Оперативні доступи до шеечно-стегнового кутку - лікування остеомієліту у дітей

Оголюють шеечно-стегновий кут з різних поверхонь: передній, передньо-зовнішньої, зовнішньої і задньої.
Доступ Lexer - Oilier - Merphy. Дитина лежить на здоровому боці, нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах. Між ногами укладають плоску подушку. Уражена кінцівка витягнута уздовж тулуба. Дугоподібний розріз шкіри, оздоблюють великий вертел, попереду починається від spina iliaca anterior superior, ззаду закінчується на рівні spina iliaca posterior superior, на середині відстані між задньо-клубової остю і великим рожном. По ходу шкірного розрізу розсікають фасцію, а середню сідничний м`яз і m. tensor fasciae latae розсовують тупо від низу до верху. Великий крутив разом з прикріпляються до нього м`язами відсікають і відводять догори, оголюючи сумку тазостегнового суглоба. Останню розсікають лінійним або Т-подібним розрізом. Зазначений доступ дає можливість маніпулювати не тільки на шиї, але і межвертельной області.
Якщо процес поширюється на діафізарний частина стегнової кістки, то додатково розсікають шкіру, фасцію уздовж зовнішньої поверхні стегна. М. vastus lateralis тупо розсовують по ходу волокон в сторони і розсікають окістя.
Доступ Watson - Jones. Дитина лежить на спині, під сідничний область на стороні поразки підкладений валик. Розріз шкіри починають на 2-3 см нижче і ззаду від spina iliaca anterior superior, опускаючись трохи дугоподібно до основи великого вертіла, а потім по зовнішній поверхні стегна - донизу на необхідну довжину. Після розтину фасції в верхньому кутку рани проникають в простір між m. tensor fasciae latae et m. gluteus medius, зберігаючи при цьому гілочку m. gluteus superior. М`язи розводять в сторони, оголюючи сумку тазостегнового суглоба.
Доступ Langenbeck. Дитина лежить на спині, під сідничний область на стороні поразки підкладають валик. Розріз шкіри ведуть по зовнішньому краю стегна, піднімаючись над великим рожном до середини відстані між останнім і spina iliaca anterior superior. Розсікають шкіру, фасцію і широкий м`яз стегна. Вгорі проникають в проміжок між m. tensor fasciae latae спереду, середньої і малої сідничної м`язами - ззаду. М`язи гачками відтягують в сторони. При необхідності збивають великий вертел, відкриваючи доступ до шийки стегна. Для оголення діафіза стегна розсікають шкіру і м`язи на зовнішній поверхні стегна.

Мал. 12. Зовнішній доступ до стегнової кістки: 1 - стегнова кость- 2 - зовнішня широка м`яз стегна (наведено за Е. І. Зайцеву)
Доступи до диафизу стегна. Розрізняють передній, передньо-зовнішній, задній, задньо-зовнішній і внутрішній доступи.

Зовнішній доступ. Дитина лежить на спині, під сідничний область і стегно на стороні поразки підкладають валик, кінцівку ротирують всередину. При такому доступі можна оголити стегно на всьому протязі діафіза (рис. 12). Розріз шкіри виробляють по лінії, що з`єднує великий рожен і зовнішній надмищелок. Відповідно кожному розрізу розсікають tractus iliotibialis. Волокна m. vastus lateralis et m. vastus intermedius тупо поділяють по ходу волокон до окістя. У верхній третині стегна при цьому доступі доводиться перетинати артерію, навколишнє стегно. У середній третині кровопостачання і іннервація м`язів не порушується. У нижній третині перетинають верхню зовнішню артерію колінного суглоба.
Передньо-зовнішній доступ. Дитина лежить на спині, стегно злегка ротировано досередини. Розріз шкіри виробляють по проекції лінії, що з`єднує spina iliaca anterior superior і зовнішній край надколінника. У верхній третині стегна після розтину поверхневої фасції необхідно потрапити в щілину між m. tensor fasciae latae et m. rectus femoris, в середній - між останньою і т. vastus lateralis. Зазначені м`язи тупо розводять в сторони. Розташовану під ними проміжну широку м`яз стегна розсікають з окістям кілька досередини від m. vastus lateralis, щоб не поранити р descendens a. circumflexae femoris lateralis і гілка бедрепного нерва, що іннервують ці м`язи. Зазначені судини і нерв мають косе напрямок і знаходяться в трикутнику, утвореному прямий м`язом і m. tensor fasciae latae, розташовуючись в жировій клітковині. Під час роботи в цій зоні їх доцільно тупим гачком відсунути в сторону (догори). Нижня точка розрізу повинна знаходитися на ширину долоні хворого вище верхнього краю надколінка (щоб уникнути артротоміі).
Задній доступ застосовується рідко через небезпеку поранення судин і нервів. Однак при наявності міжм`язової флегмони і скупченні гною по задній поверхні стегна розкривають їх з заднього доступу. Дитина лежить на животі. Залежно від рівня розташування запального процесу розрізи виробляють у верхній або нижній половині стегна по середній лінії. При верхньому доступі шкіру розсікають, починаючи від сідничної складки. Після розтину підшкірної клітковини необхідно ретельно оглянути фасцію, під якою знаходиться задній шкірний нерв, дуже щільно пов`язаний з нею, щоб не пошкодити його. Зовнішній край двоголового м`яза тупим гачком відводять досередини разом з розташованим під нею сідничного нерва. Зовнішню широкий м`яз стегна у верхньому кутку рани і коротку головку двоголового м`яза в нижньому кутку відсувають назовні, оголюючи таким чином стегно. При розтині окістя необхідно пам`ятати, що сідничний нерв, особливо у верхній половині розрізу, відділений від кістки лише тонкою жировим прошарком.
До нижньої половині діафіза після розтину шкіри, підшкірної клітковини, фасції проникають між двоголового і полусухожильной м`язами. Двоголову м`яз відтягують назовні, напівсухожильний - досередини. Жирова клітковина, розташована під м`язами, прикриває сідничний нерв і розташовані під ним судини. Судини доцільно зрушувати досередини, сідничний нерв - назовні. При високому розподілі сідничного нерва великогомілкової нерв відсувають досередини, малогомілкової - назовні.
Доступи до дистальному метафізу. Нижній метафиз стегна можна оголити різними доступами, які є продовженням розрізів, описаних при доступи до діафізарний відділу. Більшість цих доступів супроводжується розкриттям заворотом або порожнини колінного суглоба. Спереду до метафізу підходять медіально або латерально від надколінка. Ці розрізи найбільш доцільні, оскільки не супроводжуються порушенням іннервації і кровопостачання. Задній розріз вимушений.
Клаптеві розрізи з перетином сухожиль чотириголового або двоголового м`язів виробляти у дітей небажано через можливе порушення функції, освіти в подальшому контрактур, а також порушення іннервації і кровопостачання сухожиль.