Лікування хворих епіфізарних остеомієліт - лікування остеомієліту у дітей
Відео: Зцілення 1
Лікування хворих епіфізарних остеомієліт ґрунтується на принципах, висунутих Т. П. Краснобаева на XVII з`їзді російських хірургів. Стосовно до епіфізарного остеомієліту реалізація будь-якого із принципів викликає ряд труднощів, пов`язаних із загальною лабільністю і незрілістю багатьох органів і тканин дітей від 0 до 3 років, низькою специфічною реактивністю, високою вірулентністю стафілококової інфекції. І, нарешті, методи впливу на вогнище відрізняються від аналогічних у дітей дошкільного та шкільного віку через різної локалізації процесу. Багато методи (трепанація, остеоперфорація і ін.) Не застосовують за травматичності і тих ускладнень, які виникають після подібних втручань (артрити, пошкодження росткових зон).
Вплив на макроорганізм. Загальну реактивність організму у дітей ясельного віку підвищують тим же комплексним впливом, спрямованим на:
а) виведення токсинів з організму-
б) зниження сенсібілізаціі-
в) вплив на запальний процес-
г) підвищення іммунітета-
д) підвищення неспецифічної реактивності організму-
е) вплив на збудника.
З огляду на анатомо-фізіологічні особливості, кожен лікувальний захід повинен проводитися відповідно до віку, масою дитини, ступенем тяжкості захворювання і т. Д.
Дезінтоксикаційна терапія у хворих перших 3 років життя проводиться при суворому обліку ступеня інтоксикації і зневоднення, оскільки втрата рідини, перехід її з внутрішньоклітинного в позаклітинний простір у цієї групи дітей викликає більш важкі, а часом незворотні порушення водно-електролітного балансу, централізацію кровообігу і наростання токсикозу .
Септичний шок у дітей перших 3 років життя супроводжується, насамперед, пригніченням дихання, а переважання симпатичної системи над парасимпатичної веде до гіперсекреції слини, привертаючи таким чином до розвитку ателектазів і пневмоній.
Дегідратація і інтоксикація у хворих ясельного віку, як правило, протікає на тлі гіпертермії, яка ще більше ускладнює перебіг захворювання. Тому введення рідин, сольових розчинів, низькомолекулярних декстранів ефективно тоді, коли в екстреному порядку проводять спеціальні та загальні дослідження, визначають ступінь і характер дегідратації, порушення гомеостазису, враховують погодинний діурез і т. Д. (Див. III главу). Знижують сенсибілізацію у дітей, хворих на епіфізарних остеомієліт, тими ж препаратами, що і у дітей дошкільного та шкільного віку. Новокаїн, супрастин, піпольфен, глюконат кальцію, димедрол в перші 2-3 дні слід вводити внутрішньовенно. В подальшому поряд з хлористим кальцієм, піпольфеном, димедролом та іншими препаратами призначають вітаміни групи В, С.
Вплив на запальний процес. Для зменшення запальної реакції впливають як на організм в цілому, так і на вогнище запалення. Якщо при лікуванні дітей дошкільного та шкільного віку широко використовують похідні саліцилової кислоти (амідопірин, анальгін, бутадіон, реопирин і ін.), То у дітей перших 3 років життя ми застосовуємо їх в основному для зниження температури, зменшення болю. Призначати ці препарати у вигляді курсів ми вважаємо не тільки недоцільним, а й шкідливим, тому що під їх впливом можуть розвинутися анемії, геморагії, розлади стільця і виразки шлунково-кишкового тракту. У зв`язку з цим краще рекомендувати фізичні методи лікування - місцеву і загальну гіпотермії.
підвищення імунітету. Комплексна антибактеріальна терапія, розпочата у дітей в перші дні захворювання, не завжди дає позитивний результат. Це пов`язано з високою вірулентністю збудника, стійкістю його до антибіотиків. А у дітей перших 3 років життя до того ж спостерігається низький рівень імунітету.
В організмі дітей перших 45 днів життя взагалі не виробляються антитіла (Г. В. Вигодчіков, 1963). У перші 3 міс. їх організм слабо синтезує відповідні імуноглобуліни (Р. В. Петров, 1976). Така ж картина спостерігається і в наступні 3 міс. (В. А. Проскурів, 1969). Таким чином, дітям в цьому віці для підвищення імунітету необхідно вводити готові антитіла в перші дні розвитку гнійно-септичного процесу.
Пасивну імунізацію проводять різними способами:
Відео: У лікарні Шиба врятували російського поета від остеомеліта
- переливанням гіперімунною антистафілококовий плазми;
- прямими гемотрансфузіями від імунізованих донорів;
- введенням сироваткового і антистафилококкового у-глобуліну.
Одногруппную імунну плазму переливають з розрахунку 5 10 мг / кг через день (7-10 трансфузій на курс). У дуже важких випадках переливання гіперімунною плазми чергують з прямими переливання одногруппной крові. Імунізують донорів триразовим введенням (1 мл, 1 мл, 2 мл) адсорбованого стафилококкового анатоксину з інтервалом між введеннями в 1 тиждень. Через 1-2 тижні. після останньої ін`єкції беруть кров. У дітей першого півріччя, імунітет яких є дзеркальним відображенням материнського імунітету, доцільно проводити прямі переливання від батька або інших донорів.
Антистафілококовий у-глобулін в залежності від тяжкості стану хворого також вводять 7-10 разів внутрішньом`язово.
Схеми лікування антистафілококову у-глобуліном різні. Ми внутрішньом`язово вводимо препарат через день. Залежно від віку дитини і титру у-глобуліну одномоментно вводять 1 1,5- 2 або 3 дози. Гипериммунную плазму і у-глобулін призначають окремими курсами або чергують їх введення. Антистафілококова гіперімунні препарати, отримані від батьків, найефективніші засоби. Вони не викликають сенсибілізацію реципієнта і створюють досить стійкий пасивний імунітет.
Місцево з метою підвищення імунітету застосовують бактеріофаг у вигляді примочок, зрошень, а також вводять підшкірно або внутрішньом`язово, в інфільтрат або навколо нього. Ін`єкції бактеріофага виробляють щодня або через день в зростаючих дозуваннях: 0,5- 1- 1,5- 2- 2,5 (3-5 ін`єкцій). При лікуванні бактериофагом не призначають антибіотики.
Активна імунізація аутовакціной, антифагин і анатоксином. В. С. Кононов (1974) рекомендує аутовакцину застосовувати через 25-30 днів після початку захворювання, В. А. Проскурів (1969) - при затяжних і рецидивуючих формах стафілококових інфекцій, низький рівень імунітету і стійкості збудника до антибіотиків. Дітям до 3 років вводять аутовакцину в розведенні 100-200 млн. Мікробних тіл в 1 мл. Препарат вводять по 10, 20, 40, 60, 100, 150 млн. Мікробних тіл через 2-3 дня. Курс лікування становить 10-12 ін`єкцій. після курсу
лікування титр стафилококкового антитоксина зростає в 3-4 рази. Підвищується і неспецифічна реактивність організму, що виражається в зростанні показників фагоцитозу. А. С. Марков (1965) відзначав після лікування аутовакціной зменшення секвестрации, більш чітке відмежування ділянок некрозу від здорових тканин.
Стафілококовий антифагин вводять за різними схемами. Найбільш часто його вводять підшкірно щодня в зростаючих дозах: 0,2- 0,3- 0,4- 0,5- 0,6- 0,7- 0,8- 0,9- 1,0. Другою схемою передбачається призначення великих доз (0,5 0,5- 1,0 1,0) з інтервалами в 5-7 днів.
Найбільш поширеним методом активної імунізації є введення стафілококового анатоксину. Терапевтична дія його обумовлено підвищенням в крові рівня антитоксину, що нейтралізує стафілококовий токсин і побічно підвищує неспецифічну реактивність організму. Однак у новонароджених активну імунізацію не проводять через острах загострення або генералізації процесу. На 2-3-му місяці життя титр антитіл після активної імунізації наростає дуже слабо, в зв`язку з чим В. А. Проскурів (1969) рекомендує анатоксин вводити дітям після 6 міс, а також хворим більш старшого віку після поліпшення загального стану через 3 4 тижнів. від початку захворювання. Анатоксин вводять за різними схемами. Згідно з першою його призначають в наростаючих дозах: 0,1- 0,2- 0,3- 0,4- 0,5- 0,6- 0,7- 0,8- 0,9- 1,0- 1, 5 мл. В останні роки більшість авторів рекомендують вводити анатоксин з великими інтервалами і великими одноразовими дозами (0,5 0,5- 1,0 2,0), щоб знизити сенсибілізацію, підвищити титр антитоксину. Одноразову дозу ділять на 4 частини і вводять в різні місця, змінюючи їх при повторному застосуванні. При такій методиці в імунологічний процес втягується більшу кількість рецепторів.
Як і у дітей дошкільного та шкільного віку, у хворих від 6 міс. до 3 років проводять активну імунізацію, комбінуючи антифагин з анатоксином: в 1-й день призначають 0,5 мл анатоксіна- на 3-й - 0,5 мл антіфагіна- на 6-й - 1 мл анатоксіна- на 8-й день - 1 мл антіфагіна- на 17-й день - 2 мл анатоксіна- на 18-й день - 2 мл антифагин. Препарати вводять підшкірно і внутрішньошкірно. Кожну дозу ділять на 4 частини і вводять в різні ділянки тіла. У проміжках між ін`єкціями анатоксину і антифагин призначають гемотрансфузії.
Загальну реактивність організму підвищують при млявому або підгострому перебігу епіфізарного остеомієліту. З цією метою використовують нуклеинат натрію, метилурацил, пентоксил, дибазол, а також анаболічні гормони і вітаміни. Ці препарати стимулюють обмінні та репаративні процеси, посилюють зростання і розмноження клітин, сприяють загоєнню ран, стимулюють вироблення антитіл і підвищують фагоцитарну активність лейкоцитів. Пентоксил, метилурацил або нуклеинат натрію доцільно застосовувати в комбінації з активною імунізацією або відразу ж після введення аутовакцини або анатоксину для більш активної вироблення антитіл.
Всі препарати дають під час або після їди 3-4 рази на день в залежності від переносимості. Курс лікування триває від 10 до 20 днів. Нуклеінат натрію використовують у вигляді 1-2% розчинів в дозах від 0,5 до 5,0 мл 1-2 рази на добу. Пентоксил дітям до року призначають в дозі 0,0015- від року до 3 років - 0,025. Метилурацил - відповідно 0,05 і 0,08. Дибазол теж підвищує неспецифічну реактивність. Його призначають лише один раз на добу в дозах 0,001 (для дітей до року) і 0,002 (у віці 1 - 3 роки).
Анаболічні гормони (неробол, феноболіл, ретаболіл, метиландростендіол і ін.) Впливають на синтез білка в організмі і покращують азотний обмін, а також сприяють фіксації кальцію в кістках. У зв`язку з цим їх призначають при вираженому остеопорозі. При застосуванні анаболічних гормонів у хворих з`являється апетит, поліпшується загальний стан. Неробол призначають у вигляді таблеток. Для дітей від 0 до 2 років добова доза дорівнює 0,05-0,1 мг / кг, у віці 2-5 років - 1-2 мг / кг. Добову дозу приймають відразу або ділять на 2 прийоми. Курс лікування не повинен перевищувати 2 тижнів. з перервами 6-8 тижнів. між курсами. Тривале застосування неробола може привести до затримки росту кісток (М. Д. Машковський, 1977). Феноболіл застосовують в ін`єкціях у вигляді масляних розчинів в дозі 1-1,5 мг / кг маси на місяць-1/3 або 1/4 цієї дози вводять кожні 7-10 днів. Курс лікування триває 1,5-2 міс. Ретаболил також випускають у вигляді масляного розчину. Доза для дітей становить 0,5-1 мг / кг маси один раз в 3-4 тижні.
Метиландростендіол показаний в періоді реконвалесценції, при остеопорозі, відставанні зростання кісток в довжину, виснаженні. При затримці росту препарат призначають з розрахунку 1 - 1,5 мг / кг, але не більше 0,05 г на добу. Курс лікування триває 3-4 тижні. В період лікування хворий повинен отримувати багату білками, жирами і вуглеводами їжу.
