Оперативні доступи до тазових кісток - лікування остеомієліту у дітей

Відео: Операція - Птеріональная краніотомія (трепанація)

Доступи до клубової кістки

В. П. Селіванов і Ю. П. Воронянський (1975) вважають, що при остеомієліті клубової кістки найбільш раціональні доступи Сміт-Петерсена, Шпренгеля, Ларги. Поряд з ними ми застосовуємо і ряд нетипових доступів (рис. 11).
Доступ Сміт-Петерсена. Дитина лежить на здоровому боці з зігнутою в колінному і тазостегновому суглобах ногою. Кінцівка на стороні поразки витягнута уздовж тулуба. Розріз шкіри ведуть від середини гребеня клубової кістки, відступивши від краю його 1,5-2 см до spina iliaca anterior superior. Нижче шкіру розсікають до рівня великого вертіла. По ходу шкірного розрізу розсікають фасцію і m. tensor fascial latae. Середню і малу сідничний м`язи поднадкостнично відокремлюють від крила клубової кістки, а у вертикальній частині розрізу проникають між m. tensor fasciae latae et m. sartorius. Першу відокремлюють від spina iliaca anterior superior, і весь м`язовий масив відкидають донизу і ззаду. Такий доступ дозволяє оголити передню частину крила клубової кістки і підійти до тазостегновому суглобі. При необхідності маніпуляції на тазостегновому суглобі нижню частину кожного розрізу повертають назад до перетину з задньої його поверхнею. Великий крутив відсікають разом з прикріпляються до нього м`язами, після чого розкривають сумку тазостегнового суглоба.
Якщо поднадкостнічная флегмона розташована з внутрішньої поверхні клубової кістки, то після відділення m. tensor fasciae latae an spina iliaca anterior superior хірург має можливість проникнути в клубову ямку, відокремивши тут m. iliopsoas.
доступ Шпренгеля. Дитина лежить на здоровому боці з зігнутою в колінному і тазостегновому суглобах ногою. На стороні поразки кінцівку витягнута уздовж тулуба. Розріз шкіри огинає передню половину гребеня клубової кістки, відступивши від краю його 1,5-2 см. На рівні sp. iliaca anterior superior напрямок розрізу вертикальне, тобто по лінії, розташованої між spina iliaca anterior superior і середньої сідничної м`язом. Нижній край розрізу знаходиться на рівні западини. Сідничні м`язи (частково мала, середня і велика) поднадкостнично отслаивают від крила клубової кістки. У вертикальній частині розрізу розсовують в сторони m. tensor fasciae latae і середню сідничний м`яз. Цей розріз дозволяє підійти до середньої частини клубової кістки і надвертельной області.
доступ Ларги описує В. Д. Чаклин (1951). Проводиться уздовж crista iliaca. Дитина лежить на здоровому боці з зігнутою в колінному і тазостегновому суглобах ногою. На стороні поразки кінцівку витягнута уздовж тулуба. Розріз шкіри починають від задньо-нижньої ості і ведуть уздовж гребеня клубової кістки, відступивши від краю його 1,5-2 см до spina iliaca anterior superior і далі донизу між m. sartorius і т. tensor fasciae latae, закінчуючи у передньо-нижньої ості. Початок великий до вредней сідничних м`язів поднадкостнично відокремлюють від клубової кістки. М`язовий масив відвертають донизу. Цей доступ дозволяє також підійти до даху западини.
Внутрітазовимі доступ по Чаклину. Дитина лежить на спині. Шкіру розсікають паралельно клубової кістки, відступивши від неї 1-2 см. Нижній край розрізу закінчують у лобкової кістки, верхній в разі потреби можна продовжити по ходу гребеня клубової кістки. Волокна зовнішньої і внутрішньої косою м`язів отслаивают від клубової кістки, spina iliaca anterior superior збивають разом з прикріпляються до неї м`язами. Після цього відкривають доступ до внутрішньої поверхні клубової кістки. Тут також субперіостальну відокремлюють m. iliopsoas і підходять до гнійник або до вогнища деструкції. Залежно від фази запального процесу проводять дренування гнійника або некректомія. Після операції м`язи фіксують на своєму місці капроновими або лавсанові вузлуватими швами.
Зазначений розріз при гострому гематогенному остеомієліті у дітей, як правило, виробляють на обмеженій ділянці. М`язи розшаровують тупо в сторони по ходу волокон, a m. iliopsoas відокремлюють від клубової кістки у місця розташування гнійника після попередньої пункції.
Доступ до крижово-подвздошному сочленению по Барденгейеру-Піке. Дитина лежить па животі. Шкіру (див. Рис. 11, а) розрізають уздовж задньої поверхні крила клубової кістки і далі вниз по зовнішній поверхні крижів. По ходу шкірного розрізу розсікають апоневроз довгих м`язів спини, фасцію і відокремлюють від крижів велику і середню сідничні м`язи. Фасциально-м`язовий клапоть відводять донизу. Задньо-нижню ость тазу відсікають. Резекцію суглобової поверхні крижової кістки у дітей не слід проводити, так як після цієї операції порушується зростання тазового кільця і спостерігаються розлади ходи (В. Д. Чаклин, 1964). При наявності вогнищ деструкції в цій області виробляють екскохлеаціі грануляцій та дрібних секвестрів.
Доступи до лобкової кістки виробляють над лоном або застосовують розріз Буяльського - Warter і ін.
надлобковий доступ. Дитина лежить на спині. Злегка дугоподібний розріз виробляють над лоном або відповідно його проекції. В останньому випадку розсікають шкіру, фасцію і окістя, розкриваючи субперіостальну флегмону. При ураженні внутрішньої частини верхньої гілки лобкової кістки розріз виробляють над лоном. Фасцію розсікають гостро, а прямі м`язи живота субперіостальну відокремлюють від гребеня лобковихкісток, проникаючи в предпузирного простір. М`язи піднімають догори і наперед.
Доступ Буяльського - Warter. Хворий лежить на спині, ноги зігнуті і розведені в тазостегнових і колінних суглобах (гінекологічне положення). Шкіру розсікають по передній паховій складці по лінії від лобкової кістки до сідничного бугра. Цей розріз дозволяє підійти до тіла і нижньої гілки лобкової кістки, а також сідничного бугра. При одночасному ураженні верхньої і нижньої гілки лобкової кістки виробляють комбінований доступ, поєднуючи надлобковий розріз з розтином шкіри по Warter.
Доступ Warter до сідничної кістки. Дитина лежить на спині, ноги зігнуті в колінному і тазостегновому суглобах під прямим кутом і розведені в сторони. Розріз шкіри ведуть по паховій складці, починаючи від лобкової кістки, донизу до сідничного бугра і далі паралельно ходу волокон великого сідничного м`яза. По лінії шкірного розрізу розсікають фасцію, проникаючи між lig. sacrotuberale і початком задньої групи м`язів стегна mm. semimembranosus, semitendinosus, biseps femoris. В, Д. Чаклин (1964) зазначає, що скелетируя сідничний бугор в дистальному і латеральному напрямку, необхідно проявити особливу обережність, щоб уникнути поранення n. pudendus et a. pudendaint, які розташовані всередині від нього. З цього розрізу можна підійти і дренувати зовнішній запірательний, промежинний і внутрітазовимі затекло (В. П. Селіванов, Ю. П. Воронянський, 1975).
Доступ до куприка. Дитина лежить на животі, ноги розведені. Розріз шкіри проводять у вертикальному напрямку відповідно до проекцією вогнища деструкції. Якщо гній скупчився попереду крижів, то доцільно проводити поперечний або злегка дугоподібний розріз шкіри відповідно ходу волокон сідничних м`язів. Після розтину фасції видаляють ушкоджені хребці куприка, гній і грануляційної тканини попереду хребців. Щоб не поранити пряму кишку, один з асистентів повинен тримати палець в прямій кишці. Після промивання гнійної порожнини її дренують тампоном з маззю Вишневського або вставляють тонку гумову смужку для відтоку вмісту. Цим же доступом можна підійти не тільки до куприка, а й до крижовий хребців.