Наркоз - лікування остеомієліту у дітей

вступний наркоз

 Найбільш часто при гострому гематогенному остеомієліті застосовують вступний наркоз. Оксибутират натрію призначають per os, внутрішньом`язово або внутрішньовенно. При призначенні per os доза оксибутират натрію становить 100- 200 мг / кг. Препарат розводять в 20-30 мл 5% розчину глюкози і дають дитині за 40-60 хв до операції. Потім сплячих дітей переносять в операційну, де проводять венесекцій. Р. Б. франт, Г. Г. Нурієв.
При такій тактиці не пригнічує дихання і не порушується кровообіг (Н. В. Меняйлов, 1972).
Внутрішньовенно 20% оксибутират натрію вводять повільно в дозі 100-120 мг / кг (протягом 5-10 хв). Ефект настає через 10-20 хв. Крім оксибутират натрію, використовують закис азоту, фторотан або циклопропан. При виборі препарату для підтримки наркозу слід виходити з того, що у цих хворих нерідко спостерігаються токсичного характеру зміни міокарда, печінки, нирок і завжди порушується водно-електролітний і білковий обміни, Найдоцільніше використовувати закис азоту з киснем у співвідношенні 2: 1 або 3: 1. Пригнічують рефлекси за допомогою ефіру або фторотана. Такий наркоз забезпечує хороше знеболення, рідше спостерігається збудження, швидше настає пробудження.
Зазначене поєднання наркотичних речовин можна призначати дітям з порушеннями функції печінки, нирок, оскільки дозування ефіру і фторотана при подібній комбінації значно зменшується.
Другим варіантом комбінованого наркозу при гострому гематогенному остеомієліті є потенціювання дії закису азоту промедолом, піпольфеном, седуксеном, які підсилюють анальгезию. Промедол вводять внутрішньовенно за 5-7 хв до операції. При цьому значно зменшується (або повністю відсутній) реакція на болюче подразнення. Свідомість відновлюється відразу після зняття закису азоту. Однак цю комбінацію не слід застосовувати у дітей з застійними явищами в легенях, пневмонією, оскільки промедол пригнічує дихальний центр і кашльовий рефлекс.
У нашій клініці широко використовується назофарингеального метод знеболення. Я. І. Зальцмап, С. А. Мушегян (1972) вказують, що операції середньої тривалості можна успішно виконувати під назофарингеального наркозом, який є як би переходом від масочного наркозу, що застосовується при короткочасних операціях, до ендотрахеальної, показаному при тривалих і травматичних операціях . Сутність його полягає у введенні в носові ходи спеціального воздуховода, який з`єднується через перехідник з адаптером наркозного апарату (Т. М. Дарбинян, 1957, 1963- Л. Н. Аряєв, 1961, 1963- Ф. Р. Черняховський, 1962, 1965 Б. В. Гречко, 1968). Замість стандартних носових воздуховодов застосовують спеціально оброблені певної ширини і довжини м`які інтубаційні трубки. За допомогою м`язовихрелаксантів здійснюють кероване або допоміжне дихання.
Неодмінною умовою вентиляції легенів є забезпечення необхідної герметизації системи. Цього досягають закриттям другого носового ходу рукою або лейкопластиром. У першому випадку використовують напіввідкритий метод, що нагадує спосіб Айра (пальцем затискають другий ніздрю).

Мал. 5. Ротова приставка і повітропровід, що використовуються при орофарингеальному наркозі

Тим самим здійснюють помірну гіпервентиляцію, полегшують вдих і особливо видих, уникають гіперкапнії, гіпоксії та інших ускладнень. При такому методі знеболювання немає необхідності в глибокому наркозі і тотальної міорелаксації. До того ж час введення в наркоз і виведення з нього значно скорочується. І нарешті, цей метод забезпечує оптимальні умови вентиляції.
Протипоказанням до застосування назофарингеального наркозу є викривлення носової перегородки, наявність поліпів, схильність до носових кровотеч на грунті різних соматичних захворювань.

орофарингеальний наркоз, розроблений і впроваджений в практику М. В. Виноградовим, Н. К. Дьяченко (1961), Г. Н. Андрєєвим (1972) і модифікований Е. А. Маслакова (1974), полягає в використанні ротових воздуховодов (табл. 6) і ротової приставки (рис. 5).
Ротова приставка, що забезпечує герметичність системи, складається з двох частин.

Таблиця 6
Розміри повітропроводів для орофарингеального наркозу, мм

 До поверхні особи прилягає тонкий шар поролону, зверху закритого гумовою прокладкою з отвором для кріплення лямок підголівника. Приставку випускають чотирьох розмірів для дітей різного віку: до 1 року, 1-3 років, 5-10 років, 10-15 років. До вхідного отвору ротової приставки з воздуховодом кріпиться коннектор, на який надівається трійник з шлангами від наркозного апарату. Для кращої герметизації застосовують носовий затискач.
Під час проведення знеболювання за допомогою даного пристрою можна використовувати м`язові релаксанти, тобто забезпечити керовану або допоміжну вентиляцію легенів. Перед введенням воздуховода порожнину рота обробляють 10% розчином новокаїну для зняття рефлексів з гортані.
За допомогою цієї методики виробляють знеболювання у таких дітей, яким важко або неможливо ввести ендотрахеальну або назофарингеального трубку через вузькість носових ходів або голосової щілини, тугорухливості нижньої щелепи, голови, шиї. Цю ж методику використовують при вроджених і набутих аномаліях верхніх дихальних шляхів, викривленні носової перегородки, заячою губі, поліпи, аденоїди, гіпертрофованих мигдалинах і ін.
Назофарингеального і орофарингіальний методи знеболювання мають наступні переваги перед масковим способом: створюються умови для вільної прохідності повітроносних шляхів, повітропровід перешкоджає западению язика і надгортанника, зменшується «шкідливий простір», полегшується відсмоктування слизу з ротової порожнини, можливе застосування релаксантів.
Таким чином, маючи в арсеналі знеболювання назо- і орофарингіальний наркоз, що дозволяють застосовувати в умовах керованої вентиляції міорелаксанти, ми практично не проводимо інтубаціютрахеї при гострому гематогенному остеомієліті.
Інтубаціютрахеї застосовують при травматичних, складних або тривалих оперативних втручаннях, вироблених при хронічному остеомієліті та його наслідки. До таких оперативних втручань ми відносимо секвестр- і некректомії на стегні з вираженим склерозом, операції при патологічному вивиху стегна або створенні нового тазостегнового суглоба. Оперативні втручання, що виконуються в положенні дитини на животі, на боці, при яких зменшується життєва ємність легенів і порушується газообмін, ми також вважаємо за краще проводити під інтубаційної наркозом.
А. З. Маневич (1970) рекомендує застосовувати: 1) достатню премедикацию атропіном і промедолом- 2) вступний наркоз будь-яким загальним анестетиком до стадії III1-2- 3) внутрішньовенне введення деполяризуючих міорелаксантів (лістенон 1% -3 мг / кг), антидеполяризуючих міорелаксантів (тубарін, тубокурарин - 0,4 мг / кг) - 4) вентиляцію чистим киснем.
Підтримувати наркоз можна одним або поєднанням декількох загальних анестетиків. Ендотрахеальний наркоз з використанням міорелаксантів, як і масковий, частіше проводиться сумішшю загальних анестетиків - закису азоту, ефіру, циклопропана, фторотана і ін. Поєднання препаратів залежить від наявності супутніх захворювань або ускладнень. Враховується також травматичність або тривалість оперативного втручання, локалізація патологічного вогнища та ін.
При оперативних втручаннях на опорно-руховому апараті найбільш часто використовують суміш закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1 або 3: 1 з додаванням фторотана або циклопропана.
Вибираючи препарат для м`язової релаксації у дітей, дотримуються загальних правил педіатричній анестезіології. При операціях тривалістю менше години краще користуватися деполяризуючих міорелаксантів (листенон, дитилин), при більш тривалих втручаннях - антидеполяризуючих миорелаксантами (тубарін, тубокурарин).
Вибір режиму штучної вентиляції легенів залежить від віку дитини і характеру операції. Ми вважаємо за краще режим помірної гіпервентиляції.
Особливості анестезії при хронічному остеомієліті та кістково-пластичних операціях. У дітей важливо не тільки правильно вибрати метод знеболення, а й визначити раціональну підтримуючу терапію під час операції і наркозу.
Нейролептанальгезія і нейролептонаркоз застосовують при важких травматичних операціях у дітей, порушення водно-електролітного, білкового та інших видів обміну. Основне завдання нейролептанальгезии зводиться до максимального зменшення токсичної дії інгаляційних наркотиків. Основними інгредієнтами нейролептанальгезии є нейролептик і анальгетик.
Цей метод забезпечує значне гальмування вегетативної нервової системи, анальгезию і відмінний седативний і транквилизирующий ефект (М. А. Вишневська, В. А. Савкін, 1971). Нейролептанальгезія забезпечує гіпорефлексію, не перешкоджає нормальній реактивності, попереджає адреномиметические судинні реакції, що виникають у відповідь на операцію.
Нейролептанальгезія супроводжується також нейролепсія і таким чином попереджає патологічні впливу психічних подразників на дитину.
Найбільш часто при нейролептанальгезии використовують нейролептик дроперидол і анальгетик фентаніл (табл. 7), а також суміш цих речовин - таламонал.
Премедикацію при нейролептанальгезии проводять таламоналом з атропіном в відповідних віку дозах (М. А. Вишневська, В. А. Савкін, В. А. Новиков, 1972). В операційній вводять дроперидол і фентаніл, забезпечують допоміжне дихання протягом 2-3 хв, потім дають листенон з розрахунку 2 мг / кг, виробляють інтубацію трахеї і для підтримки адекватної вентиляції легенів - кероване дихання. Під час оперативного втручання проводиться інсуфляція кисню і закису азоту в співвідношенні 1: 2 або 1: 3. При підвищенні артеріального тиску і почастішання пульсу фентаніл вводять дрібно (2/3 від початкової дози). Остання доза повинна бути введена не менше ніж за 20-25 хв до закінчення операції. Дроперидол призначають повторно, якщо операція триває більше 2 ч.
Нейролептанальгезія зі штучною вентиляцією легенів - порівняно безпечний і досить ефективний метод знеболення при оперативних втручаннях на опорно-руховому апараті.
Підтримуюча терапія під час кістковопластичних операцій повинна передбачати ретельне і адекватне заповнення крововтрати ефективне знеболення в найближчому післяопераційному періоді, профілактику переохолодження дитини під час гіпсування.
Облік і своєчасне заповнення крововтрати під час кістковопластичних операцій має велике значення. Як уже зазначалося, гіподинамія обмежує адаптацію до крововтрати, що особливо небезпечно при кісткових кровотечах.
крововтрати до теперішнього часу немає. Найбільш поширені гравиметрический і колориметричний способи. Але і вони мають лише орієнтовне значення. Про адекватність заповнення крововтрати свідчать стан хворого, рівень артеріального, центрального і венозного тиску, обсяг ОЦК.
Обсяг крововтрати залежить від характеру хірургічного втручання і техніки хірурга. Однак при обліку крововтрати не можна користуватися тільки візуальним методом. Абсолютно точного методу оцінки
Таблиця 7
Дозування дроперидола і фентанілу для премедикації, мг

Додатковим критерієм оцінки його заповнення крововтрати може служити динаміка гематокрітного показника. При восполненной крововтраті в кінці операції підвищується гематокритное показник в порівнянні з вихідним рівнем.
Профілактика і лікування больового синдром а - одна з основних задач найближчого післяопераційного періоду.
В даний час в післяопераційний період широко застосовують такі методи знеболювання: 1) вводять анальгетики групи морфіну і його синтетичні заменітелі- 2) призначають анальгетики з групи похідних пірозоль в комбінації з антигістамінними препаратамі- 3) застосовують лікувальний наркоз- 4) використовують продовжену перидуральную анестезію і інші види провідникової блокади.

Після операції виражений аналгезуючий ефект дають препарати групи морфіну. Дітям призначають 1% промедол. При больових відчуттях в м`язах, кістках, нервових стовбурах доцільніше використовувати амідопірин, анальгін, реопирин в поєднанні з піпольфеном, димедрол, супрастин. Новонародженим анальге, піпольфен, димедрол, промедол не призначають.
Для післяопераційної аналгезії рекомендують такі дози препаратів (на рік життя): анальгін на першому році життя - 0,1-0,25 мл-від року до 4-0,5- 2,5% розчин піпольфену і 1% розчин димедролу дітям до 5 років - по 0,08 мл-1% розчин промедолу - по 0,05 мл. Ці препарати призначають дітям у віці від 5 до 9 років з розрахунку 1,0 мл на рік життя-від 10 до 13 років - по 1,0-2,0 мл.

лікувальний наркоз

Існує кілька способів проведення лікувального наркозу в післяопераційний період. Так, А. Г. Пугачов з співавторами (1963, 1965) дітям до 2 років рекомендує призначати суміш закису азоту з киснем (від 3 до 6 л / мип закису азоту і 1,5-2,5 л / хв кисню). Суміш подають в кювез, де знаходиться дитина.
Г. Л. Біліч, Я. М. Поверни (1965), А. Т. Пулатов (1969) пропонують закис азоту вводити відразу після операції в передню поверхню стегна або черевної стінки (з розрахунку 25- 30 мл / кг дітям до 3 років і 20-25 мл / кг дітям старше 3 років). Введення супроводжується постійною подачею зволоженого кисню.
С. В. Алтаєв (1963), Ю. Л. Вінер (1964), Н. П. Голосків (1965) та інші автори застосовують в післяопераційний період внутрішньовенно крапельно 10-20% розчин етилового спирту з розрахунку: дітям до 3 років - 10% розчин па фізіологічному розчині або на розчині Рінгера (0,5 мл / кг) - більш старшим дітям -20% (1 мл / кг). Швидкість введення дорівнює 120-140 краплях в хвилину. Попередньо внутрішньовенно слід ввести 3-5 мл 0,25 0,5% розчину новокаїну. Сон настає через 5-10 хв. При психічному збудженні в післяопераційний період застосовують також 20% розчин оксибутирата натрію в дозі 75 мг / кг. При цьому обов`язково призначають хлористий калій через 15 хв після введення оксибутират натрію в кількості 1/5 дози (у вигляді 0,5% розчину на 5% розчині глюкози).
Метод продовженої перидуральной анестезії при патологіях опорно-рухового апарату застосовують рідко.