Знеболювання при остеомієліті - лікування остеомієліту у дітей

ОСОБЛИВОСТІ ЗНЕБОЛЮВАННЯ при остеомієліті
Вибір методу знеболення в чому залежить від анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму, обсягу оперативного втручання, стану дитини в момент надходження і ряду інших чинників. Серед апатомо-фізіологічних особливостей дитячого віку найбільше значення мають стан ЦНС, органів дихання, серцево-судинної системи, а також функція нирок і печінки.
Для вибору методу і виду знеболювання, дозування препаратів, що вводяться вельми важливими є конституція і маса дитини.
З огляду на особливості дитячого організму, анестезіолог може передбачити і запобігти ті чи інші ускладнення, патологічні реакції і т. Д.
Виділяють чотири типи конституцій (по Е. Глацмана).

1. Нормосомія - маса і зростання відповідають нормі. Дитина розвивається гармонійно.
2. Гіпосомія - маса і зріст нижче нормальних, але дитина розвивається гармонійно.
3. Гіперсомія - маса і зростання перевищують норму.
4. Лептосомія - маса відстає від зростання.

Тільки першої групи дітей призначають будь-які анестезіологічні методи, відповідні даній віковій групі і обсягом наміченого оперативного втручання. Не викликає особливих труднощів і прогнозування можливих ускладнень у дітей, що розвиваються гармонійно.
Гіпосомія частіше спостерігається у хворих на хронічний остеомієліт або при його наслідки. Такі діти ослаблені і після введення наркотичної речовини у них можуть виникати патологічні реакції. Однак в більшості випадків при правильному виборі і розрахунку анестезіологічних засобів оперативне втручання проходить без помітних ускладнень.
Для гіперсомніей конституції характерний пикнический тип з переважанням парасимпатичної системи. Хворі схильні до брадикардії, у них легко змінюється настрій. Наявність пастозности і гідрофільності може стати причиною гіпертермії і набряку подсвязочного простору.

При лептосоміі переважає симпатична нервова система. Такі хворі мають астенічний статура. У них маленьке краплинне серце, прискорений пульс. Діти дратівливі, негативно реагують на всі маніпуляції. Гіпотрофія при лептосоміі - результат попередніх виснажують захворювань, що супроводжуються порушенням водно-сольового, білкового обмінів. Ця група дітей потребує спеціальної передопераційної підготовки.
Центральна нервова система дитини відрізняється анатомічної і функціональної незрілістю. Найбільш істотним фактором, що обумовлює специфічність анестезіологічних заходів, є функціонально неадекватна реакція дитини на больовий подразник. Це пов`язано в першу чергу з тим, що остаточна диференціювання больових відчуттів відбувається в 13-14 років. У дошкільному та ранньому шкільному віці переважають психогенний біль над соматичної, вісцеральним або відбитим почуттям болю. Тому в комплексі профілактичних заходів, крім анальгетиків, анестезіолог повинен передбачати седативні препарати.
Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання мають важливе значення при проведенні інгаляційних наркозов. Вузькість дихальних шляхів, схильних до набряку, рясна секреція слизу, щодо великий язик, гіпертрофовані мигдалини і аденоїди можуть іноді сприяти порушенню прохідності верхніх дихальних шляхів і створювати труднощі для проведення масочний наркозов. Короткий надгортанник желобоватой форми легко деформується і тісно пов`язаний з коренем мови, а іноді впритул примикає до язичку м`якого піднебіння. Вузька щілина між ним і м`яким небом ускладнює ларингоскопію у дітей. Вхід в гортань у дітей знаходиться на рівні третього шийного хребця, тобто значно вище, ніж у дорослих. Найвужчим місцем є не голосова щілина, а Подсвязочное простір. Голосові зв`язки до 4 років знаходяться на рівні V-VI шийного хребця.
Особливий інтерес для анестезіологів представляє оцінка площі входу в трахею. Так, діаметр трахеї в області перстневидного хряща у дитини 4 років дорівнює половині діаметра дорослого - 20 мм. Відповідно при набряку в 1 мм у дорослих просвіт звужується тільки на 20%, а у дітей - на 75% (Holinder і ін., 1960). При цьому слід враховувати особливу схильність до набряку слизової оболонки дихальних шляхів у дітей. При порівняно невеликій довжині трахеї від голосових зв`язок до біфуркації
рекомендують вводити інтубаційні трубки не більше ніж на 3 см нижче голосових зв`язок.
З анатомічних особливостей власне легеневої тканини в першу чергу слід відзначити відносно виражене зниження дихальної поверхні легенів до загального обсягу легких і масі тіла. При цьому обсяг анатомічного «мертвого простору» у дітей приймається щодо рівним «мертвому простору» у дорослих (1 мл на 2,5 кг маси хворого). Зазначені анатомічні особливості тим більше істотні, що у дитини слабо розвинена еластична тканину легенів, а це призводить до утворення емфіземи легенів і ателектазу, особливо при недбалому проведенні штучної вентиляції під час наркозу. Ателектази виникають частіше в погано вентильованих задньо-нижніх відділах легких.
Недорозвинення легеневої тканини поєднується зі слабким розвитком міжреберних і допоміжних м`язів. Тому, якщо в умовах спокійного дихання дихальна мускулатура справляється з відносно високим газообменом, то при патологічних станах і під час наркозу спостерігається виражене виснаження її компенсаторних можливостей.
Перераховані анатомічні особливості дихального апарату створюють функціональні труднощі в фізіології акту дихання. При цьому необхідно пам`ятати, що рівень метаболічних реакцій вимагає більшого забезпечення киснем дитячого організму в порівнянні з дорослим. Так, споживання кисню в дитячому віці складає в середньому 6 мл на 1 кг маси, а у дорослого - 4 мл. Необхідно мати на увазі, що найбільш суттєві відмінності спостерігаються під час ситуацій, виснажують компенсаторні механізми (тривала операція). До них відносяться значне збільшення частоти дихання, завдяки чому легені дитини пропускають в хвилину більшу кількість повітря, що в поєднанні зі зниженою ємністю легких знаходиться в значній суперечності з високими потребами організму в кисні. Почастішання дихання в такій ситуації дозволяє забезпечити необхідний хвилинний обсяг дихання, який в перерахунку на 1 кг маси або поверхню тіла вище (або дорівнює) показника дорослого. Тому у дітей необхідно ретельно проводити штучну вентиляцію легенів, так як виражена дихальна недостатність може передувати розвитку серцево-судинної недостатності. Будь-яке додаткове «мертвий простір» (маски, шланги, наркозний апарат) значно зменшує легеневу вентиляцію. Це пов`язане з необхідністю штучного збільшення обсягу хвилинної вентиляції в 2 рази і більше.
Тому до наркозно апаратури в педіатричній практиці висувають підвищені вимоги щодо раціонального використання кожного зайвого сантиметра газопроводу.
Особливості серцево-судинної системи характеризуються двома основними анатомо-фізіологічними положеннями.

1. Завершення будови анатомічної і нейротрофічної структури серцево-судинної системи відбувається раніше, ніж органів дихання.
2. Серцево-судинна система у дітей має виняткові компенсаторні можливості, що пов`язано з відсутністю в серці та судинах змін, що виникають під впливом патологічних ендо- екзогенних факторів, лабільністю м`язового апарату серця і судин.

Серце в дитячому віці відносно великих розмірів, ніж у дорослих. Значне переважання лівого шлуночка спостерігають у дітей вже в пубертатному періоді, а серце відносно передньої поверхні грудної клітини розташоване вище. Тому при проведенні непрямого масажу серця натискають в середині грудини, а не знизу її, у місця прикріплення мечоподібного відростка, як у дорослих. Податливість і менша товщина грудної клітини значно полегшують і підвищують ефективність непрямого масажу. З іншого боку, це полегшує аускультацію серцевої діяльності.
Основний анатомічної особливістю судинної системи є «централізація» кровообігу-під цим, перш за все, розуміють переважне розвиток великих судин у порівнянні з артеріолами і капілярами. З віком сумарна ширина артеріальних судин знижується і відносно збільшується просвіт вен. Анатомічні особливості артеріальних судин забезпечують порівняно низький артеріальний тиск, яке зі зменшенням просвіту артеріального русла поступово збільшується.
У судинному тонусі превалює симпатична іннервація. Частота пульсу 80-100 уд в 1 хв характерна для пубертатного періоду. Обсяг циркулюючої крові по відношенню до маси тіла в дитячому віці значно вище, ніж у дорослих.
Говорячи про особливості шлунково-кишкового тракту у дітей, слід звернути увагу на сповільнену евакуацію кишкового вмісту, що поєднується з аерофагія. Все це робить реальною небезпека регургітації при вступному наркозі або в післяопераційний період. Тому як при екстрених втручаннях, так і при планових операціях необхідно спорожнити шлунок.
Анатомо-фізіологічні особливості печінки, крім тих, про які йшлося в попередньому розділі, полягають в тому, що паренхіма печінки недостатньо диференційована, а сама печінка - повнокровна. Тому неправильне застосування методів анестезії, що погіршують кровообіг, часто є причиною гострої печінкової недостатності. Тому при виборі наркотичних засобів ми вважаємо за краще щадний поверхневий комбінований наркоз.
Знеболювання при гострому остеомієліті. Характер оперативного втручання, його обсяг і тривалість при гострому гематогенному остеомієліті можуть бути самими різними. Метод знеболювання залежить від віку дитини, виразності токсикозу і локалізації патологічного процесу. Залежно від зазначених особливостей в дитячій хірургії використовують як місцеве знеболення, так і загальний масочний або ендотрахеальний наркоз.
місцеву анестезію як самостійний метод, враховуючи психіку дитини, застосовують у хворих після 10 років.
При місцевому знеболюванні, на думку А. З. Маневича (1970), обов`язковими є: 1) огляд анестезіолога для виявлення протипоказань до проведення його-2) промивання шлунка-3) підготовка апаратури для проведення керованої вентиляції в разі коллапса- 4) суворе дотримання дозування вводяться препаратів-5) проведення медикаментозної підготовки за всіма правилами загального знеболювання з включенням седативних, атарактичних і антигістамінних препаратів.
премедикація, як правило, здійснюється атропіном, що володіє переважно периферичних М-холинолитическим ефектом (табл. 3).
Збільшувати дозу атропіну недоцільно, так як він може викликати пригнічення теплопровідності і привести до гіпертермії. Тільки при надмірному слинотеча або достатку мокротиння додатково вводять ще половинну дозу.
Таблиця 3
Дозування атропіну для премедикації