Післяопераційний період - лікування остеомієліту у дітей

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ
При гострому гематогенному остеомієліті в організмі спостерігаються значні фізіологічні та біохімічні порушення. Операційна травма і наркоз поглиблюють їх, збільшують енергетичні витрати в 2-3 рази. Тому різко зростає витрата глікогену печінки, збільшуються витрати вуглеводів за рахунок жирів і білків, що супроводжуються накопиченням кислих продуктів метаболізму. Білків - основного пластичного матеріалу, необхідного для регенерації тканин, синтезу ферментів, гормонів, імунних тіл і інших біологічних констант, - також недостатньо. Особливо це відзначається у хворих з високою температурою, загальним важким станом, що супроводжується вираженим токсикозом.
Таким чином, створюється значний дефіцит як енергетичних, так і пластичних запасів, вітамінів, ферментів, визначається дефіцит циркулюючої крові.
Коригують ці показники до операції, в момент операції і в найближчий післяопераційний період введенням відсутніх пластичних і енергетичних матеріалів.
При хронічному остеомієліті порушення багатьох систем і органів пояснюються тривалої хронічної інтоксикацією, напругою ферментативних, ендокринних систем, значним виснаженням компенсаторних захисних функцій організму, а також недостатнім надходженням в організм поживних речовин. Тому в післяопераційний період необхідно усунути патологічні зрушення, які спостерігаються ще в операційний період. Другим завданням післяопераційного періоду є попередження тих ускладнень, які можуть відбутися або в момент оперативного втручання, або в найближчі години після нього, зокрема травматичний шок і кровотеча. З огляду на, що діти, хворі гострим і хронічним гематогенним остеомієлітом, після кістковопластичних втручань вимагають тривалої і надійної іммобілізації, профілактика пневмонії також є одним із актуальних завдань післяопераційного періоду.

Поряд із загальними положеннями ведення післяопераційного періоду існує і ряд приватних питань: забезпечення оптимальних умов для регенерації в області гнійного вогнища або в місці кістковопластичними втручання, надійна і тривала іммобілізація, попередження тугоподвижности в суглобах, атрофії м`язів і т. Д.
Конкретний перелік заходів залежить від фази перебігу захворювання, ретельності проведення передопераційної підготовки, методики знеболювання як самої операції, так і післяопераційного періоду. Особливі труднощі у веденні післяопераційного періоду відзначаються при важких формах гострого гематогенного остеомієліту у новонароджених і грудних дітей, а також у хворих з метастазами гнійних вогнищ в інші кістки і внутрішні органи.
Корекція порушених обмінних процесів, боротьба з токсикозом, усунення порушень гемодинаміки, судомного і гипертермического синдрому починається в доопераційний період, триває в момент оперативного втручання і після нього. Після визначення форми і ступеня дегідратації, враховуючи фізіологічні потреби і патологічні втрати, проводиться їх заповнення (див. Главу III).
Ліквідація дефіциту білків, жирів і вуглеводів проводиться також відповідно до втратами і потребою в них дитячого організму. Відомо, що повністю покрити енергетичні витрати тільки за рахунок глюкози неможливо з двох причин. По-перше, процеси метаболізму глюкози становлять 0,8 кг / год. Отже, введення великої кількості глюкози призведе до виведення її з сечею. По-друге, надходження в кров`яне русло великої кількості рідини викличе перевантаження серцево-судинної системи. Тому доцільно забезпечувати енергетичні витрати за рахунок жирів, які є одночасно ефективним засобом поповнення енергетичних витрат ще й тому, що 1 л 20% жирової емульсії містить близько 2000 ккал. Доведено також, що багато тканини людського організму в якості енергетичного матеріалу в більшій мірі використовують жири, а не вуглеводи. До того ж глюкоза сприяє утилізації жиру, а введення 20% або навіть 30% розчинів глюкози в поєднанні з жировою емульсією не супроводжується післяопераційними Флебіти.
З огляду на вищесказане, необхідну кількість енергетичних речовин розраховують, виходячи з їх мінімальної потреби: 25 ккал на 1 кг маси з додаванням 200 ккал на кожен градус підвищення температури і компенсацію післяопераційних втрат в середньому по 50 ккал на 1 кг маси на добу (В. А. Тимощенко, В. X. Мухін, Ю. А. Шувалов, 1971).
Дефіцит білків заповнюється за рахунок переливання крові, плазми, альбуміну, протеїну та інших білкових препаратів. При гострому гематогенному остеомієліті поповнюють запаси білкових втрат регулярно протягом усього гострого періоду. При хронічному остеомієліті або після кістковопластичних операцій гипопротеинемия зазвичай супроводжується великою крововтратою з поверхні рани під час операції і в післяопераційний період. У цих випадках дітям при необхідності переливають білкові препарати. Розрахунок і калорійна цінність препаратів, призначених для парентерального введення, наведені в табл. 8.
Необхідно пам`ятати і про поповненні запасів вітамінів групи В, С, Е і т. Д., Потреба яких в післяопераційний період зростає в 2-3 рази.
Вітаміни необхідні і для пластичного використання амінокислот і вуглеводів, біосинтезу білків, участі їх в азотистом і енергетичному обмінах.
Таблиця 8
Розрахунок і калорійна цінність препаратів для парентерального харчування в 100 мл (по Г. Л. Баірова, 1973)

Вітамін В6 підвищує інтенсивність проникнення амінокислот через клітинні мембрани і таким чином грає виключно важливу роль в біосинтезі білкової молекули в клітині. Посилене введення в організм вуглеводів підвищує потреба у вітаміні B1, нестача вітаміну B12 негативно позначається на ферментативної функції печінки. До каталитически активних речовин відносяться також іони калію, які сприяють пластичного використання амінокислот.
Внаслідок операційної травми посилюється діяльність залоз внутрішньої секреції, особливо гіпофіза і надниркових залоз. Підвищення гормональної активності пов`язане з великими енергетичними потребами організму і необхідністю підтримки нормоволемии. Отже, для прискорення біосинтезу білкової молекули потрібно вводити анаболічні гормони.
Обсяг рідин, необхідних дитині на добу, залежить від віку, маси дитини і характеру захворювання. Особливо чітко зазначена терапія повинна здійснюватися у новонароджених, де дефіцит і надлишок рідин шкідливо позначається на діяльності важливих органів і систем (табл. 9).
Орієнтирами водного навантаження служать динаміка маси, гематокриту, відносної щільності сечі і концентрація натрію сироватки крові. Корекція рідини, що вводиться проводиться при підвищенні температури та інших патологічних втратах.

Таблиця 9
Середньо-добові потреби в рідині у дітей різних вікових груп (по Г. А. Баірова, 1973), мл / кг / сут

Необхідна кількість білків, вуглеводів і жирів потрібно якомога раніше починати вводити і з їжею.
З огляду на різке зниження апетиту в зв`язку з інтоксикацією, порушенням травлення, раціон дітей необхідно ретельно продумати. Їжа повинна легко засвоюватися, бути багатою вітамінами, мінеральними солями і містити достатню кількість пластичного і енергетичного матеріалу.
При ускладненні оперативного втручання (або післяопераційного періоду) лікування змінюється. До таких ускладнень слід віднести в першу чергу кровотеча, післяопераційний шок, пневмонію, гіпертермію і. д.