостороння геміанопсія, оскільки відбувається розрив волокон, що прямують до назальной половині обох сітчастих оболочек- 3 - зоровий шлях, при пошкодженні якого розвивається одностороння гемианопсия в результаті розриву темпоральних волокон на ипсилатеральной стороні і назальних - на контралатеральной- 4-латеральное коленчатое тіло-5 - розгалуження зорового нерва (деякі волокна нерідко пошкоджуються) - гілки, що іннервують нижню частину сітківки, проходять в білій речовині під тім`яної зоною кори, чим і пояснюється часта гомонимная анопсія верхнього квадранта при ураженні тім`яної долі- 6 - зорова область кори, пошкодження якої супроводжується частковою або повною гомонимной гемианопсией.

Гомонімная гемианопсия, при якій випадають скроневе поле зору одного ока і носове поле протилежного, спостерігається при ураженні зорових волокон або зорового ділянки кори. Дефект полів зору центрального генезу локалізується на стороні, протилежній вогнищу ураження. Гомонімная гемианопсия верхнього квадранта свідчить про поразку білої речовини скроневої частки мозку, через яку від нижньої частини сітківки до зорової зони кори проходять волокна зорового шляху.
Бітемпоральнаягеміанопсія вказує на поразку в області хіазми і часто спостерігається у дітей з краніофарингіома.
Дослідження очного дна завжди є частиною неврологічного обстеження. Блідий сосок зорового нерва з невеликим числом капілярів в області диска служить ознакою атрофії зорового нерва. При застійному соску центр його гиперемирован, порушений відтік з камер очі з вистоянія соска в склоподібне тіло. Відня сітківки розширені, не пульсує. У соску і в
оточуючих тканинах визначаються крововиливи. Набряк буває важко відрізнити від запалення зорового нерва, або папиллита, однак при застійному соску гострота зору знижується повільно, а при папілом - швидко.
III пара черепних нервів. До складу цієї пари входять волокна, що прямують до м`яза, що звужує зіницю, а також іннервують всі зовнішні м`язи очі, за винятком латеральної прямий і верхньої косою. Різна величина зіниць в спокої може бути обумовлена односторонньої втратою зору, процесом в середньому мозку, одностороннім ураженням III пари черепних або шийних симпатичних нервів (див. Синдром Горнера). Слід сказати, що незначно виражена, але помітна анизокория нерідко зустрічається і у здорових в неврологічному відношенні дітей. При односторонній сліпоти на тій же стороні розширюється зіниця і знижується або відсутня його реакція на світло, проте реакція на світло контралатерального очі при подразненні пошкодженого збережена (консенсусний рефлекс). При паралічі III пари черепних нервів, крім розширення зіниці, відзначаються девіація очного яблука вниз і назовні, що обумовлено функцією двох збережених м`язів (верхня коса і зовнішня пряма), і птоз в результаті паралічу м`яза, що піднімає віко.
III пара черепних нервів. Ця пара іннервує тільки верхню косу м`яз очі. При рідко зустрічається ізольованому її ураженні стає неможливим рух вниз очного яблука, що знаходиться в положенні аддукціі (сходяться косоокість).
4 пара черепних нервів. При ураженні цієї пари порушується здатність руху очного яблука назовні. Його необхідно диференціювати від сходиться косоокості, при якому рухи кожного очного яблука окремо не огранічени- патологія виявляється лише при спостереженні одночасно за тим і іншим оком. При необхідності на здорове око накладають пов`язку до відновлення здатності відводити косить очей.
Порушення рухів очного яблука при ураженні над`ядерном зони. Рухливість очного яблука нерідко порушується при патологічних процесах в області стовбура мозку внаслідок розриву волокон, що з`єднують ядра окорухових нервів. При меж`ядерном офтальмоплегии у хворого порушується рух того чи іншого очного яблука всередину, що пов`язано з рухом очних яблук при збереженні аддукціі під час конвергенції. При косою девіації при фіксованому в будь-якому напрямку погляді одне око завжди розташований вище іншого. При ураженні верхньої частини стовбура мозку в області четверохолмия характерний параліч погляду вгору. Одночасний параліч погляду в сторону може наступити при патології в області моста на тій же стороні, але частіше - при ураженні кори із залученням до процесу центрів погляду в лобовій або потиличної області протилежного боку. При ураженні кори порушуються тільки довільні рухи очних яблук на тлі незміненого рефлекторного руху очей в сторону слухового подразника.
Процес в мозочку і проводять вестибулярних шляхах супроводжується ритмічними посмикуваннями очних яблук, так званим нистагмом. Розрізняють повільний і швидкий компоненти ністагму. Більш виражений ністагм при погляді в сторону характерний для захворювань мозочка або порушення його зв`язків зі стовбуром: повільний компонент завжди відбувається при русі очного яблука до середньої лінії. Цей вид ністагму спостерігається при отруєнні деякими медикаментами, наприклад фенітоїном і барбітуратами. Він може з`являтися при анатомічному пошкодженні мозочка і стовбура мозку, а також при пухлинах мозочка. Крупноамплітудний ністагм спостерігається при девіації очного яблука в бік пухлини.
Ністагм, зумовлений ураженням мозочка або стовбура мозку, необхідно диференціювати від ністагму, викликаного вестибулярними порушеннями, і від вродженого ні с т а г м а. Слід мати на увазі, що вестибулярний ністагм часто змінюється в міру зміни положення голови-в ньому частіше переважає обертальний компонент- він найбільш виражений в спокої, коли хворий не фіксує погляд на якомусь предметі, і супроводжується запамороченням і нудотою. Він розвивається гостро, частіше після травми або запалення лабіринту (лабіринтит). Природжений ністагм відрізняється маятникоподібними рухами в спокої і хаотичними посмикуваннями при відведенні очних яблук в сторони. Він поєднується зазвичай з пониженням гостроти зору і недорозвиненням зорової фіксації.
V пара черепних нервів. Трійчастий нерв служить провідником больовий і тактильної чутливості з шкіри обличчя, за винятком невеликої ділянки в області кута нижньої щелепи. Стан його верхньої гілки (глазничная) визначають по рогівкового рефлексу. До складу цього нерва входять і рухові волокна, що іннервують жувальну мускулатуру. При односторонньому його паралічі щелепу зміщується в бік ураження. Стан гілок, іннервують жувальну мускулатуру, визначають по сіпанню щелепи або його відсутності. Різке сіпання, або клонус, щелепи свідчить про двосторонній поразці центрального рухового нейрона.
V I пара черепних нервів. Пошкодження лицьового нерва у дітей часто буває вродженим або є результат родової травми, запалення (параліч Белла) або пухлини. Він іннервує всі мімічні м`язи обличчя, за винятком м`яза, що піднімає віко. Слабке ураження лицьового нерва .становітся очевидним, якщо попросити дитину оскалити зуби- у дитини молодшого віку його можна виявити, спостерігаючи за рухами м`язів обличчя під час плачу. Очна щілина при заплющеними очима більше на стороні поразки. Крім рухових волокон, лицевий нерв містить парасимпатичні секреторні волокна, що прямують до слізним і слинних залоз, і чутливі волокна, по яких проходять смакові роздратування з передніх 2/3 мови. Сльозо- і слиновиділення і смакові відчуття змінюються тільки при ураженні проксимальної його порції на ділянці проходження через лицьовій канал скроневої кістки. Смакові відчуття визначають при нанесенні за допомогою бавовняного аплікатора на кінчик язика солі або цукру: про ту чи іншу смакову відчутті хворий повідомляє кивком голови. Периферичний тип ураження лицьового нерва необхідно диференціювати від центрального (кортікобульбарних) типу. В останньому випадку нерідко спостерігається геміплегія на стороні поразки, а параліч лицьових м`язів обмежується лише нижньою половиною особи, і у хворого зберігається здатність наморщівать лоб. При цьому часто з`являється слабкість м`язів рук і ніг на тій же стороні.

1. пара черепних нервів. Ця пара складається з слухового і вестибулярного відділів. Гостроту слуху у маленької дитини грубо визначають, спостерігаючи за його реакцією на шум, створюваний тертям пальця об палець або при згортанні аркуша паперу, у старших дітей - за їхньою здатністю вловлювати шепотную мова. При будь-якій підозрі на порушення слуху або мови слід провести аудіометрію, оскільки часткову глухоту при клінічному дослідженні можна не помітити. Вестибулярні порушення у дітей зустрічаються рідко, але про них слід подумати, якщо дитину турбують напади запаморочення, похитування і блювоти, особливо на тлі лабіринтового ністагму. Вестибулярні порушення підтверджуються результатами калориметричній проби з холодною водою, при якій в нормі відзначається відхилення очних яблук в сторону роздратування. Простіший вважають обертальну пробу, яка полягає в обертанні дитини, утримуваного в вертикальному положенні лікарем. Відхилення очних яблук в сторону обертання вказує на відсутність вестибулярних порушень.
2.  і X пари черепних нервів. Дисфункція цих нервів призводить до порушення ковтання і фонації. Спостережуваний при ураженні рухової частини блукаючого нерва параліч м`якого піднебіння можна діагностувати при його огляді та огляді язичка, попросивши хворого вимовити звук «а». Блювотний рефлекс знижений або відсутній. В ротоглотці накопичується надмірна кількість слизу, спостерігається рясна слинотеча. При односторонньому ураженні голос стає гугнявим, при двосторонньому розвиваються афонія і стридор.
3. пара черепних нервів (додатковий спинальний). Цей нервіннервують грудиноключично-соскоподібного і трапецієподібну м`язи. Його параліч супроводжується порушенням повороту голови в протилежну сторону і піднесеним плечовим поясом на хворому боці.
4. пара черепних нервів (підязиковий). Поразка цього нерва супроводжується паралічем або парезом, атрофією або фібрилярні посмикуваннями мови. При односторонньому процесі кінчик висунутого язика відхиляється в уражену сторону.

Ознаки ураження IX, X і XII пар черепних нервів необхідно диференціювати від порушень ковтання, фонації і рухів мови, обумовлених в ЦНС двостороннім кортікобульбарних процесом. Ці порушення, відомі під назвою паралічу, проявляються утрудненням ковтання, смазанностью мови і втратою контролю за емоційними проявами з недоречними нападами сміху і плачу. У хворих підвищується рефлекторна активність всіх бульбарних м`язів, включаючи глотковий рефлекс. Цей вид порушень часто зустрічається у дітей із спастичним церебральним паралічем.

обстеження черепа

Неврологічне обстеження включає в себе визначення симетричності черепа, його форми і розміру. Неправильна форма, особливо в поєднанні з пальпована гострими кістковими виступами, дозволяє припустити краніосиностозу. При аускультації черепа і надглазничной області у дітей приблизно у віці до 6 років в нормі виявляють черепні шуми. У дітей старшого віку вони свідчать про патологію судин або підвищенні внутрішньочерепного тиску. Звук тріснути горщика при перкусії черепа буває при розбіжності його кісток внаслідок підвищеного тиску в ньому (симптом Маковій).

Вегетативна нервова система

Клінічні проби, результати яких дозволяють судити про интактности вегетативної нервової системи, дуже нечисленні. До них відносяться вимірювання артеріального тиску і температури тіла, включаючи їх коливання протягом дня. Відсутність потовиділення визначають, змащуючи шкірні покриви йодом і наносячи на них тонкий шар крохмалю, який не фарбується в темно-синій колір в ангідротіческіх осередках. Функцію парасимпатичної нервової системи досліджують за допомогою мехоліловой проби: після інстиляції в один кон`юнктивальний мішок 2% розчину метахоліну (Мехоли) у хворих з дисфункцією парасимпатичної нервової системи (наприклад, з сімейної дизавтономія) звужується зіниця. Порушення парасимпатичної іннервації сечового міхура призводить до неповного його спорожнення і затримці сечі. Допомога в діагностиці при часткових порушеннях надає цістометрографія.