Консервативне лікування хворих на хронічний остеомієліт - лікування остеомієліту у дітей

Лікування хворих на хронічний остеомієліт представляє значні труднощі, обумовлені низкою об`єктивних причин. До них в першу чергу слід віднести наявність кісткової порожнини, обмеженою потужним склеротичних бар`єром, в результаті чого загальна антибактеріальна терапія виявляється малоефективною або не ефективною взагалі. В. С. Кононов, В. В. Мельник, Є. Я. Маркевич (1974) вважають в даному випадку нераціональним застосування антибіотиків не тільки через труднощі проникнення їх з током крові в склерозированная кістка, а й у зв`язку з високою резистентністю флори .
Внаслідок поширеного склерозу, облітерації кістковомозкового каналу різко порушується кровопостачання кістки. А. С. Крюк (1965) вказує, що в області склерозу звужуються фолькманновскіе і гаверсови канали, а стінки кісткових порожнин містять без`ядерні ділянки, позбавлені харчування. Ці ділянки самі по собі можуть викликати некроз, секвестрація і загострення хронічного остеомієліту. Цьому сприяє наявність мікроабсцесів, розташованих між кістковими балками як поблизу, так і на віддалі від кісткової порожнини. У міру збільшення терміну від моменту захворювання зазначені зміни можуть прогресивно наростати.
Явища склерозу заважають виявити невеликі осередки деструкції, дрібні кісткові порожнини і секвестри. Тому лікар не може цілеспрямовано впливати на вогнище інфекції консервативними і хірургічними методами.
Зазначені труднощі породжують все нові пропозиції щодо лікування цього захворювання, спрямовані в основному на місцевий осередок інфекції. Разом з тим при хронічному остеомієліті, як і при гострому, лікуванням має передбачатися вплив на макроорганізм, мікрофлору та місцевий осередок.

Вплив на макроорганізм. Загальне лікування хворих на хронічний остеомієліт залежить від фази перебігу захворювання: ремісія, загострення, прогресування деструкції. Не менш важливим є і стан імунореактивних сил організму, відсутність або наявність ускладнень з боку різних органів і систем.
У стадії ремісії нерідко спостерігаються анемія, функціональні порушення нирок і печінки, зниження показників імунітету, дефіцит маси (В. С. Кононов, 1973). Хворі потребують, перш за все, в строго продуманої дієтотерапії. Нормалізації зазначених порушень сприяє повноцінна оксигенотерапія: прогулянки на свіжому повітрі, перебування на відкритих верандах, а в літній час - сонячні та повітряні ванни. Велике значення ми надаємо санаторного лікування.
Період ремісії є сприятливим моментом для підвищення активного імунітету.
Активну імунізацію проводять стафілококовим анатоксином або аутовакціной за схемою. Після специфічного лікування поліпшується загальний стан, підвищуються показники фагоцитозу. Зменшується або зникає виділення з ран, нерідко закриваються свищі. Багато авторів вказують на сприятливу рентгенологічну картину: зменшення секвестрів, чітке відмежування їх від здорової кістки, поліпшення процесів регенерації (В. С. Кононов, 1973, і ін.).
У стадії загострення характер консервативного лікування мало чим відрізняється від терапії, що проводиться в гострій фазі. Антибактеріальну терапію застосовують відповідно до чутливістю мікрофлори. Перевагу слід віддавати комбінації антибіотиків. Один з препаратів краще вводити внутрішньовенно. Призначають препарати нітрофуранового ряду, ферменти.
Підвищення загальної реактивності організму досягають шляхом зниження інтоксикації, корекції порушених обмінів і нормалізації функції нирок і печінки. З цією метою призначають пентоксил, метилурацил дибазол, нуклеинат натрію, які не тільки підвищують загальну реактивність організму, але і нормалізують картину крові, покращують регенеративні процеси. Таким же механізмом дії мають анаболічні гормони (неробол, феноболіл, ретаболіл, метиландростендіол і ін.). Неробол нормалізує фосфорно-кальцієвий обмін, покращує функцію нирок і печінки.
Особлива увага при хронічному остеомієліті слід приділяти десенсибілізації, оскільки виражена алергічна налаштованість в цей період зумовлена не тільки самою інфекцією, але і введенням в організм великої кількості білкових препаратів (кров, плазма, альбумін, v-глобулін і т.д.). У зв`язку з цим внутрішньовенне переливання цих коштів слід проводити повільно, крапельно, після попереднього призначення новокаїну, хлористого кальцію і ін.
Обережно застосовують і протизапальні засоби (анальгін, амідопірин, бутадіон), які можуть викликати анемію, алергічні реакції, розвиток виразкового процесу в шлунку і кишечнику. Для підвищення пасивного імунітету проводять імунізацію гіперімунною антистафилококковой плазмою, v-глобуліном- переливають кров від імунізованих донорів. Частота введення зазначених препаратів залежить від їх переносимості та стану здоров`я дитини.
Прогресуючий перебіг хронічного остеомієліту відрізняється особливою злоякісністю, і комплексна терапія нерідко виявляється малоефективною. І. С. Венгеровский (1964) в цих випадках пропонував поднадкостнічное резекцію ураженого сегмента в межах здорових тканин. Однак після таких калічать операцій можуть утворюватися несправжні суглоби або дефекти кісток.
Ми вважаємо, що у дітей з прогресуючим перебігом захворювання поряд із загальними заходами (Відень, антибактеріальна терапія, пасивна імунізація і т. Д.) Необхідно застосовувати ретельно продумане внутріочаговое лікування за нашою методикою. Вплив на вогнище. При хронічному остеомієліті місцеве лікування характеризується великою різноманітністю. Його проводять під час підготовки до операції, після неї в комплексі з загальними методами (А. А. Дікова, О. Я. Копосов, 1974- А. Ц. Скомаровський з співавт., 1974). В. С. Кононов (1973) вказує, що з 705 хворих на хронічний остеомієліт не було показань до операції тільки у 152 дітей.
Протиставляти консервативний метод хірургічного можна. Вони доповнюють один одного, будучи одним з етапів комплексного лікування. Кожен з методів має свої показання та протипоказання.
У нашій клініці з 790 хворих з хронічними формами остеомієліту були прооперовані 426 дітей-364 хворих лікували консервативно.
Основним показанням до оперативного втручання є наявність кісткової порожнини, оточеної різко склерозированная валом, куди антибіотики, введені внутрішньовенно або внутрішньом`язово, надходять в дуже малих концентраціях. Отже, основним завданням при лікуванні хворих на хронічний остеомієліт і з його загостреннями є санація вогнища інфекції в кістці.
З іншого боку, різкий склероз сам по собі також може привести до некрозу, секвестрування і інфікування відмерлих тканин. Тому і необхідно впливати на вогнище, щоб ліквідувати запальний процес, поліпшити кровообіг в осередку ураження, зменшити явища склерозу і забезпечити репаративні процеси кістки.

Мал. 44. Фістулографія області тазостегнового суглоба. Контрастну речовину поширюється на межвертельного і пахову області
Першу задачу можна вирішити після точного визначення локалізації вогнища інфекції.
З. І. Уразгільдеев з співавторами (1975) вказує, що не всі кісткові порожнини є осередками інфекції. Під час операції нерідко видаляють кісткові порожнини без ознак запалення і залишають малопомітні або не діагностуються рентгенологічно і клінічно вогнищадеструкції з активно розмножується інфекцією. Цим пояснюється знову зрослий радикалізм оперативних втручань при хронічному остеомієліті. Однак навряд чи найрадикальніші операції можуть попередити рецидиви і загострення. Більш того, після поздовжніх резекцій кістки, поширених в останні роки, залишається тонка склерозированная пластинка, яка не може служити міцною опорою. Патологічні переломи, утворення несправжніх суглобів, спалахи інфекції в залишилася кістки - ось далеко не повний перелік ускладнень, які спостерігаються після подібних втручань.
З огляду на сказане, ми вважаємо за доцільне при наступних показаннях проводити консервативне лікування:

1. дифузні форми хронічного остеомієліту;
2. невеликі внутрішньокісткові порожнини без вираженого склерозу;
3. наявність ускладнень, що не дозволяють вдатися до радикальної операції;
4. важкодоступність вогнища і пов`язана з ним травматичність втручання у ослаблених хворих (тіло хребця, дах западини і ін.);
5. ефективність консервативного лікування, що проводиться з метою передопераційної підготовки.

Перед початком лікування необхідно провести рентгенограми в двох взаємно перпендикулярних площинах і ретельно їх вивчити. При відсутності вираженого склерозу вдається визначити вогнище деструкції, зіставляючи рентгенологічні дані з клінічними. При вираженому склерозі, поряд з рентгенографією, доцільно зробити томографію, яка допомагає виявити осередок інфекції, визначити його розміри, глибину розташування секвестру. При наявності Свищева ходів за допомогою фістулографії діагностують затекло в м`яких тканинах, визначають хід свищів в кістки (рис. 44).

Місцеве лікування вогнища інфекції при хронічному остеомієліті таке ж, як і при гострому гематогенному остеомієліті. Однак в першому випадку антибіотики необхідно вводити в усі осередки, так як неповноцінна санація призводить до неминучого рецидиву. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий В., 14 років, поступив в клініку з загостренням хронічного остеомієліту шийки і межвертельной області правого стегна (дифузна форма). За прийнятою методикою в шийку стегна введена голка (рис. 45, а), через яку протягом 3 тижнів. вводили антибіотики. Паралельно хворий отримував комплексне загальнозміцнюючий лікування, десенсибілізуючу терапію і курс фізіотерапії. Виписаний додому через 1,5 міс. в хорошому стані. Але через 5 міс. процес знову загострився. За 5 днів перед надходженням в клініку була розкрита периостальная флегмона. На рентгенограмі в день надходження в шийці і межвертельной області на тлі склерозу відзначається безліч різних за розмірами порожнин.
З метою більшого охоплення вогнищ антибіотиками в шийку введено 2 голки (рис. 45, б). З них отримано кілька крапель густого гною, посів якого дав зростання грамнегативної палички і стафілокока. Через голки протягом 5 тижнів. вводили курсами антибіотики, паралельно проводили загальнозміцнюючий, десенсибілізуючу лікування. Контрольний огляд проведено через 9,5 міс. Загострень не було, функція кінцівки в повному обсязі, хворий ходить вільно, не кульгаючи. На рентгенограмі (рис. 45, в) структура шийки і суміжних відділів стегна чітка, хоча і не зовсім правильна. Суглобова щілина добре виражена.
Таким чином, недостатня за обсягом санація дифузного процесу шийки стегна привела до загострення процесу. Повторна санація через 2 голки дала стійкий позитивний ефект.
У деяких випадках хронічного остеомієліту методику внутріочаговое лікування слід вважати методом вибору.

Мал. 45. Рентгенограми хворого В .:
а - хронічний остеомієліт шийки і межвертельной області (в кістку введена голка для внутріочаговое антибіотикотерапії) - б - рецидив захворювання (в кістку введені 2 голки для введення в осередках ураження антибіотиків) - в - через 9,5 міс. після лікування

Відео: Лікування остіоміеліта верхньої щелепи Пробудження ЕНЕРГІЇ ЦІ

Хворий В., 11 років, доставлений в клініку в дуже важкому стані. Два роки тому переніс гострий остеомієліт головки і шийки стегна, наслідком якого стало гнійне розплавлення головки і частини шийки, кістковий анкілоз в тазостегновому суглобі. За 2 тижні. до госпіталізації в клініку процес загострився в черговий раз. З`явився біль в області тазостегнового суглоба, підвищилася температура до 38-39 °. У районній, а потім і в обласній лікарні йому внутрішньом`язово і внутрішньовенно вводили антибіотики, безуспішно спробували розкрити гнійник. Загальний стан прогресивно погіршувався, перебіг захворювання ускладнилося важкої септикопіємією, двосторонньої метастатической стафілококової пневмонією. Дитину доставили в клініку. На рентгенограмі, виробленої в момент надходження, визначається анкілоз правого кульшового суглоба. Між вертлюжної западиною і залишилася частиною шийки стегна є кісткова порожнина. Двічі безуспішно намагалися пунктировать гнойнік- довелося провести чрескостной пункцію за прийнятою методикою (рис. 46, а). З голки отримано до 50 см3 густого гною. Порожнина промита розчином фурациліну, після чого вироблено контрастування вогнища йодолипола з метою виявлення його розмірів і наявності затекло в м`яких тканинах (див. Рис. 44). У процесі лікування стан хворого швидко поліпшувалося, гнійневідокремлюване припинилося через 6 днів. Триразовий посів з голки виявився стерильним. Після 4-тижневого курсу лікування хворий виписаний додому. Контрольний огляд проведено через 8 міс. Состояние хорошее, ходить в ортопедичного взуття, руху в суглобі відсутні. На рентгенограмі (рис. 46, б) кісткова порожнина значно менша, краю її нечіткі.

Мал. 46. Рентгенограми хворого В .:
а - хронічний остеомієліт головки і шийки бедра- б - через 8 міс
Внутріочаговое лікування антибіотиками також проводимо курсами по 7-10 днів. З такою ж частотою виробляємо посів гною і визначаємо чутливість мікрофлори. Відповідно до чутливістю призначаємо антибіотики. У перші 7-10 днів добову дозу вводимо в 2 прийоми, в подальшому - один раз на добу. Кількість розчину залежить від віку дитини і обсягу кісткової порожнини. При відсутності свищів, маючи невелику порожнини добову або половинну дозу розчиняють в 2-3 мл фізіологічного розчину хлористого натрію, новокаїну або бидистиллированной води. При повідомленні кісткової порожнини з затеками в м`які тканини обсяг розчинника збільшують від 4 до 6 мл і більше. У всіх випадках перед введенням антибіотиків через голку відсмоктують вміст, порожнину промивають антисептиками або розчином новокаїну і після ретельної їх аспірації вводять в кісткову порожнину антибіотики, канюлю голки закривають гумовим ковпачком. Якщо по голці відходить значна кількість гною, канюлю закривають на 2-3 ч, а потім ковпачок знімають для забезпечення відтоку. Можна застосовувати у таких хворих і так звану систему промивання. Для цього в кісткову порожнину вводять дві голки. Ковпачок однієї з них після промивання і введення антибіотиків закривають, канюлю інший голки залишають відкритою для постійного відтоку гною.
З огляду на зниження концентрації антибіотиків в подібних випадках, доцільно добову дозу збільшувати і вводити їх в 3-4 прийоми або виробляти постійне крапельне промивання розчином антибіотиків, антисептиків, інгібіторами протеолізу, ферментами і т. Д.
При тотальному ураженні кістки, множині остеомієліті голки для внутріочаговое лікування вводять в найбільш ймовірні джерела загострень хронічного остеомієліту. Добову дозу антибіотиків розподіляють на рівні частини і вводять у відповідні осередки.
Тривалість антибактеріальної терапії залежить від ефективності лікування. Стійке зниження температури, поліпшення загального стану, картини крові, а також сприятлива рентгенологічна динаміка служать показанням для його завершення. У середньому термін лікування при загостренні хронічного остеомієліту дорівнює 4-5 тижнів.
Якщо консервативна терапія є етапом хірургічного лікування, внутріочаговое антибіотикотерапія триває 10-14 днів. Поряд з антибактеріальними препаратами в кісткову порожнину вводять ферменти.
Доцільність застосування ферментів при хронічному остеомієліті визначається, з одного боку, їх некролитическим дією на нежиттєздатні тканини, завдяки чому прискорюється процес природного очищення порожнини, а з іншого - вони сприяють більш вільному проникненню антибіотиків у вогнище, забезпечуючи контакт з мікрофлорою.
Однак слід пам`ятати, що антибіотики групи неоміцину (міцерін, канаміцин, неоміцин) мають виражену інгібуючу дію на протеолітичні ферменти, особливо трипсин. Тому вводити їх одночасно не рекомендується.
Нераціональним визнано також комбіноване місцеве застосування химопсина і ферментів бактеріального характеру, так як останні инактивируются хімопсін (В. І. Стручков з співавт., 1975). Дітям, хворим на хронічний остеомієліт, ми призначаємо ферменти тількимісцево в комбінації з антибіотиками, антисептиками. 1-2% розчини ферментів вводимо в остеоміелітіческіе порожнини через постійні голки. Обсяг препарату залежить від розмірів і кількості порожнин ураженої кістки (зазвичай 2-5 мл). Ферменти вводимо за 2-3 год до використання антибіотиків. Курс лікування в середньому становить 7-10 днів.