Місцеве лікування епіфізарного остеомієліту - лікування остеомієліту у дітей

Вплив на осередок (місцеве лікування). Обсяг і характер втручання при гострому гематогенному остеомієліті, на нашу думку, залежить тільки від фази розвитку запального процесу. Цією ж тактики ми дотримуємося при лікуванні хворих епіфізарних остеомієліт.

Мал. 34. Пункція плечового суглоба
При ранньому надходженні хворих у стаціонар місцеве лікування починають з пункції суглоба і введення постійної голки для внутріочаговое антибіотикотерапії. При пізньої госпіталізації дренируют порожнину суглоба і іноді розкривають параартікулярное гнійник або сануючих міжм`язову флегмону. Препарати для місцевого лікування описані в табл. 15.
При пункції суглобів повинні строго дотримуватися правила асептики. Шкіру в області пункції обробляють 1-2% настоянкою йоду.
Маніпуляцію виконують під місцевим знеболенням 0,5-1% розчином новокаїну в типових для пункції суглобів місцях. Але при скупченні великої кількості рідини, прориві гною в міжм`язові простору виробляють атипові пункції.
Техніка пункції суглобів. Пункція плечового суглоба проводиться по задньо-зовнішній поверхні суглоба в трикутнику, утвореному акроміальним відростком, заднім краєм дельтоподібного м`язи і нижнім краєм m. supraspinatus. Голку просувають вперед у напрямку до акромиальному відростка (рис. 34). При проникненні в порожнину суглоба голка як би «провалюється». Велика кількість серозного або гнійного секрету призводить до гіпертензії порожнині суглоба, в зв`язку з чим рідина сама під тиском надходить у шприц. При наявності невеликої кількості рідини голку слід просувати вглиб або витягувати, постійно підтягуючи поршень шприца на себе.

Мал. 35. Пункція ліктьового суглоба

Мал. 36. Пункція лучезапястного суглоба

Пункцію ліктьового суглоба (рис. 35) здійснюють з латеральної або задньої поверхні ліктьового суглоба. У першому випадку необхідно пропальпувати головку променевої кістки. Це легше зробити, супініруя і проніруя передпліччя. Вище головки променя в положенні згинання ліктьового суглоба під кутом 130 ° роблять прокол, просуваючись між нею і зовнішнім надмищелком плеча до відчуття «провалу». Пункцію ліктьового суглоба ззаду виробляють, згинаючи кінцівку під кутом 90 °. Пальпаторно визначають верхній край ліктьового відростка, який є орієнтиром для пункції. Голку просувають вперед і під відросток до відчуття «провалу».
Пункцію лучезапястного суглоба (рис. 36) виробляють з тильного боку. Для кращої орієнтації на шкірі проводять дві взаємно перпендикулярні лінії. Горизонтальна лінія з`єднує шиловидні відростки променевої та ліктьової кісток, вертикальну проводять по проекції другий Метакарпальний кістки. У точці перетину цих ліній виробляють пункцію лучезапястного суглоба.
Пункція тазостегнового суглоба (рис. 37). Визначають верхівку великого вертіла і в середній частині його виробляють прокол. Голку направляють строго фронтально, зовні всередину.
Пункція колінного суглоба проводиться у зовнішнього краю верхнього полюса або в середній третині надколінка. При виконанні нижнього завороту - у нижнього полюса. Для проникнення в верхній заворот прокол виробляють у верхньо-зовнішнього краю надколінка, просуваючи голку донизу і досередини у напрямку до епіфізу стегна. При ураженні епіфіза великогомілкової кістки спочатку заповнюється нижній заворот, пункція якого проводиться у нижньо-латерального або нижньо-медіального краю надколенніка- голку просувають відповідно догори і медіально або догори і латерально.
Пункція гомілковостопного суглоба. Залежно від ураження епіфіза мало- і великогомілкової кістки пункцію виробляють попереду від латеральної або медіальної кісточки і відповідно до загальних розгинача пальців і передньої великогомілкової м`язом. Зовні прокол виробляють на 1-1,5 см вище щиколотки, з внутрішньої сторони - на 0,5-1 см. В обох випадках проникають в суглоб між відповідними кісточками і таранної кісткою (рис. 38).

Мал. 37. Пункція кульшового суглоба

Мал. 38. Пункція гомілковостопного суглоба

Відео: Італійська пластика

Необхідність в повторних пункціях суглоба залежить від кількості і характеру випоту. Якщо після 2-3-кратного введення аптібіотіков перебіг артриту помітно не поліпшується, ми вдаємося до мікродренірованію порожнині суглоба полівінілхлоридним мікроіррігатор. Його проводять після пункції суглоба товстої голкою або по провіднику (рис. 39). Такий мікродренаж виключає щоденну травму пункціями, забезпечує щоденне введення і промивання порожнини суглоба антибіотиками і антисептиками.
Одночасно з пункцією суглоба під місцевим знеболенням в метафиз вводимо постійну голку діаметром 1,5 мм для подальшої внутріочаговое антибактеріальної терапії. Щоб уникнути поранення хрящових елементів росткової зони маніпуляцію проводимо за описаною раніше методикою з металевою сіткою (рис. 40).
Так само, як і у дітей дошкільного та шкільного віку, для надійної фіксації голку проводимо через всю товщу метафиза до протилежної кортикальной стінки. З цією ж метою, з огляду на більш швидко розвивається деструкцію і менший діаметр кісток у дітей ясельного віку, перед введенням голки в кістку на неї насаджують гумову пробку, яку фіксують після пункції метафиза липким пластиром до шкіри (рис. 41). Така додаткова методика фіксації голки забезпечує достатню стійкість на весь курс лікування.

Рис, 39. Мікродренірованіе порожнині суглоба
Через голку 1-2 рази на добу (в залежності від тяжкості перебігу захворювання) вводимо добову дозу антибіотиків. При необхідності одночасного введення антибіотиків в порожнину суглоба добову дозу ділять на 2 3 частини. Курс внутріочаговое антибактеріальної терапії проводимо в середньому 2-3 тижнів, тобто до нормалізації температури і картини крові (крім ШОЕ), стабілізації деструктивного процесу і стійкого поліпшення загального стану, відсутність больової реакції при пасивних і активних рухах в суглобах кінцівки.
Місцеве лікування вогнища деструкції при епіфізарних остеомієліті включає також і інші види консервативного і хірургічного лікування.
Серед консервативних методів лікування все більше уваги заслуговує місцева гіпотермія, під впливом якої в ранні терміни захворювання знижуються обмінні процеси, значно підвищені при гострому остеомієліті, зменшується ексудація і споживання тканинами кисню, нормалізується температура або знижується до субнормальних величин, що сприяє поліпшенню гемодинаміки і дихання, зменшення чутливості макроорганізму до дії бактеріальних токсинів. А це в свою чергу призводить до підвищення чутливості мікрофлори до антибіотиків.
У нашій клініці (JI. В. Прокопова, О. Р. Татур, 1977) локальну і загальну гіпотермію застосовують у дітей при наполегливих гіпертермічних синдромах, що не піддаються звичайним (фізичних і хімічних) методів зниження її. Загальну гіпотермію проводять в комплексі з загальноприйнятими методами. У пряму кишку вводять Термодім, через який пропускають хладоагент з температурою -5-10 °.
У дітей грудного та ясельного віку вогнище ураження обкладають міхурами з льодом 2-3 рази на день протягом 5 7 днів.
Мал. 41. Постійна голка в осередку деструкції

Мал. 40. Визначення вогнища деструкції з допомогою металевої сітки
При поліпшенні загального стану хворих, зниження інтоксикації, а також зменшенні набряку в осередок ураження вводять лікарські засоби за допомогою фізіотерапевтичних методів. Найбільш часто для цього застосовують електрофорез. Його переваги визначаються специфічністю дії вводяться за допомогою постійного струму речовин, більш тривалою затримкою в шкірі і тканинах, можливістю створення шкірного депо з наступним надходженням їх в потік крові або лімфи (В. С. Кулешова, Д. Д. Яснюк, 1975, і ін .). Електрофорез призначають хворим з 3-4 міс. з мінімальною щільністю струму (0,2 мА / см2) і екопозіціей, що не перевищує 5 хв, поступово збільшуючи їх.
Наші клінічні спостереження свідчать про те, що електрофорез антибіотиками особливо ефективний у дітей ясельного віку внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей шкіри, відсутність великих жирових прошарків і т. Д. Методом електрофорезу вводять і кокарбоксилазу, йодистий калій, хлористий кальцій, вітаміни, інгібітори протеаз, ферменти і т. д. На курс лікування призначають від 7 - 10 до 15-20 процедур.