Ти тут

Консервативне лікування хворих на хронічний остеомієліт - лікування остеомієліту у дітей

Зміст
Лікування остеомієліту у дітей
Характеристика гематогенногоостеомієліту
Патологічна анатомія
Патоморфологія підгострого і хронічного остеомієліту
Класифікація та ознаки
рентгенологічна картина
Клінічні форми захворювання
епіфізарний остеомієліт
Остеомієліт плоских і губчастих кісток
Методи лікування гематогенногоостеомієліту
Обгрунтування ранньої щадить декомпресії інтрамедуллярного вогнища
Підготовка хворих до операції
компенсація дегідратації
Боротьба з гіпертермією
Профілактика порушень дихання
Передопераційна підготовка хворих при хронічному остеомієліті
Знеболювання при остеомієліті
Препарати в премедикації
наркоз
оперативні доступи
Оперативні доступи до плечової кістки
Оперативні доступи до ліктьової кістки
Оперативні доступи до тазових кісток
Оперативні доступи до шеечно-стегнового кутку
Оперативні доступи до кісток гомілки і стопи
післяопераційний період
Боротьба з крововтратою в післяопераційному періоді
післяопераційний шок
Боротьба з гіпертермією, пневмонією та іншими в післяопераційний період
Лікування хворих на гострий гематогенний остеомієліт
Лікування хворих на гострий гематогенний остеомієліт - антибіотикотерапія
Інгібітори протеолізу при гострому гематогенному остеомієліті
Консервативне і хірургічне лікування гострого гематогенного остеомієліту
Іммобілізація кінцівки при гострому гематогенному остеомієліті
Лікування хворих епіфізарних остеомієліт
Антибіотикотерапія епіфізарного остеомієліту
Місцеве лікування епіфізарного остеомієліту
Хірургічне лікування епіфізарного остеомієліту
Консервативне лікування хворих на хронічний остеомієліт
Фізіотерапія в лікуванні хронічного остеомієліту
Курортно-санаторне лікування, гімнастика, масаж при хронічному остеомієліті
Оперативне лікування хворих на хронічний остеомієліт
Радикальна некректомія при оперативному лікуванні хронічного остеомієліту
Передопераційна підготовка при оперативному лікуванні хронічного остеомієліту
Поздовжня резекція, ампутація при хронічному остеомієліті
Наслідки епіфізарного остеомієліту
Відкрите вправлення патологічного вивиху стегна
Деформації колінного суглоба
Деформації гомілковостопного суглоба
Наслідки остеомієліту у дітей дошкільного та шкільного віку
віддалені результати
література

Лікування хворих на хронічний остеомієліт представляє значні труднощі, обумовлені низкою об`єктивних причин. До них в першу чергу слід віднести наявність кісткової порожнини, обмеженою потужним склеротичних бар`єром, в результаті чого загальна антибактеріальна терапія виявляється малоефективною або не ефективною взагалі. В. С. Кононов, В. В. Мельник, Є. Я. Маркевич (1974) вважають в даному випадку нераціональним застосування антибіотиків не тільки через труднощі проникнення їх з током крові в склерозированная кістка, а й у зв`язку з високою резистентністю флори .
Внаслідок поширеного склерозу, облітерації кістковомозкового каналу різко порушується кровопостачання кістки. А. С. Крюк (1965) вказує, що в області склерозу звужуються фолькманновскіе і гаверсови канали, а стінки кісткових порожнин містять без`ядерні ділянки, позбавлені харчування. Ці ділянки самі по собі можуть викликати некроз, секвестрація і загострення хронічного остеомієліту. Цьому сприяє наявність мікроабсцесів, розташованих між кістковими балками як поблизу, так і на віддалі від кісткової порожнини. У міру збільшення терміну від моменту захворювання зазначені зміни можуть прогресивно наростати.
Явища склерозу заважають виявити невеликі осередки деструкції, дрібні кісткові порожнини і секвестри. Тому лікар не може цілеспрямовано впливати на вогнище інфекції консервативними і хірургічними методами.
Зазначені труднощі породжують все нові пропозиції щодо лікування цього захворювання, спрямовані в основному на місцевий осередок інфекції. Разом з тим при хронічному остеомієліті, як і при гострому, лікуванням має передбачатися вплив на макроорганізм, мікрофлору та місцевий осередок.

Вплив на макроорганізм. Загальне лікування хворих на хронічний остеомієліт залежить від фази перебігу захворювання: ремісія, загострення, прогресування деструкції. Не менш важливим є і стан імунореактивних сил організму, відсутність або наявність ускладнень з боку різних органів і систем.
У стадії ремісії нерідко спостерігаються анемія, функціональні порушення нирок і печінки, зниження показників імунітету, дефіцит маси (В. С. Кононов, 1973). Хворі потребують, перш за все, в строго продуманої дієтотерапії. Нормалізації зазначених порушень сприяє повноцінна оксигенотерапія: прогулянки на свіжому повітрі, перебування на відкритих верандах, а в літній час - сонячні та повітряні ванни. Велике значення ми надаємо санаторного лікування.
Період ремісії є сприятливим моментом для підвищення активного імунітету.
Активну імунізацію проводять стафілококовим анатоксином або аутовакціной за схемою. Після специфічного лікування поліпшується загальний стан, підвищуються показники фагоцитозу. Зменшується або зникає виділення з ран, нерідко закриваються свищі. Багато авторів вказують на сприятливу рентгенологічну картину: зменшення секвестрів, чітке відмежування їх від здорової кістки, поліпшення процесів регенерації (В. С. Кононов, 1973, і ін.).
У стадії загострення характер консервативного лікування мало чим відрізняється від терапії, що проводиться в гострій фазі. Антибактеріальну терапію застосовують відповідно до чутливістю мікрофлори. Перевагу слід віддавати комбінації антибіотиків. Один з препаратів краще вводити внутрішньовенно. Призначають препарати нітрофуранового ряду, ферменти.
Підвищення загальної реактивності організму досягають шляхом зниження інтоксикації, корекції порушених обмінів і нормалізації функції нирок і печінки. З цією метою призначають пентоксил, метилурацил дибазол, нуклеинат натрію, які не тільки підвищують загальну реактивність організму, але і нормалізують картину крові, покращують регенеративні процеси. Таким же механізмом дії мають анаболічні гормони (неробол, феноболіл, ретаболіл, метиландростендіол і ін.). Неробол нормалізує фосфорно-кальцієвий обмін, покращує функцію нирок і печінки.
Особлива увага при хронічному остеомієліті слід приділяти десенсибілізації, оскільки виражена алергічна налаштованість в цей період зумовлена не тільки самою інфекцією, але і введенням в організм великої кількості білкових препаратів (кров, плазма, альбумін, v-глобулін і т.д.). У зв`язку з цим внутрішньовенне переливання цих коштів слід проводити повільно, крапельно, після попереднього призначення новокаїну, хлористого кальцію і ін.
Обережно застосовують і протизапальні засоби (анальгін, амідопірин, бутадіон), які можуть викликати анемію, алергічні реакції, розвиток виразкового процесу в шлунку і кишечнику. Для підвищення пасивного імунітету проводять імунізацію гіперімунною антистафилококковой плазмою, v-глобуліном- переливають кров від імунізованих донорів. Частота введення зазначених препаратів залежить від їх переносимості та стану здоров`я дитини.
Прогресуючий перебіг хронічного остеомієліту відрізняється особливою злоякісністю, і комплексна терапія нерідко виявляється малоефективною. І. С. Венгеровский (1964) в цих випадках пропонував поднадкостнічное резекцію ураженого сегмента в межах здорових тканин. Однак після таких калічать операцій можуть утворюватися несправжні суглоби або дефекти кісток.
Ми вважаємо, що у дітей з прогресуючим перебігом захворювання поряд із загальними заходами (Відень, антибактеріальна терапія, пасивна імунізація і т. Д.) Необхідно застосовувати ретельно продумане внутріочаговое лікування за нашою методикою. Вплив на вогнище. При хронічному остеомієліті місцеве лікування характеризується великою різноманітністю. Його проводять під час підготовки до операції, після неї в комплексі з загальними методами (А. А. Дікова, О. Я. Копосов, 1974- А. Ц. Скомаровський з співавт., 1974). В. С. Кононов (1973) вказує, що з 705 хворих на хронічний остеомієліт не було показань до операції тільки у 152 дітей.
Протиставляти консервативний метод хірургічного можна. Вони доповнюють один одного, будучи одним з етапів комплексного лікування. Кожен з методів має свої показання та протипоказання.
У нашій клініці з 790 хворих з хронічними формами остеомієліту були прооперовані 426 дітей-364 хворих лікували консервативно.
Основним показанням до оперативного втручання є наявність кісткової порожнини, оточеної різко склерозированная валом, куди антибіотики, введені внутрішньовенно або внутрішньом`язово, надходять в дуже малих концентраціях. Отже, основним завданням при лікуванні хворих на хронічний остеомієліт і з його загостреннями є санація вогнища інфекції в кістці.
З іншого боку, різкий склероз сам по собі також може привести до некрозу, секвестрування і інфікування відмерлих тканин. Тому і необхідно впливати на вогнище, щоб ліквідувати запальний процес, поліпшити кровообіг в осередку ураження, зменшити явища склерозу і забезпечити репаративні процеси кістки.
Фістулографія області тазостегнового суглоба
Мал. 44. Фістулографія області тазостегнового суглоба. Контрастну речовину поширюється на межвертельного і пахову області
Першу задачу можна вирішити після точного визначення локалізації вогнища інфекції.
З. І. Уразгільдеев з співавторами (1975) вказує, що не всі кісткові порожнини є осередками інфекції. Під час операції нерідко видаляють кісткові порожнини без ознак запалення і залишають малопомітні або не діагностуються рентгенологічно і клінічно вогнищадеструкції з активно розмножується інфекцією. Цим пояснюється знову зрослий радикалізм оперативних втручань при хронічному остеомієліті. Однак навряд чи найрадикальніші операції можуть попередити рецидиви і загострення. Більш того, після поздовжніх резекцій кістки, поширених в останні роки, залишається тонка склерозированная пластинка, яка не може служити міцною опорою. Патологічні переломи, утворення несправжніх суглобів, спалахи інфекції в залишилася кістки - ось далеко не повний перелік ускладнень, які спостерігаються після подібних втручань.
З огляду на сказане, ми вважаємо за доцільне при наступних показаннях проводити консервативне лікування:

  1. дифузні форми хронічного остеомієліту;
  2. невеликі внутрішньокісткові порожнини без вираженого склерозу;
  3. наявність ускладнень, що не дозволяють вдатися до радикальної операції;
  4. важкодоступність вогнища і пов`язана з ним травматичність втручання у ослаблених хворих (тіло хребця, дах западини і ін.);
  5. ефективність консервативного лікування, що проводиться з метою передопераційної підготовки.


Перед початком лікування необхідно провести рентгенограми в двох взаємно перпендикулярних площинах і ретельно їх вивчити. При відсутності вираженого склерозу вдається визначити вогнище деструкції, зіставляючи рентгенологічні дані з клінічними. При вираженому склерозі, поряд з рентгенографією, доцільно зробити томографію, яка допомагає виявити осередок інфекції, визначити його розміри, глибину розташування секвестру. При наявності Свищева ходів за допомогою фістулографії діагностують затекло в м`яких тканинах, визначають хід свищів в кістки (рис. 44).
Місцеве лікування вогнища інфекції при хронічному остеомієліті
Місцеве лікування вогнища інфекції при хронічному остеомієліті таке ж, як і при гострому гематогенному остеомієліті. Однак в першому випадку антибіотики необхідно вводити в усі осередки, так як неповноцінна санація призводить до неминучого рецидиву. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий В., 14 років, поступив в клініку з загостренням хронічного остеомієліту шийки і межвертельной області правого стегна (дифузна форма). За прийнятою методикою в шийку стегна введена голка (рис. 45, а), через яку протягом 3 тижнів. вводили антибіотики. Паралельно хворий отримував комплексне загальнозміцнюючий лікування, десенсибілізуючу терапію і курс фізіотерапії. Виписаний додому через 1,5 міс. в хорошому стані. Але через 5 міс. процес знову загострився. За 5 днів перед надходженням в клініку була розкрита периостальная флегмона. На рентгенограмі в день надходження в шийці і межвертельной області на тлі склерозу відзначається безліч різних за розмірами порожнин.
З метою більшого охоплення вогнищ антибіотиками в шийку введено 2 голки (рис. 45, б). З них отримано кілька крапель густого гною, посів якого дав зростання грамнегативної палички і стафілокока. Через голки протягом 5 тижнів. вводили курсами антибіотики, паралельно проводили загальнозміцнюючий, десенсибілізуючу лікування. Контрольний огляд проведено через 9,5 міс. Загострень не було, функція кінцівки в повному обсязі, хворий ходить вільно, не кульгаючи. На рентгенограмі (рис. 45, в) структура шийки і суміжних відділів стегна чітка, хоча і не зовсім правильна. Суглобова щілина добре виражена.
Таким чином, недостатня за обсягом санація дифузного процесу шийки стегна привела до загострення процесу. Повторна санація через 2 голки дала стійкий позитивний ефект.
У деяких випадках хронічного остеомієліту методику внутріочаговое лікування слід вважати методом вибору.
хронічний остеомієліт шийки і межвертельной області
Мал. 45. Рентгенограми хворого В .:
а - хронічний остеомієліт шийки і межвертельной області (в кістку введена голка для внутріочаговое антибіотикотерапії) - б - рецидив захворювання (в кістку введені 2 голки для введення в осередках ураження антибіотиків) - в - через 9,5 міс. після лікування

Відео: Лікування остіоміеліта верхньої щелепи Пробудження ЕНЕРГІЇ ЦІ



Хворий В., 11 років, доставлений в клініку в дуже важкому стані. Два роки тому переніс гострий остеомієліт головки і шийки стегна, наслідком якого стало гнійне розплавлення головки і частини шийки, кістковий анкілоз в тазостегновому суглобі. За 2 тижні. до госпіталізації в клініку процес загострився в черговий раз. З`явився біль в області тазостегнового суглоба, підвищилася температура до 38-39 °. У районній, а потім і в обласній лікарні йому внутрішньом`язово і внутрішньовенно вводили антибіотики, безуспішно спробували розкрити гнійник. Загальний стан прогресивно погіршувався, перебіг захворювання ускладнилося важкої септикопіємією, двосторонньої метастатической стафілококової пневмонією. Дитину доставили в клініку. На рентгенограмі, виробленої в момент надходження, визначається анкілоз правого кульшового суглоба. Між вертлюжної западиною і залишилася частиною шийки стегна є кісткова порожнина. Двічі безуспішно намагалися пунктировать гнойнік- довелося провести чрескостной пункцію за прийнятою методикою (рис. 46, а). З голки отримано до 50 см3 густого гною. Порожнина промита розчином фурациліну, після чого вироблено контрастування вогнища йодолипола з метою виявлення його розмірів і наявності затекло в м`яких тканинах (див. Рис. 44). У процесі лікування стан хворого швидко поліпшувалося, гнійневідокремлюване припинилося через 6 днів. Триразовий посів з голки виявився стерильним. Після 4-тижневого курсу лікування хворий виписаний додому. Контрольний огляд проведено через 8 міс. Состояние хорошее, ходить в ортопедичного взуття, руху в суглобі відсутні. На рентгенограмі (рис. 46, б) кісткова порожнина значно менша, краю її нечіткі.

хронічний остеомієліт головки і шийки стегна
Мал. 46. Рентгенограми хворого В .:
а - хронічний остеомієліт головки і шийки бедра- б - через 8 міс
Внутріочаговое лікування антибіотиками також проводимо курсами по 7-10 днів. З такою ж частотою виробляємо посів гною і визначаємо чутливість мікрофлори. Відповідно до чутливістю призначаємо антибіотики. У перші 7-10 днів добову дозу вводимо в 2 прийоми, в подальшому - один раз на добу. Кількість розчину залежить від віку дитини і обсягу кісткової порожнини. При відсутності свищів, маючи невелику порожнини добову або половинну дозу розчиняють в 2-3 мл фізіологічного розчину хлористого натрію, новокаїну або бидистиллированной води. При повідомленні кісткової порожнини з затеками в м`які тканини обсяг розчинника збільшують від 4 до 6 мл і більше. У всіх випадках перед введенням антибіотиків через голку відсмоктують вміст, порожнину промивають антисептиками або розчином новокаїну і після ретельної їх аспірації вводять в кісткову порожнину антибіотики, канюлю голки закривають гумовим ковпачком. Якщо по голці відходить значна кількість гною, канюлю закривають на 2-3 ч, а потім ковпачок знімають для забезпечення відтоку. Можна застосовувати у таких хворих і так звану систему промивання. Для цього в кісткову порожнину вводять дві голки. Ковпачок однієї з них після промивання і введення антибіотиків закривають, канюлю інший голки залишають відкритою для постійного відтоку гною.
З огляду на зниження концентрації антибіотиків в подібних випадках, доцільно добову дозу збільшувати і вводити їх в 3-4 прийоми або виробляти постійне крапельне промивання розчином антибіотиків, антисептиків, інгібіторами протеолізу, ферментами і т. Д.
При тотальному ураженні кістки, множині остеомієліті голки для внутріочаговое лікування вводять в найбільш ймовірні джерела загострень хронічного остеомієліту. Добову дозу антибіотиків розподіляють на рівні частини і вводять у відповідні осередки.
Тривалість антибактеріальної терапії залежить від ефективності лікування. Стійке зниження температури, поліпшення загального стану, картини крові, а також сприятлива рентгенологічна динаміка служать показанням для його завершення. У середньому термін лікування при загостренні хронічного остеомієліту дорівнює 4-5 тижнів.
Якщо консервативна терапія є етапом хірургічного лікування, внутріочаговое антибіотикотерапія триває 10-14 днів. Поряд з антибактеріальними препаратами в кісткову порожнину вводять ферменти.
Доцільність застосування ферментів при хронічному остеомієліті визначається, з одного боку, їх некролитическим дією на нежиттєздатні тканини, завдяки чому прискорюється процес природного очищення порожнини, а з іншого - вони сприяють більш вільному проникненню антибіотиків у вогнище, забезпечуючи контакт з мікрофлорою.
Однак слід пам`ятати, що антибіотики групи неоміцину (міцерін, канаміцин, неоміцин) мають виражену інгібуючу дію на протеолітичні ферменти, особливо трипсин. Тому вводити їх одночасно не рекомендується.
Нераціональним визнано також комбіноване місцеве застосування химопсина і ферментів бактеріального характеру, так як останні инактивируются хімопсін (В. І. Стручков з співавт., 1975). Дітям, хворим на хронічний остеомієліт, ми призначаємо ферменти тількимісцево в комбінації з антибіотиками, антисептиками. 1-2% розчини ферментів вводимо в остеоміелітіческіе порожнини через постійні голки. Обсяг препарату залежить від розмірів і кількості порожнин ураженої кістки (зазвичай 2-5 мл). Ферменти вводимо за 2-3 год до використання антибіотиків. Курс лікування в середньому становить 7-10 днів.



Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Схожі повідомлення

Увага, тільки СЬОГОДНІ!