Антибіотикотерапія епіфізарного остеомієліту - лікування остеомієліту у дітей
Вплив на збудника. Як уже зазначалося, поява антибіотиків ознаменувався найбільш високим відсотком одужання дітей. Деякі вчені закликали до повної відмови від місцевого лікування. Однак останні 10 років свідчать про різке зростання рівня стійкості збудників до антибіотиків (В. М. Мельник, Т. П. Аніакіна, 1973- М. Н. Багин з співавт., 1974 Н. Б. Ситковский, Ю. П. Кукуруза , 1975). Багато клініцисти відмовилися від застосування пеніциліну і інших антибіотиків не тільки через високу стійкості стафілокока, але і появи так званих антібіотікозавісімих штамів (С. М. Навашин, І. П. Фоміна та ін., 1968). Причиною повної відмови від застосування інших антибіотиків у дітей перших 3 років життя є висока їх токсичність.
В даний час доведено високу ототоксичность стрептоміцину, дещо менша аміноглікозидів (неоміцину, канаміцину). У зв`язку з цим новонародженим і грудним дітям їх не призначають зовсім, а дітям від 2 до 3 років вводять дуже обережно і в малих дозах.
Таким чином, лабільність і незрілість багатьох органів і тканин у новонароджених і грудних дітей, з одного боку, і токсичність антибіотиків, висока стійкість флори до них - з іншого, вимагають дуже продуманої і строго індивідуальної антибактеріальної терапії при епіфізарних остеомієліті.
Відповідно до зазначених вимог дітям (особливо перших 3 років життя) призначають найменш токсичні і найбільш ефективні антибіотики, що володіють широким антибактеріальним і бактерицидну спектром дії. При наявності мікробних асоціацій рекомендують комбіновану антибактеріальну терапію (2-3 антибіотика або їх поєднання з сульфаніламідами, нитрофуранами і т. Д.). При виборі методу лікування хворих епіфізарних остеомієліт важливо визначити форму захворювання, терміни надходження дітей в стаціонар, обсяг проведеного раніше лікування. Хворим з місцевою формою епіфізарного остеомієліту, не лікувалися до надходження в стаціонар, призначають 1-2 антибіотика широкого спектру дії з наступною зміною їх кожні 7-10 днів відповідно до чутливістю мікрофлори. У середньому курс лікування триває від 3 до 4-5 тижнів. Якщо антибактеріальна терапія розпочата в амбулаторних умовах, то курс лікування слід продовжити цими ж антибіотиками до отримання антибіотикограми, а також якщо проведена терапія ефективна. При септікопіеміческой формі один з антибіотиків доцільно вводити внутрішньовенно, інший внутрішньом`язово, а також поєднувати їх з сульфаніламідами і препаратами нітрофуранового ряду.
Таблиця 14
Антибіотики, що використовуються при лікуванні остеомієліту у дітей
дозування | |||||||
Назва | спосіб | до 1 року | 1-3 | 3-6 | 6-14 | Побічна дія | Протипоказання |
I. Пеніциліни | |||||||
бензил- | Внутрішньовенно, внутрішньом`язово (4-6 прийомів) | 50000- | 100000- | 150000 - | 150000- | Алергічні реакції-рідко анафілактичний шок | Підвищена індивідуальна чутливість до пеніциліну |
оксациллин | Всередину, внутрішньом`язово (4-6 прийомів) | 100- 200 мг / кг | 100- | 100 | 75-100 | Алергічні реакції. При прийомі всередину - нудота, блювота, пронос | Підвищена індивідуальна чутливість до препаратів групи пеніцилінів. алергічні захворювання |
ампіцилін | Всередину, внутрішньо- | 100-75 | 50 мг / кг | 50 | 50 | Алергічні реакції. Можливий дисбактеріоз з явищами нудоти, метеоризму, рідкий стілець | Підвищена чутливість до пеніциліну. Порушення функції печінки |
ампіокс | Внутрішньом`язово (3-4 прийоми) | 200 | 100 | 100 | 50 | Болючість у місці введення. алергічні оеакііі | Підвищена чутливість до препаратів групи пеніциліну |
Піопі (карбе- | внутрішньо- | 50 | 60 | 75 Відео: Дисплазія тазостегнових суглобів у новонароджених. Діагностика та лікування | 100 | алергічні реакції | Підвищена чутливість до пеніциліну. Порушення функції печінки |
метицилін | Внутрішньом`язово (3-4 рази) | 100- 200 мг / кг | 100 | 100 | 100 | Алергічні реакції. Нейтропенія, порушення видільної функції нирок | Підвищена чутливість до цефалоспоринових антибіотиків |
II. цефалоспорини | |||||||
цефалоридин | внутрішньо- | 15-20 | 20 | 25 мг / кг В важких | 30 мг / кг | Алергічні реакції. Нейтропенія, порушення видільної функції нирок | Підвищена чутливість до цефалоспоринових антибіотиків |
III. Аміногліковіди | |||||||
стрептоміцин | Внутрішньом`язово (2 рази) | 10-20 | 30 мг / кг | 20 мг / кг | 15 мг / кг | Лікарська лихоманка. Дерматит та інші алергічні явища. Запаморочення, головний біль, сердцебіепіе, альбумінурія, гематурія, проноси, порушення слуху (аж до глухоти) | Неврит слухового нерва, ураження печінки, порушення видільної функції ночек |
мономицин | Внутрішньом`язово (2 3 рази) | 4-5 | 4-5 | 4-5 | 4-5 | » | » |
канаміцин | внутріми | 15-20 | 15-20 | 15-20 | 15-20 | » | » |
гентаміцин | Внутрішньом`язово (2 3 рази) | 0,4 | 0,4- 0,5 мг / кг | 0,6 | 0,8-1,0 мг / кг | » | » |
IV. макроліди, | |||||||
еритроміцин | Всередину, внутрішньовенно (2 рази) | 5-8 | 30 | 40 | 40 | Нудота, блювота, пронос. Рідко алергічні реакції. При тривалому застосуванні - реакція з боку печінки (жовтяниця) | Важкі захворювання печінки. Підвищена чутливість до препарату |
дозування | |||||||
Назва | спосіб | до 1 року | 1-3 | 3-6 | 6-14 | Побічна дія | Протипоказання |
олеандоміцин | Всередину (3 4 рази), внутрішньовенно, внутрішньом`язово (2ра- | 10-20 | 30-50 | 20-25 | 20-25 | В окремих випадках нудота, блювота, пронос. Рідко алергічні реакції | Підвищена індивідуальна чутливість до препарату. Поразка паренхіми печінки |
Олететрин (тетраолеан, сігмаміцін) | Всередину (4 6 разів). Внутрішньовенно, внутрішньом`язово (2 рази) | 10 | 15 мг / кг | 20 мг / кг | 20 мг / кг | те ж | |
Олеморфоцік- | Внутрішньовенно (2 рази) | 5000- | 50000- | 75000- | 100000 - | При швидкому введенні можливі больові відчуття по ходу вени. Надалі можливі ущільнення вен. Нудота блювота | Виражені порушення функції печінки та нирок. Підвищена чутливість до тетрацикліну і олеандоміцин у |
новобиоцин | Всередину (3 4 рази) | 15 | 20 мг / кг | 30 мг / кг | 40 мг / кг | "Г | Підвищена чутливість до антибіотиків. Захворювання печінки і нирок |
V. рифаміцин | |||||||
Рифамицин | Внутрішньом`язово (2 4 рази). | 10 | 20 мг / кг | 20 мг / кг | 20-25 | Алергічні реакції (шкірні висипання, еозинофілія). можливі | Порушення функції печінки |
Внутрішньовенно (2 рази) | тромбофлебіти | ||||||
рифампіцин | Всередину (2 рази) | 10 | 20 мг / кг | 20 мг / кг | 20-25 | Лейкопенія. Рідко - алергічні реакції | захворювання печінки |
VI. Антибіотики різних груп | |||||||
Ристомицин | Внутрішньовенно (2 рази) | 20 | 25 мг / кг | 25 мг / кг | 25-30 | Озноб. Іноді нудота. Лейкопенія. нейтропенія | тромбоцитопенія |
фузидин | Всередину (3 4 рази) | 40 | 40-45 | 40-50 | 50-60 | Відрижка, біль в животі. Нудота, блювота, пронос. У рідкісних випадках-почервоніння слизової оболонки ротової порожнини і глотки, шкірні висипи, еозинофілія | Підвищена чутливість до препарату |
Лінкоміцин (Лінкоцін, цілломіцін) | Всередину (3 4 рази), внутрішньом`язово (2 рази) | 30 | 40 | 50 | 60 | Нудота і блювання. Іноді алергічні реакції. можливі кандідамікози | Важкі ураження печінки і нирок |
VII. тетраолеан | |||||||
тетрациклін | Всередину (4 6 разів) | 20 | 20 | 20 | 20-25 | Зниження апетиту, нудота, блювота, пронос. Гепатит, стоматит. Проктит. Алергічні шкірні реакції. Набряк Квінке. Фотосенсибілізація. Кандидамікоз. Відкладення препарату в зубній емалі та дентину | Підвищена чутливість до препарату. Захворювання печінки і нирок. Грибкові захворювання. Лейкопенія. У віці до 5 років препарат не призначають |
морфоциклин | Внутрішньовенно (2 рази) | 5000- | 50000- | 75000- | 100000- | При швидкому введенні можливі больові відчуття по ходу вени; | |
дозування | |||||||
Назва | спосіб | до 1 року | 1-3 | 3-6 | 6-14 | Побічна дія | Протипоказання |
флебіти, запаморочення, тахікардія, нудота, блювота. У момент введення можливе невелике зниження артеріального тиску | Підвищена чутливість до препарату. Захворювання печінки і нирок. Грибкові захворювання. Лейкопенія. У віці до 5 років препарат не призначають | ||||||
Оксітетрацік- | Всередину (3 4 рази) | 25 | 30 | 40 | 40-50 | » | » |
Метациклин (рондомицин) | Всередину (2- 3 десь) | 7-8 | 10 | Спостерігаються ті ж побічні явища, що і при введенні морфоциклин, але виражені в меншому ступені | » | ||
Доксициклін (вибрамицин) * | Всередину, внутрішньовенно | . | Кумуляція препарату. Гепатотоксична дія. фотосенсибілізація | Порушення функції нирок і печінки | |||
Якщо епіфізарний остеомієліт є метастатичним вогнищем при стафілококової пневмонії, отиту, омфаліт та т. Д., То антибіотики призначають з урахуванням чутливості мікрофлори в динаміці, а також на підставі раніше проведеної терапії (табл. 14).
Як правило, під час вступу хворих в стаціонар ми призначаємо напівсинтетичні пеніциліни II і III групи (метицилін, оксацилін, ампіцилін, ампіокс та ін.) * Метициллин і оксацилін мають бактерицидну дію, стійкі до впливу пеніцилінази, ефективно впливають на флору, стійку до стрептоміцину, тетрацикліну, левоміцетину, тобто до антибіотиків, які надають ототоксическое вплив і протипоказані дітям першого року життя. Напівсинтетичні пеніциліни малотоксичні, не викликають стійкості збудників в процесі лікування або вона розвивається повільно. Ці якості і визначають їх ефективність при лікуванні дітей ясельного віку.
Ампіцилін, будучи антибіотиком широкого спектра дії, має бактерицидну вплив не тільки на грамположительную флору (стафілокок, стрептокок, пневмокок), але і па грамнегативних збудників (протей, кишкову і синьогнійну палички). Це дуже цінна якість, так як асоціації цих збудників часто зустрічаються при остеомієліті (В. І. Стручков з співавт., 1973). Оскільки ампіцилін руйнується пеніциліназою, його доцільно призначати в комбінації з метициліну або оксациліну. Така суміш випускається під назвою ампиокс (2 частини ампіциліну і 1 частина оксациліну). Її доцільно застосовувати і при епіфізарних остеомієліті. Ампіокс, як показали наші клінічні спостереження, володіє широким спектром антимікробної дії. Його використовують до визначення виду флори і чутливості її до антибіотиків.
Дані літератури (В. І. Стручков з співавт., 1975), а також наші клінічні спостереження свідчать про те, що напівсинтетичні пеніциліни надають хороший лікувальний ефект в комбінації з олеандоміцином, ристоміцином, ванкоміцином, фузидин, лінкоміцином.
Олеандоміцин ми призначаємо після визначення чутливості до нього мікрофлори. Антимікробну дію олеандомицина посилюється також при поєднанні його з природним пеніциліном, тетрацикліном і сульфаніламідними препаратами.
Близький до макромеров за своєю дією линкомицин, що впливає на більшість коків, стійких до інших антибіотиків. Він має тропність до кісткової тканини, нагромаджується і затримується в області метафізів. Однак линкомицин викликає ряд побічних явищ: лейкопенію, тромбоцитопенія), дерматити, алергічні реакції. При накопиченні в кістках він може затримувати зростання їх в довжину. Тому призначати його потрібно строго відповідно до віку дитини.
Ристомицин ми застосовуємо при остеомієліті для доліковування хворих, особливо при стійкій флорі і неефективному лікуванні іншими антибіотиками. Його також успішно використовують в комбінації з полусинтетическими і природними пеніцилінами. З огляду на побічну дію, ристомицин призначають під контролем аналізу крові. Особливу обережність виявляють при першому введенні. Препарат не призначають дітям, які раніше отримували аналогічні за механізмом дії антибіотики.
Ванкоміцин теж застосовують при важких септікопіеміческіх формах остеомієліту, неефективному лікуванні іншими антибіотиками, непереносимості до пеніцилінів.
Серед цефалоспоринів в клініці широко застосовується напівсинтетичний препарат цепорин. Це антибіотик широкого антимікробного спектру дії, активний щодо пеніцилінази і пеніціллінообразующіх стафілококів, але не ефективний по відношенню до синьогнійної палички і протею. Однак незважаючи на високу ефективність цепорін при лікуванні епіфізарного остеомієліту ми в останні роки призначаємо його обережно, короткими курсами, в строго вікових дозуваннях у зв`язку з частими важкими алергічними реакціями, токсичною дією на кровотворення і нирки.
Тетрацикліни - антибіотики широкого спектру дії, мають високу ефективність відносно багатьох грампозитивних і грамнегативних збудників, що володіють тропностью до кісткової тканини, при епіфізарних остеомієліті застосовуються вибірково (токсичні, вражають кишечник, печінку, розвиваються важкі кандидози, порушується ріст кісток в довжину і можлива суперінфекція). Ми призначаємо їх в тому випадку, якщо раніше проведена антибактеріальна терапія не дала очікуваних результатів (при нормальній функції кишечника, печінки, нирок, при відсутності алергічних реакцій в процесі лікування). Найчастіше використовуємо тетрациклін, призначені для внутрішньовенного введення (морфоциклин, олеоморфоціклін, олететрін), рідше - окситетрациклін через різку хворобливості, утворення інфільтратів на місці введення, гальмування росту кісток, коричневого забарвлення постійних зубів (А. Б. Черномордик, 1966). Морфоциклин вводимо внутрішньовенно один раз на добу, повільно, в 10-20 мл 5% розчину глюкози. Між введеннями морфоциклин призначаємо ристомицин, оксацилін або пеніцилін (в залежності від чутливості мікрофлори), а також вітаміни групи В і С, які підвищують лікувальний ефект морфоциклин і попереджають ускладнення з боку травного тракту (А. Б. Черномордик, 1972). Олететрин комбінуємо з полусинтетическими або природними пеніцилінами або антибіотиками резерву при важких септікопіеміческіх формах епіфізарного остеомієліту.
Аміноглікозиди (неоміцин, канаміцин, мономіцин, гентаміцин), незважаючи на широкий антимікробний спектр дії, високу чутливість до грамнегативної флори і грампозитивних коків, дітям перших 3 років життя призначаємо дуже обережно через можливе ототоксического і нефротоксичної впливу. Мономицин і гентаміцин, як правило, вводимо в осередок короткими курсами під контролем аудіометрії і стану нирок, а також через 2-3 тижнів. після призначення антибіотиків, що володіють аналогічним побічною дією.
Внутріочаговое введення мономицина в комбінації з полусинтетическими і природними пеніцилінами і антибіотиками резерву надає хорошу бактерицидну дію на мікробні асоціації (стафілокок, синьогнійну і кишкову палички, протей і т. Д.).
Ефективність впливу антибіотиків на мікробну флору і особливо її асоціації підвищують при комбінації антибактеріальних препаратів. Це дає можливість знизити дозування особливо токсичних антибіотиків, попередити швидкий розвиток стійкості мікрофлори, розширити спектр дії і поліпшити проникність їх в клітку збудника. Призначаючи те або інше сполучення, необхідно пам`ятати про механізм дії препаратів, знати мікрофлору, її чутливість до антибіотиків. Так, наприклад, при комплексному призначення гентаміцину з полусинтетическими пенициллинами посилюється антибактеріальну дію на синьогнійну паличку, мікробні асоціації. Поєднувати ж два препарати, що володіють ототоксическим і нефротоксичну дією, не можна, особливо у дітей першого року життя. Це саме можна сказати і до токсичних препаратів з однаковими шляхами виведення.
В процесі антибіотикотерапії необхідно пам`ятати про збереження сапрофітної мікрофлори кишечника, раціональної дієти. Хворі в цей період повинні вживати якомога більше молочнокислих продуктів, фруктів, овочів, багатих на вітаміни. Після 7-10 днів лікування антибіотиками з метою профілактики кандидамикоза доцільно призначити ністатин.
У комплексному лікуванні хворих з епіфізарних остеомієліт певне місце займають інгібітори протеаз, які гальмують різні ланки ферментативної ланцюга (див. Главу VIII).
Препарати нітрофуранового ряду дітям від 0 до 3 років і особливо на першому році життя ми призначаємо дуже обережно, оскільки вони викликають нудоту, неприборкану блювоту, пронос.
Таблиця 15
Препарати для місцевого лікування
препарат | форма застосування | Спосіб застосування |
антибіотики | Розчин антибіотика на 0,25% новокаїні або фізіологічному розчині натрію хлориду | Внутріочагово- пов`язки |
Інгібітори протеолітичних ферментів: тразілол- контрікал- цалол- амбен 1% - Z -амінокапроновая кислота | Розчин на основі 5% глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду | Внутріочагово- пов`язки |
Ферменти: трипсин, хімотрипсин, хімопсін | Розчин на 0,25% новокаїні або фізіологічному розчині натрію хлориду | Внутріочагово- пов`язки |
Димексид (ДМСО) | 10-33% розчин | внутриочагово |
детергент | 5% детергентновокаіновий | Для промивання порожнин, ран- пов`язки |
Перекис водню | Для промивання порожнин | |
хлорофіліпт | 0,25% спиртовий розчин у співвідношенні 1: 5 на 0,25% розчині новокаїну | Внутріочагово- промивання ран, полостей- пов`язки |
галаскорбін | 1% водний розчин, 5-10% мазі | Внутріочагово- пов`язки |
Новоиманин | 1% спиртовий розчин | Промивання ран і полостей- пов`язки |
хлорамін | 2% водний розчин | Промивання ран і накладення пов`язок |
фурацилин | Водний розчин (1: 5000) | Промивання ран і накладення пов`язок |
риванол | Водний розчин (1: 1000) | » |
Мікроцид | розчин | » |
каланхое | сік | » |
Вишневського | мазь | пов`язки |
натрію устінат | мазь | пов`язки |
Вульнозан | мазь | пов`язки |
