Післяопераційний шок - лікування остеомієліту у дітей

Профілактикою післяопераційного шоку є правильний вибір методу знеболення оперативного втручання і найближчого післяопераційного періоду. Будь-яка операційна травма, яка за своїм характером може викликати шок, вимагає негайної інтенсивної терапії, спрямованої на попередження розвитку цього ускладнення. У комплекс цих заходів входить знеболювання, інфузійна терапія, регуляція судинного тонусу фармакологічними засобами і симптоматичним лікуванням.
Методика знеболювання залежить від стадії шоку і стану кровообігу. При перших двох стадіях шоку, що супроводжуються централізацією кровообігу, анестетики ефективно знімають спазм артеріол і прекапілярнихсфінктерів, нормалізує периферичнугемодинаміку.
Знеболювання при шоці проводять різними способами. Місцеву анестезію використовують у всіх випадках, де технічно її можна здійснити. Продовжена перидуральная анестезія знижує артеріальний тиск, тому її доцільно застосовувати при шоці I і II ступеня. Те ж саме можна сказати і про застосування анальгетиків і седативних препаратів, які пригнічують і без того лабільний дихальний і судиноруховий центри. Кращий ефект роблять фентаніл і дроперидол. Нейролептанальгезию можна використовувати і в більш важких випадках шоку при одночасному проведенні інтенсивної інфузійної терапії. З метою зменшення пригнічення дихального центру нейролептанальгезии дозу зменшують в 2-3 рази в порівнянні з тією, яка застосовується для знеболювання оперативних втручань. З коштів знеболювання (особливо для тривалої анестезії) застосовують оксибутират натрію і віадріл. Оксибутират натрію вводять внутрішньовенно: спочатку 100-120 мг / кг 20% розчину в якості «ударної дози», а потім при необхідності тривалого знеболювання - 150-500 мг / кг 1% розчину на добу. Ударна доза віадріл становить 10 мг / кг 1% розчину, добова - 25 мг / кг 0,1% розчину (Е. К. Цибулькин, 1976).
При розвиненому шоці протягом 3-4 ч внаслідок гіпоксії виникають незворотні зміни з боку життєво важливих органів і систем. Тому інфузійна терапія повинна бути спрямована на швидке підвищення артеріального тиску і ліквідацію паралічу судин.
У IV (термінальної) фази розвитку шоку зазначену терапію проводять в найкоротший термін для попередження необоротних змін з боку центральної нервової системи, серця, нирок та інших органів.
Дуже важливими при інфузійної терапії є вибір складу переливається рідини, визначення її кількості і швидкості введення.
Склад переливається рідини змінюють залежно від фази перебігу шоку. При легкого та середнього ступеня інфузійну терапію краще починати з низькомолекулярних плазмозаменителей, а після визначення групи крові і резус-приналежності переходять па трансфузию одногруппной крові. При відсутності таких можна використовувати рінгеровскій або інші сольові розчини. У важкій і термінальній фазі шоку інфузійну терапію починають з гемотрансфузії одногруппной крові.
При масивних гемотрансфузіях поряд з використанням плазми, плазмозамінників рекомендують чергувати введення консервованої крові з прямими переливання. З метою попередження метаболічного ацидозу і для нейтралізації цитратов на кожні 100 мл перелитої свежеконсервірованную крові вводять 5-10 мл 10% розчину хлористого кальцію.
Склад переливають рідин залежить від фази розвитку шоку. При легкому ступені шоку переливають кровозамінники і кров у співвідношенні 3: 1. В термінальній фазі співвідношення змінюється - 1: 3. Для усунення зазначених порушень раціональним є введення 5 мл / кг 20% розчину глюкози з 1 мл / кг інсуліну і 7,5% розчину хлористого калію. Останній вводять при I-II стадіях шоку на початку трансфузійної терапії, а при III ступеня шоку - тільки після отримання сечі. Обов`язково також застосовують кокарбоксилазу, вітамін РР і В6.
Швидкість кровезамещенія прямо пропорційна стадії розвитку шоку. Чим важче шок, тим швидше проводиться інфузійна терапія.
Орієнтиром для визначення адекватності інфузійної терапії можуть служити об`єм циркулюючої крові, рівень артеріального і венозного центрального тиску, а також відносна щільність сечі і обсяг погодинного діурезу. В термінальній фазі шоку, а також при шоку III ступеня кількість рідини, що вводиться (кровозамінників) і крові становить 30-40 мл / год. При цьому переливання проводять одночасно в кілька вен (краще - в центральні), а також внутриартериально.
Після досягнення погодинного діурезу 1 / 3-1 / 2 величини вікової норми дитині вводять осмодиуретики (10-20% розчин манітолу або сорбітолу по 0,75-1 г / кг) з метою попередження ниркової ішемії і гострого канальцевого некрозу (Г. А. Баїра, 1976).
При масивних гемотрансфузіях може порушитися механізм згортання крові. При розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання, вторинного фібринолізу в результаті порушення периферичного кровообігу і масивних переливань крові хворим призначають гепарин з розрахунку 100- 150 од / кг кожні 4-6 год. Підвищена кровоточивість, що супроводжується тромбоцитопенією, вимагає одночасного призначення гепарину в тих же дозах н фібриногену (40-80 мг / кг). Подовження часу згортання в поєднанні з підвищеною фібринолітичної активністю є показанням для призначення гепарину з одноразовим введенням епсилон- амінокапронової кислоти (5 мл / кг 5% розчину).
При шоці застосовують препарати, що впливають на судинний тонус через периферичні адренорецептори. а-Адреноміметики і p-адренолитики звужують артеріоли, підвищують артеріальний тиск, розширюють венозний русло, уповільнюють венозний повернення до серця і зменшують серцевий відтік, урежают частоту серцебиття. а-Адреноміметики і p-адренолитики підсилюють і частішають роботу серця, звужують венозний русло, збільшують венозний повернення і серцевий відтік, зменшують тонус артеріол і покращують периферичну циркуляцію (Е. К. Цибулькин, 1976).
Залежно від конкретних умов, тобто висоти артеріального тиску, об`єму циркулюючої крові, центрального венозного тиску і діурезу призначають першу або другу пару периферичних адренорецепторів. У терапії шоку все частіше застосовують гормони, які зменшують периферичний опір судин, покращують тканинну перфузію, а також підвищують чутливість судинної стінки до катехоламінів, підтримуючи артеріальний тиск. Гідрокортизон сприяє ліквідації метаболічного ацидозу. Доза гідрокортизону в цих випадках коливається в межах 10-15 мг / кг / добу протягом 2-3 діб.
Симптоматичною терапією, що проводиться при шоці, передбачається введення препаратів, що зменшують важкі розлади з боку органів дихання, серцево-судинної системи, нормалізують функцію печінки, нирок і ін. (Див. Главу III).
Залежно від порушення кровообігу при шоці Г. А. Баїра (1976) і Е. К. Цибулькін (1976) рекомендують послідовний комплекс лікувальних заходів.

Стадія централізації кровообігу

1. Зупинка зовнішньої кровотечі.
2. Спирт-новокаїнова блокада в зоні оперативного втручання.
3. Хороша іммобілізація кінцівки.
4. Введення наркотичних анальгетиків (омнопон, промедол по 0,1 мл 1% розчину на рік життя).
5. Анальгезия закисом азоту або нейролептанальгезія.
6. Інфузія крові або плазмозамінників. Якщо їх немає - сольові розчини, 20% глюкоза з інсуліном, вітамін В6, кокарбоксилаза.
7. Визначення групи крові і резус-приналежності з подальшою гемотрансфузией одногруппной крові. Обсяг інфузійної терапії призначають з розрахунку 15-20 мл / кг. Вводять протягом 2 ч.
8. Контроль на підставі визначення артеріального тиску, центрального венозного тиску і середнього погодинного діурезу (до року 20-25 мл-3-5 років - 30-40 мл-6-14 років - 50- 60 мл). Адекватність інфузійної терапії оцінюють за клінічними та лабораторними даними: зникнення блідості шкірних покривів, ціаноз губ і нігтів, тахікардії, нормалізація артеріального тиску і показників червоної крові (еритроцити, гемоглобін, гематокрит).
9. Внутрішньовенне введення 0,6% розчину коргликона по 0,05 мл / кг на рік життя кожні 8 год.

перехідна стадія

1. Інфузійну терапію починають з переливання середньомолекулярного або білкового плазмозамінники з наступним швидким переходом на гемотрансфузії. Консервована кров становить не менше половини всіх перелитих рідин. Загальний обсяг становить 25-30 мл / кг протягом 2 ч. Протягом першої години переливають 5 мл / кг 4% бікарбонату натрію.
2. При нормалізації артеріального тиску і сумніві в адекватності трансфузии, застої в малому колі і зниженні погодинного діурезу показано вводити гангліолітікі з подальшою трансфузией крові при повторній гіпотонії.
3. Після нормалізації центральної гемодинаміки доцільно введення манітолу (10-15% розчин по 10 мл / кг), серцевих глікозидів (строфантин 0,05% -0,05 мл на рік життя), вітамінів групи В, одноразове введення гідрокортизону, особливо при схильності до гіпотонії.

Стадія децентралізації кровообігу

1. Негайна гемотрансфузия. Швидкість переливання 30- 40 мл / хв. При відсутності ефекту темп введення прискорюють в 2 рази за рахунок вливання в другу вену 4% розчину бікарбонату натрію (5 мл / кг). В подальшому в цю вену вводять кров, щоб попередити розвиток трансфузионного синдрому.
2. При відсутності ефекту від спочатку розпочатої інфузійної терапії хворого переводять на штучну вентиляцію на тлі нейролептанальгезии або знеболювання оксибутиратом натрію.
3. Раннє введення гормонів кори надниркових залоз.
4. Обов`язкова катетеризація сечового міхура з урахуванням погодинного діурезу.
5. Інфузія 4% бікарбонату натрію (5 мл / кг), концентрованої глюкози з інсуліном, вітамінами, кокарбоксилазой (20% розчин глюкози 5 мл / кг, 1 Од інсуліну на 25 мл цього розчину- вітамін B1 - 15 мг, В2 - 44,5 мг, С - 150 мг, кокарбоксилаза 20 мг / кг).

термінальна стадія

1. Відновлення серцевої діяльності і дихання за загальними принципами виведення з термінальних станів.
2. Струминне введення крові в обидві вени.

3. При відсутності ефекту від введення внутрішньовенно крові протягом 15 хв додатково дрібно внутриартериально нагнітають кров в променеву або задню великогомілкової артерії (250-500 мл в залежності від ефекту).

Відео: Як видалити шрами

1. При появі пульсу на периферичних судинах подальшу інфузійну терапію проводять за загальними принципами ведення хворих з децентралізацією кровообігу.