Радикальна некректомія при оперативному лікуванні хронічного остеомієліту - лікування остеомієліту у дітей

Радикальна некректомія. При призначенні цієї операції дітям необхідно пам`ятати про косметичний ефект і вибирати найкоротший шлях до вогнища. Після розтину і дбайливого відшарування окістя протягом передбачуваної некректомії виробляють трепанацію кістки і видаляють не менше 1/3 або половини окружності трубчастої кістки. Через пророблене вікно видаляють секвестри, гній, патологічні грануляції, електрофрезою або долотом обробляють кишені, кісткові нашарування. Краї кортикальной стінки заокруглені і уплощают. Ретельно промивають рану антисептиками, фізіологічним розчином, антибіотиками. М. К. Панченко (1964) рекомендує неодноразові промивання рани перекисом водню і фурациліном, ретельний вакуум м`яких тканин в рані.
В. В. Чаплинський і В. Н. Лопушін (1974) з метою максимальної стерилізації та створення оптимальних умов для репаративних процесів пропонують фізико-хімічну обробку кісткової порожнини методом ультразвукової кавітації апаратом
«Урска-7М», фурациліном, діоцид, сумішшю антибіотиків, димексидом.
При правильно виконаному оперативному втручанні буде кривава гладка кісткова рана у вигляді човна або корита. Для поліпшення ендостальною регенерації розкривають костномозговой канал. На операційному столі виробляють контрольну рентгенограму. При наявності декількох вогнищ деструкції, розташованих близько одна від одної, їх об`єднують одним трепанационного вікном, а зсередини видаляють всі кісткові перегородки, сполучення між порожнинами. Кісткову рану рясно промивають теплим розчином фурациліну, фізіологічного розчину, змащують 96% спиртом або 5% йодною настойкою.
Наступний етап операції - пломбування, або пластичне заповнення кісткової порожнини. Його виконують по-різному - залежно від виду пломби і пластичного матеріалу. Розрізняють отторгающиеся, Резорбується пломби і біологічне заповнення кісткових порожнин.
Більш широко використовуються методи заповнення кісткових порожнин які живлять аутотканямі: м`язами, шкірою, жировою клітковиною, сальником (Т. Я. Ар`єв і Г. Д. Нікітін, 1955 1976, і ін.), Кісткою і кров`ю. У дітей заповнюють кісткову порожнину кров`яним згустком (по Schede). М. Л. Дмитрієв (1973) вказує, що завдяки застосуванню гемопломби з антибіотиками значно покращилися результати лікування хворих на хронічний остеомієліт. З огляду на хорошу регенеративную здатність тканин дитячого організму, з одного боку, і необхідність дбайливого ставлення до них - з іншого, автор вважає загоєння «під вологим струпом» методом вибору у дітей.
Техніка цього етапу оперативного втручання: після некректомії і ретельного промивання кісткової порожнини розчином фурациліну, обробки спиртом кісткову рану засипають сухими антибіотиками, чутливими до даної флорі. З кінцівки знімають джгут (якщо він був), порожнину виконується кров`ю, яка під впливом фібрину перетворюється в згусток. Г. А. Тимофєєв з співавт. (1975) з метою гемостазу і створення більш високих концентрацій антибіотиків рекомендує кісткову порожнину заповнювати антисептичної желатиновой губкою.
Хороший результат оперативного втручання по Шеде, на думку В. С. Кононова (1974), відзначається при загоєнні рани первинним натягом. Якщо краї рани розходяться, то інфекція проникає в кісткову порожнину, викликаючи рецидив захворювання.
Показанням для пластики за методом Шеде є обмежений деструктивний процес і невелика кісткова порожнина після радикальної некректомії. Поширеність процесу, наявність великих кісткових порожнин, множинні свищі, натяг шкіри при ушивання рани є протипоказанням для застосування гемопломби. У нашій клініці прооперовано 273 хворих за методом Шеде. Сприятливі результати отримані у 252 дітей (термін спостереження - від 1 до 15 років). Рецидиви відзначені лише у 21 дитини.
В. С. Кононов (1974) вказує, що при заповненні кісткової порожнини гемопломбой виникають два субстрату - кров`яний згусток з форменими елементами, активно підтримують боротьбу з інфекцією, рідка частина гематоми, що сприяє нагноєння. У зв`язку з цим автор рекомендує проводити в післяопераційному періоді антибіотикотерапію через дренаж під негативним тиском 20-30 мм рт. ст. За даними автора, первинне загоєння ран спостерігалося у 90,7% хворих і тільки у 2,3% припало виробляти повторні втручання.
На думку Т. Я. Ар`єва і Г. Д. Нікітіна (1955), операція під вологим струпом показана лише в тих випадках, коли пластичні методи неможливо застосувати з тих чи інших причин. Методом вибору вони вважають м`язову пластику на ніжці. Показанням до цієї операції є наявність кісткової порожнини, до стінок якої не прилягають постачається кров`ю м`які тканини. Ми вважаємо, що такі свідчення стосовно дітям є занадто широкими і узагальнюючими. Як свідчать наші численні спостереження по забору біологічно підготовленої спонгіози в області горбистості великогомілкової кістки, кісткова порожнина діаметром від 2 до 5 см самостійно заміщається кістковою тканиною (рис. 47) в терміни від 8 міс. до року, незважаючи на відсутність кровозабезпечується тканин.
М`язова пластика зарекомендувала себе як один з найбільш надійних, патогенетично обґрунтованих методів пластики кісткових порожнин у дорослих, хворих на хронічний остеомієліт. Заповнення остеоміелітіческой порожнини м`язом на ніжці призводить до ліквідації мертвого простору і відновленню кровопостачання кістки.
Техніка заповнення кісткових порожнин м`язовим клаптем на ніжці. Здійснюється після ретельно продуманого плану операції. Планом передбачається довжина і напрям кожного розрізу з урахуванням наявних свищів і виділення м`язів. Перевагу віддають доступам через рубцево змінені шкірні покриви і Свищева ходи, розташовані в безпосередній близькості від кісткової порожнини. Є ряд особливостей і щодо обробки кісткової порожнини: не тільки видаляють ділянки остеонекрозу, але і максимально зменшують і уплощают порожнину.

Мал. 47. Структура відновлена через 10 міс. після забору біологічно підготовленої спонгіози
Це диктується необхідністю щільного прилягання життєздатних і кровозабезпечується м`яких тканин до кістки для відновлення сприятливих умов регенерації в зоні операції. Після обробки кісткову порожнину ретельно промивають фізіологічним розчином з одночасною аспірацією промивної рідини. М`язовий клапоть можна використовувати на проксимальної і дистальної ніжці. Його викроюють з усієї м`язи або половини, при великих дефектах застосовують 2-3 м`язи. М`язову ніжку намагаються зробити короткою і широкою, з урахуванням скорочення після перетину. Фіксують м`язовий клапоть по-різному, в залежності від конкретних умов. Найбільш простий і надійний метод - фіксація поверхнево розташованими м`язами, зшивають над клаптем. Другим, досить надійним способом є підшивання клаптя до м`яких тканин навколо кісткової порожнини. При третьому способі просвердлюють отвір на дні кісткової порожнини і проводять прошитою за м`язову ніжку ниткою на протилежну сторону кістки або виводять її на шкіру. Таким чином, даний метод пластичного заміщення кісткових порожнин складний і травматичний. В. С. Кононов (1974) вказує, що м`язова пластика не може знайти широкого застосування у дітей, так як взяття м`язів не байдуже для слаборозвинених м`язових груп дитини. Крім того, цей вид пластики не має переваг перед операцією по Шеде.
Те ж саме слід сказати і про інших кровозабезпечується тканинах на ніжках - шкірної, жирової або їх комбінації, які перешкоджають регенерації кісткової тканини. На нашу думку, ці методи можна застосовувати лише при вогнепальній або посттравматичному остеомієліті з великими ураженнями шкіри у дітей старшого шкільного віку.
Кісткова пластика при хронічному остеомієліті у дітей знайшла більш широке застосування в порівнянні з м`язовою пломбуванням через меншу травматичності і більшої ефективності.
Кістковопластичні втручання застосовують при великих кісткових порожнинах, вираженому склерозі зі зниженням репаративних можливостей, дефектах кісток після тотальних Секвестрація, помилкових суглобах, а також уповільненої консолідації після патологічних переломів.
Пересадкою кістки при хронічному остеомієліті, як вказує С. Попкіров (1974), переслідуються три мети: відновна, механічна, біологічна.
У кожному конкретному випадку ці завдання можуть поєднуватися в тій чи іншій комбінації. З огляду на інфікованість тканин, при пересадці кістки слід проводити ретельне передопераційне лікування, підготовку кісткового ложа і правильний підбір пластичного матеріалу. Губчасту аутокость беруть з крила клубової кістки, користуються аутостружкой, кістково-надкостнічние трансплантатами з стінки кісткової порожнини. Т. Я. Ар`єв і Г. Д. Нікітін (1955) вважають, що така пересадка неприпустима, оскільки дрібні кісткові уламки стружки, по суті, нічим не відрізняються від віддалених секвестрів, які перебувають в кісткової порожнини. Для попередження секвестрации пересаджуваної матеріалу С. Попкіров (1974) і М. Л. Дмитрієв (1975) оперативні втручання проводять в 2-3 етапи або використовують стійкий до інфекції пластичний матеріал. С. І. Болтрукевич і Н. М. Сіморат (1964) отримали сприятливі результати при пластиці інфікованих дефектів алотрансплантату, консервованими в розчині формаліну, В. Д. Білоусов (1967) - в рідини Карташова.
Успіх кістковопластичних втручань багато в чому залежить і від ефективності впливу на мікрофлору як в момент самої операції, так і в післяопераційний період. Хороших результатів досягли багато авторів при поєднанні некректомії з регіонарної перфузії антибактеріальних препаратів, внутрішньоартеріальної інфузією антибіотиків (В. І. Еткин, 1974- Schramm А. з співавт., 1975).
Велике значення надають промиванню ран фурациліном, риванолом, перекисом водню, а також обробці стінок порожнини Спиртом і йодом (В. С. Кононов, 1974 М. К. Панченко з співавт., 1974, і ін.).
У післяопераційний період, крім вакуумного дренування, постійного промивання і атібактеріальной терапії, застосовують оксібаротерапію і гіпотермію (Д. І. Черкес-заде і І. Б. Каплан, 1975- F. Depenlush, 1972).
Наша методика некректомії і заповнення кісткових порожнин відрізняється від відомих в літературі способів характером передопераційної підготовки, технікою хірургічного втручання і якістю пластичного матеріалу.
При виконанні радикальної некректомії у хворих на хронічний остеомієліт ми дотримуємося таких принципів.

1. Втручання повинно здійснюватися по можливості до розвитку надлишкового склерозу.
2. У передопераційний період слід прагнути досягти стерильності вогнища (порожнини) за допомогою санування його антибактеріальними препаратами.
3. Оперативне втручання повинно бути радикальним і разом з тим щадним, з максимальним збереженням периостального кровопостачання.
4. Радикально слід видаляти не тільки некротичні тканини, але і дегенеративно змінену, склерозированная внутрішню стінку порожнини.
5. З метою поліпшення ендостальною кровопостачання і стимуляції репаративних процесів необхідно відкрити по обидва боки від вогнища кістковомозковою канал.
6. Операція не повинна порушувати форму і механічну міцність кістки.
7. Пластичний матеріал повинен складатися з однорідною з материнською тканиною структури, що забезпечує істинне приживлення і сприяє активним репаративну процесам.
8. Для профілактики нагноєння в післяопераційний період з порожнини систематично необхідно видаляти рідкий вміст і виробляти санацію антибактеріальними препаратами через залишений мікроіррігатор.