Деформації колінного суглоба - лікування остеомієліту у дітей
Відео: Geno Valgus
Відео: вальгус колінних суглобів у дітей лікування
Деформації колінного суглоба виникають переважно в зв`язку з епіфізарних остеомієліт дистального епіфіза стегна, рідше - при ураженні епіфіза великогомілкової кістки. Дуже рідко в запальний процес одночасно залучаються епіфізи стегна і гомілки. Залежно від ступеня деструкції епіфізу і росткового хряща деформації колінного суглоба можуть носити самий різний характер (рис. 61).
Тотальне ураження епіфіза і росткового хряща призводить до швидко прогресуючого вкорочення, яких під кінець пубертатного періоду може досягати більше 20 см. Найбільш частою деформацією колінного суглоба, що утворилася внаслідок перенесеного епіфізарного остеомієліту, є вальгусная установка його. Виникає після деструкції зовнішніх виростків стегна або великогомілкової кістки (Т. А. Ревенко, В. С. Харченко, В. С. Садівник, 1974). Дещо рідше спостерігається варусна деформація на грунті деструкції внутрішніх виростків і ще рідше ізольовано руйнується передня або задня частина одного з виростків. У цих випадках виникає вивих гомілки відповідно до заду або вперед. Нерідко деструкція виростків призводить до комбінованих деформацій колінного суглоба і у всіх випадках супроводжується укороченням нижньої кінцівки. Зміна форм суглобових кінців (genu varum, genu valgum) супроводжується підвищенням бічний рухливості в колінному суглобі, а при ураженні передньої або задньої частини епіфіза - відповідно до рекурвація, згинальній контрактурой. У процесі росту бічні викривлення супроводжуються ротаційними зміщеннями: вальгусная - зовнішнім, варусная - внутрішнім (Г. Т. Лихварь, Д. С. Коваль, 1974).
Зазначене різноманітність формується патології, наявність комбінованих деформацій визначають складність терапії. Методи лікування наслідків епіфізарного остеомієліту області колінного суглоба умовно можна розділити на 4 групи:
- ортопедичний (консервативний);
- безкровні операції;
- хірургічні втручання;
- комбіновані методи лікування.
Ортопедичне (консервативне лікування) починають з профілактики деформацій колінного суглоба ще в гострому періоді захворювання. Важливе місце в лікуванні займає раціональна іммобілізація кінцівки і тривала розвантаження в ортопедичних апаратах в наступні роки до відновлення епіфізів, що поєднується з лікувальною гімнастикою, масажем, фізіотерапевтичними процедурами. Ми за таким методом лікували 18 хворих. У них відновилися нормальні взаємини в суглобах (рис. 62). Розвантаження суглобових кінців диктується необхідністю зменшення тиску на збережені хрящові епіфізи, попередження вторинних деформацій (надлишковий ріст протистоїть епіфіза, зморщування суглобової сумки і зв`язкового апарату на стороні поразки, патологічна рухливість в суглобі і т. Д.).
Дані літератури і наші спостереження свідчать про те, що консервативне лікування показано хворим, у яких деформація суглоба і вкорочення кінцівки не прогресує або збільшується незначно. 
Мал. 61. Деформації колінного суглоба:
а - genu valgum на грунті руйнування літерального виростка бедра- б - genu varum на грунті руйнування медіального виростка бедра- в - деформація колінного суглоба на грунті повного руйнування епіфіза бедра- г - підвивих гомілки назад на грунті руйнування епіфіза великогомілкової кістки
Г. Т. Лихварь і Д. С. Коваль (1974), вивчивши клініко-рентгенологічну картину наслідків епіфізарного остеомієліту в динаміці, вказують, що уражені епіфізи колінного суглоба тривалий час зберігають значні репаративні можливості. Стимулювати процеси регенерації можуть операції, вироблені поблизу виростків - надмищелкових остеотомія, пересадка в хрящову тканину епіфізів шматочків аутокістки (В. П. Селіванов, 1968).
Г. А. Баїра (1974) вважає, що про ступінь деструкції до певної міри можна судити за кутом деформації колінного суглоба. При відхиленні гомілки до 170-160 ° мищелок є, але процеси окостеніння запізнюються. Відновлення епіфізів можна очікувати до 7-8 років. Якщо вальгусная або варусна деформація досягає 150 °, слід думати про необоротний руйнуванні виростків і рекомендувати інші види лікування.
Мал. 62. Ортопедичні Тутори для профілактики деформацій колінного і гомілковостопного суглобів
Безкровні операції включають в себе різні види виправлення деформацій, контрактур колінного суглоба і усунення укорочення за допомогою компресійно-дистракційного апаратів Гудушаурі, Ілізарова, Волкова - Оганесяна і ін.
Безкровні операції застосовують при прогресуючому наростанні деформацій, порушення опороспособности і вкороченні кінцівки у дітей 4-6 років і старше.
Техніка усунення деформацій колінного суглоба на апараті Ілізарова. Під загальним знеболенням накладають 3-4 пари взаімоперекрещівающіхся спиць вище і нижче колінного суглоба. Їх фіксують в кільцях апарату і з`єднують 3-4 гвинтовими стрижнями. Через 3-4 дні після накладення апарату приступають до дистракции, переважно на боці ураженої епіфіза, з темпом 1,5-2 мм на добу. Для усунення підвивиху через проксимальний кінець великогомілкової кістки проводять ще одну спицю, яку фіксують в півкільці, здійснюючи тракцию гомілки кпереди, кзади або в сторону (в залежності від виду зсуву). Після досягнення правильних взаємин в суглобі кінцівку фіксують на 1-15 міс. з подальшою розробкою рухів в суглобі і носінням шарнірного ортопедичного апарату.
При лікуванні деформацій, підвивихи і контрактур колінного суглоба шарнірно-ортопедичним апаратом Волкова - Оганесяна (М. В. Волков, О. В. Оганесян, 1972) передбачені не тільки дистракція по довжині, усунення підвивиху, контрактури, а й розробка рухів в суглобі.
Наші спостереження показали, що усунення патологічних установок колінного суглоба дистракційними апаратами супроводжується стимуляцією процесів осифікації уражених хрящових епіфізів.
Хворий 3., 9 років, поступив в клініку з приводу укорочення стегна і підвивиху гомілки назад на грунті перенесеного епіфізарного остеомієліту стегна. На рентгенограмі (рис. 63, а) визначається перекіс суглобової щілини під кутом 145 °, відсутність зовнішньоговиростків, підвивих гомілки назад за рахунок деформації залишилася задньої частини епіфіза. Вже в процесі дистракции з`явилися активні процеси осифікації, епіфіз збільшився в розмірі (рис. 63, б).
В подальшому такі хворі (як і після консервативного лікування) повинні носити ортопедичні апарати з розвантаженням суглоба, щоб попередити рецидиви деформації і вторинні зміни в вище-і нижележащих суглобах.
Так як вальгусні, варусні і інші патологічні установки поєднуються з укороченням стегна або гомілки, при усуненні деформацій колінного суглоба доцільно одночасно подовжувати кінцівку.
У дітей, починаючи з 4-річного віку, найбільш ефективно застосовувати дистракційний епіфізеоліз, здійснюваний за рахунок розриву росткової зони стегна (дистальної) і гомілки (проксимальної і дистальної).
Техніка закритого дистракционного епіфізеоліза полягає в проведенні трьох пар взаімоперекрещівающіхся спиць.
При подовженні стегна першу пару спиць проводять через середину стегна, другу - через епіфіз, третю - через верхній метафиз великогомілкової кістки. При подовженні гомілки за рахунок проксимальної паросткової зони перша пара спиць проходить через дистальний метафиз стегна, друга - епіфіз великогомілкової кістки, третя - через середню третину гомілки, причому одну з спиць проводять через обидві гомілкові кістки. При дистракційним епіфізеолізе дистального епіфіза великогомілкової кістки спиці проходять через середню третину гомілки, дистальний епіфіз і кістку п`яти. Спиці фіксують в кільцях, які з`єднують між собою гвинтовими стрижнями. 
Мал. 63. Підвивих гомілки назад на грунті руйнування задньо-латеральної частини епіфіза стегна (а). Після усунення підвивиху, відновлення латеральної частини епіфіза (б)
Найбільшого подовження досягають при розриві дистальної росткової пластинки стегна і проксимальної паросткової зони великогомілкової кістки. Це пояснюється кращими умовами кровопостачання, активними процесами регенерації.
Дистракцію починаємо через 2-3 дня після накладення апарату. Темп її залежить від віку дитини, ступеня зміни м`яких тканин (рубці), а також особливостей кровопостачання та іннервації. Відповідно до рекомендацій І. С. Вассерштейн, Т. І. Ховік (1975), а також нашими спостереженнями (Л. В. Прокопова, Ю. Г. Сідней, 1976) дистракцію здійснюють 2-3 рази на добу, обертаючи гвинт на 1/4 обороту (1-1,5 мм).
Для усунення бічних викривлень з відповідної сторони збільшують дистракцію до повного виправлення осі кінцівки. Після завершення дистракции фіксація в апараті триває 4-6 міс-потім хворий носить гіпсову пов`язку і розвантажувальний ортопедичний апарат. Повне навантаження на кінцівку без апарату дозволяємо через 10-12 міс. у дітей 5-9 років і через 1 -1,5 року в віці 10-14 років.
Хірургічне лікування деформацій колінного суглоба в даний час застосовують рідше в зв`язку з більшою ефективністю і меншою травматичністю безкровних операцій за допомогою компресійно-дистракційного апаратів. Разом з тим при швидкому прогресуванні, зокрема, вальгусной деформації колінного суглоба у дітей компенсаторно розвиваються вторинні деформації в протистоїть виростків, перекошуються таз, хребет. При відхиленні гомілки назовні па 150 ° кінцівку стає опорною. У таких випадках рекомендують хірургічне лікування.
Всі види хірургічних втручань в залежності від переслідуваної мети можна розділити на паліативні і радикальні. До паліативних відносяться різні види коригуючих остеотомій, вироблених з метою попередження незворотних змін в суглобі і вторинних деформацій, викликаних порушенням статики в цілому.
Радикальні, або кістковопластичні, втручання мають на меті відновлення нормальних взаємин в суглобі за рахунок збереженої частини епіфіза.
Коригуючі остеотомії (клиновидні, косі, углообразние) виробляють при швидкому прогресуванні деформації у віці 3-4 років, а також хворим 6-7 років при тривалій затримці процесів осифікації уражених виростків і повільному наростанні викривлення.
Кістковопластичні операції рекомендують при незворотною деструкції частини епіфізів у дітей шкільного віку.
Техніка клиноподібної остеотомии. Перед операцією по скіограмме визначають кут відхилення гомілки, і величину, рівну основи цього кута, відзначають на підлягає остеотомии ділянці метафіза. При genu valgum підставу клина розташоване зсередини, при genu varum - зовні. Сікти клин доцільно в безпосередній близькості від росткової зони, кортикальну стінку біля вершини клина надламують.
Мал. 64. Схема остеотомій при деформаціях колінного суглоба:
а - клиноподібна остеотомія- б - остеотомія по Репке- в - остеотомія по Шаргородському
Щоб уникнути збільшення укорочення посічений клин можна впровадити з протилежного боку між зрізами кістки. Недоліком подібних остеотомій є труднощі фіксації і утримання відламків після досягнутої корекції деформації.
Остеотомія по Шаргородському (1962) позбавлена зазначених недоліків.
Техніка остеотомии по Шаргородському при genu varum. Перед операцією по скіограмме опускають перпендикуляр, що йде через механічну вісь стегна, до перетину його з зовнішньої кортикальної стінкою великогомілкової кістки. Лінія остеотомии з медіальної сторони проходить на 1 см дистальніше росткової зони, а з латеральної - через точку, що лежить на перетині механічної осі стегна з зовнішнім контуром великогомілкової кістки (рис. 64). Остеотомії малогомілкової кістки виробляють на 6-7 см нижче її головки. Периферичний відламок великогомілкової кістки зрушують по площині остеотомии назовні на вершину проксимального уламка. Для адаптації відламків після усунення ротації формують жолобок в сагітальній площині, відламки зіставляють, рану вшивають, кінцівку фіксують гіпсовою пов`язкою.
Аналогічним чином, але в протилежному напрямку, виробляють остеотомії при genu valgum.
Остеотомія по Ріпці передбачає виправлення деформації за рахунок углообразного перетину великогомілкової кістки під росткової зоною. Після виведення гомілки в становище невеликої гіперкорекції (6-8 °) утворився клиновидний дефект по внутрішній або зовнішній поверхні заповнюють ауто- або алотрансплантатом. У всіх випадках виправлення деформації великогомілкової кістки супроводжується остеотомією малогомілкової кістки.
Новим етапом в лікуванні деформацій колінного суглоба є пластичні операції, спрямовані на переміщення зберігся виростка.
Техніка розщеплення виростка по Баірова при genu valgum. Розрізом Текстора розкривають колінний суглоб, перетинаючи бічну і власну зв`язки надколінка, висікаючи рубцеві тканини на шкірі і в області суглобових поверхонь, зберігаючи задню хрестоподібну зв`язку. Гомілку згинають під кутом 130-145 °, намічаючи місце розщеплення, яке буде поділений мищелок на рівні половини. Остеотомію виробляють через епіфіз, ростковую зону і метафиз стегна протягом 4-6 см. Поступово відгинаючи зовнішню частину розщепленої кістки, її надламують в проксимальної частини стегна і відводять так, щоб утворилася вилка відповідала ширині суглобової поверхні великогомілкової кістки. У розщеп вводять розпірку (відсічений кістковий шип, розташований по внутрішньому краю стегна, або аллотрансплантат) і відновлюють співвідношення в колінному суглобі. Межмищелкового піднесення має бути між розщепленим виростків. Зовнішню бічну зв`язку відновлюють за допомогою переміщення клаптя широкої зв`язки стегна або підшивки лавсанової стрічки. Надколенник зміщують на звичайне місце, рану пошарово вшивають, наявний підвивих гомілки вправляють під час операції. Ногу фіксують кокситная гіпсовою пов`язкою на 5-6 тижнів.
При genu varum операцію виробляють аналогічним чином, розщеплюючи зберігся зовнішній мищелок. У післяопераційний період призначають фізіопроцедури, лікувальну гімнастику, носіння тутора протягом півтора років.
У нашій клініці розщеплюють мищелок за допомогою апарату Ілізарова. Після розтину його на дві рівні половини через фрагмент, який підлягає зміщення назовні або досередини, проводять спицю Кіршнера, яку фіксують в півкільці апарату Ілізарова. Через 7-10 днів проводять дистракцію в сторону дефекту додатково сконструйованим до апарату гвинтовим пристроєм з темпом 0,5-1 мм на добу до повного відновлення ширини суглобової щілини.
Комбіновані методи лікування деформацій колінного суглоба передбачають різні варіанти поєднань перерахованих вище способів усунення наявних патологічних процесів. У кожному конкретному випадку в залежності від ступеня вираженості, динаміки прогресування деформації і віку дитини комбіновані методи застосовують відповідно до заздалегідь наміченим планом лікування.
