Віддалені результати - лікування остеомієліту у дітей
Відео: Приголомшливі результати лікування ДЦП спреями Alivemax
Дослідження віддалених результатів дозволяє найбільш об`єктивно вивчити своєчасність діагностики та ефективність лікування хворих на гематогенний остеомієліт. За даними літератури і наших спостережень, пізно госпіталізують в клініку 60-65% хворих (А. А. Дікова, О. Я. Колосов, 1974 М. В. Гриньов, 1977). Хворі поступають в тяжкому стані з поширеним запальним процесом, метастазами гнійної інфекції в інші кістки, органи, тканини. Внаслідок цього гостра фаза перебігу переходить в хронічну. В цьому відношенні заслуговують на увагу спостереження М. В. Гриньова (1977). Він зазначає, що під час вступу хворих в перші 3 доби перехід гострого гематогенного остеомієліту в хронічний спостерігається в 7,3% випадків, а при більш пізньої госпіталізації - в 23-29%.
З нашої точки зору, результат лікування гострого гематогенного остеомієліту (за інших рівних умов) багато в чому залежить від своєчасної повноцінної декомпресії внутрикостного вогнища і раціональної внутріочаговое антибіотикотерапії.
Ми спостерігали тисяча шістсот двадцять три хворих: у 614 дітей був гострий остеомієліт, у 790 - хронічний і у 219 - епіфізарний. У цих хворих ми оцінили результати різних методів лікування. Крім того, для порівняльної оцінки ефективності декомпресії внутрикостного вогнища в поєднанні з внутріочаговое антибиотикотерапией вивчили віддалені результати лікування у 314 дітей з гострим гематогенним остеомієлітом в терміни від 1 до 15 років. Умовно хворі розділені на дві групи. Хворі першої групи (126 дітей) в загальному комплексі лікувальних заходів отримували антибіотики внутрішньом`язово, внутрішньовенно і поднадкостнично. В основному це були хворі, які перебували в клініці до 1962 року або пізно доставлені в стаціонар з інших лікувальних установ.
Другій групі хворих (188 дітей) поряд із загальними методами лікування проводили декомпресію вогнища і місцево вводили антібіотікі- їх лікували в період з 1962 по 1977 р
Мал. 70. Рентгенограми хворого Ф .:
а - тотальний остеомієліт стегна з патологічними переломамі- б - псевдосуглоб, вкорочення стегна після перенесеного остеомієліту
Слід зазначити, що перша група хворих перебувала в більш сприятливих умовах загальної антибіотикотерапії, оскільки чутливість стафілокока до широко застосовуваним в той період антибіотиків (особливо пеніциліну і стрептоміцину) була вищою, ніж в наступні роки. Ми прагнули, щоб в обох групах були хворі однакового віку, з подібним клінічним перебігом, локалізацією і поширеністю процесу.
Серед аналізованих груп дітей у 126 (40%) був остеомієліт стегна, з них тотальне ураження в 10% випадків, поширене (більш 1/3 кістки) у 33% і обмежене - у 57% хворих. Таким чином, у 43% дітей з гострим гематогенним остеомієлітом стегна відзначені важкі і великі поразки кістки і у 67,5% - септикопіємічна форма.
Хворий Ф., 4 років, поступив в одну з районних лікарень на 7-й день захворювання з діагнозом флегмони стегна. Б протягом 2 міс. проводили загальну антибактеріальну терапію, розкрили субперіостальну флегмону. Однак стан хворого не поліпшувався, і дитину перевели в клініку в украй важкому стані через 56 днів після початку захворювання. При обстеженні виявили деструкцію правого стегна, секвестрація здебільшого діафіза і патологічний перелом в нижній його третині (рис. 70, а). Хворому вводили антибіотики внутрішньом`язово і поднадкостнично, призначили загальнозміцнювальну терапію. Після поліпшення стану справили некректомія, видалили секвестр, проте в післяопераційний період утворився свищ. Процес закінчився формуванням помилкового суглоба (рис. 70, б).
При порівнянні результату захворювання хворого Ф. і хворий С. з аналогічним поразкою стегна (см. Рис. 28) відзначили, що після ефективної санації запального процесу не тільки розсмоктується великий секвестр, а й відновлюється безперервність кістки за рахунок збереженої тонкої смужки окістя.
Рання діагностика, своєчасні внутріочаговое лікування і декомпресія сприяють не тільки одужання, але і значного скорочення термінів лікування.
Хвора О., 3 років, поступила в клініку па 5-й день захворювання тотальним остеомієліт стегна. Протягом 22 днів в загальному комплексі лікування проведена декомпресія і внутріочаговое антібіотікотерапія- в наступні 28 днів - фізіотерапевтичне лікування. Через 50 днів дівчинка виписана додому, а ще через місяць їй дозволили повне навантаження. На контрольній рентгенограмі через 13 міс. відмічається відновлення структури метафізів і помірно виражений склероз діафіза (див. рис. 29, а, б). Таким чином, при ранньому надходженні у хворої О. протягом 50 днів перебування в стаціонарі вдалося ліквідувати запальний процес і провести курс відновного лікування-у хворого Ф., незважаючи на лікування в стаціонарі протягом 9 міс, сформувався псевдосуглоб.
Ще більше ускладнень спостерігається при ураженні проксимального епіметафіза стегна, на частку якого серед всіх аналізованих локалізацій остеомієліту доводиться 13,7%. Анкілоз, вивих стегна, епіфізеоліз, патологічні переломи з подальшим розсмоктуванням голівки стегна - часті випадки цієї локалізації процесу.
Хвора Г., 12 років, доставлена в клініку на 12-й день захворювання з районної лікарні у вкрай важкому стані з діагнозом остеомієліту головки і шийки стегна, кокситу. У клініці розкрита субперіостальна флегмона в області клубової кістки, проведена артротомія, накладена закінчать кокситная гіпсова пов`язка. За період лікування хвора отримала 80 000 000 ОД пеніциліну, 36 г стрептоміцину, 50 г сульфаніламідів, проводилася десенсибілізуюча і загальнозміцнююча терапія.
Незважаючи на таке потужну антибактеріальну і загальнозміцнюючий лікування, розвинувся патологічний вивих, зруйнувалися головка, шийка і вертлужная западина, з`явилися деструкція крила клубової кістки (рис. 71).
При внутріочаговое лікуванні хворих з цією локалізацією процесу навіть в більш важких випадках відновлюється структура епіметафіза і полноцепная функція тазостегнового суглоба (див. Рис. 26).
Ми простежили віддалені результати лікування 18 хворих на остеомієліт головки і шийки стегна, що лікувалися до 1962 року (I група), і 25 дітей, яким в комплексному лікуванні була використана декомпресія і внутріочаговое антибіотикотерапія (II група). 
Мал. 71. Рентгенограма хворої Г. Патологічний вивих, відсутність головки і шийки стегна після перенесеного остеомієліту
Спостереження показало, що у хворих I групи, яких лікували за загальноприйнятою методикою, хороших функціональних і анатомічних результатів не зазначено взагалі. У той же час після декомпресії і внутріочаговое антибіотикотерапії стан покращився майже у половини хворих (12 осіб). Незадовільні результати (анкілози в хибному положенні, важкі деформації і укорочення) спостерігалися у кожного 2-го хворого I групи і кожного 6-го - II.
Аналогічну картину спостерігали і при порівнянні результатів лікування в зазначених групах при остеомієліті стегна в цілому.
З 83 хворих II групи видужав 71 дитина, а з 43 хворих I - тільки 29 дітей, захворювання перейшло в хронічну форму у 10 дітей II групи і 9 хворих I.
Віддалені результати лікування простежені нами у 91 хворого гострим гематогенним остеомієлітом великогомілкової кістки, що становить 29% по відношенню до всіх локалізацій аналізованих груп. 48 дітей (I група) в комплексі з іншими лікувальними заходами отримували антибіотики внутрішньом`язово і внутрівенно- 43 хворим (II група) крім сказаного проводили декомпресію і вводили антибіотики в осередок. У перші 10 днів від початку захворювання в клініку доставлено 20 (22%) дітей, на 10-20-й день - 55 (60%). Решта 16 дітей поступили дуже пізно. У цих хворих процес протікав в такій же важкій формі і так само був поширений, як і при остеомієліті стегна. Для ілюстрації наведемо історію хвороби. 
Мал. 72. Рентгенограми хворої К .:
а - тотальний остеомієліт великогомілкової, таранної і п`яткової кістки- б - безліч секвестрів на тлі склерозу ураженої кістки
Хвора К., 14 років, поступила в клініку на 3-й день захворювання з діагнозом тотального остеомієліту правої великогомілкової кістки (септикопіємічна форма), артриту гомілковостопного суглоба. Розрізами у верхній і нижній третині гомілки розкрита субперіостальна флегмона, отримано 75 мл гною з крапельками жиру. З гною висіявся золотистий стафілокок, чутливий до пеніциліну і стрептоміцину. Крім зазначених антибіотиків, хворий призначені сульфаніламідні препарати, загальнозміцнююча і дезінтоксикаційна терапія. Стан хворої незабаром покращився, однак місцево процес протікав важко. З ран рясно виділявся гній. Незважаючи на внутрішньовенне введення антибіотиків під джгутом, гнійний процес поширився на п`яткову, таранную, кубовидную кістки (рис. 72, а), перейшов у хронічну стадію з утворенням множинних секвестрів (рис. 72, б), свищів і розвитком анкілозу гомілковостопного суглоба.
Таким чином, незважаючи на раннє розтин суперіостальної флегмони, призначення ефективних до висіяної бактеріальної флори антибіотиків (внутрішньом`язове і внутрішньовенне їх введення), процес не купировался, а перейшов в хронічну стадію. По-іншому протікав такий же запальний процес у хворої В. 
Мал. 73. Рентгенограми хворого В .:
а - тотальне ураження великогомілкової кістки- б - через 7 міс
Хвора В., 11 років, поступила в клініку через 6 тижнів. від початку захворювання. У загальному комплексі лікування протягом 5 тижнів. проведена внутріочаговое антибактеріальна терапія (рис. 73, а, б), незважаючи на нечутливість флори до застосовуваних антибіотиків. Структура кістки відновилася майже повністю через 7 міс.
Це свідчить також про те, що, використовуючи високі концентрації антибіотиків у вогнищі, можна знехтувати поняттям «стійкість», яка певною мірою відносна і залежить від концентрації антибіотиків. Безпосереднє введення антибіотиків у вогнище ураження дозволяє створювати надвисокі концентрації, що особливо ефективно при ранньому внутріочаговое лікуванні. У цих випадках нам вдавалося настільки швидко купірувати процес, що рентгенологічні зміни в кістки майже не виявлялися або були слабо виражені. Віддалені результати лікування гострого гематогенного остеомієліту плеча простежено у 24 хворих. У 9 дітей здійснювалася комплексна терапія із застосуванням загальної антибіотикотерапії (I група), у 15 хворих додатково проведена декомпресія вогнища і введені місцево антибіотики (II група). У перші 10 днів надійшло 8 дітей, на 10-20-й день - 12 і ще пізніше - 4.
Недостатня ефективність загальної антибіотикотерапії при гострому гематогенному остеомієліті плеча наочно ілюструється наступним прикладом.
Хворий К., 5 років, поступив в клініку на 3-й день захворювання з септікопіеміческой формою гострого гематогенного остеомієліту плеча.
Мал. 74. Рентгенограма хворого К. Хронічний остеомієліт плеча з формуванням тотального секвестру
Лікування протягом 2 міс. було безуспішним.
Процес перейшов в хронічну стадію з утворенням тотального циліндричного секвестру діафіза плечової кістки, вираженої периостальною реакцією і вогнищами некрозу в голівці плеча (рис. 74). Протягом наступних 14 міс. тричі оперований, однак рецидиви захворювання тривали.
Декомпресія і внутріочаговое антибіотикотерапія, проведена протягом місяця в загальному комплексі лікування, у хворого С., 12 лот (рис. 75, а), закінчилася одужанням. На контрольній рентгенограмі, виробленої через 6 міс. (Рис. 75, б), відзначається потовщення кортикального шару у верхній і середній третині плачу. Костномозговой канал відкритий на всьому протязі.
З 9 хворих I групи одужали 4, ще у 4 хворих процес перейшов у хронічну стадію, один помер. У другій групі з 15 хворих видужали 13 і у 2 дітей процес перейшов у хронічну стадію.
Простежено віддалені результати лікування 16 хворих на гострий гематогенний остеомієліт кісток передпліччя.
Променева кістка була вражена у 10 хворих, ліктьова - у 5, обидві кістки - у 1. 5 хворим не вводили в осередок антибіотики, 11 дітей лікували за нашою методикою. В першу декаду від початку захворювання надійшло 5 хворих, у другу - 4 і пізніше - 7 дітей. Тотальне ураження кістки спостерігалося у 4 хворих, поширене - у 6 і осередкове також у 6 хворих. У 9 хворих була септикопіємічна, у 7 - легка форма остеомієліту.
До особливостей тотального остеомієліту кісток передпліччя у дітей відноситься нерідко зустрічається секвестрация не тільки діафіза, а й епіфіза. Це спостерігали і ми в тих випадках, коли антибіотики призначали тільки внутрішньом`язово і внутрішньовенно (див. Рис. 68, а).
Внутріочаговое антибіотикотерапія навіть при пізньому надходженні хворих дає можливість зберегти не тільки довжину кістки, але і домогтися повного одужання. 
Мал. 75. Рентгенограми хворого З .:
а - гострий остеомієліт проксимального метафіза і діафіза плеча- б - через 6 міс-повне відновлення структури кістки
Хворий І. поступив у клініку з іншого лікувального закладу через місяць після початку захворювання (рис. 76, а). Після внутріочаговое лікування видалили невеликий кортикальний секвестр. При огляді через рік (рис. 76, б) відзначили відновлення структури кістки і кістковомозкового каналу.
Видужав при ураженні кісток передпліччя в I групі лише один хворий (з 5) - в II - 8 (з 11). Процес перейшов в хронічну стадію у 3 дітей I групи і у 2 - II. Невідомі результати у 2 дітей.
Остеомієліт інших кісток скелета спостерігали у 57 хворих. 36 хворим (І група) антибіотики в комплексі з іншими лікувальними заходами вводили безпосередньо в осередок ураження. Слід, однак, відзначити, що при ураженні кісток черепа, ключиці і лопатки постійні голки не ставили щоб уникнути небезпечних ускладнень, оскільки фіксувати голки в цих кістках важко. Антибіотики при цих локалізаціях вводили щодня, пунктіруя вогнище під місцевим знеболенням. В інших випадках голки фіксували за допомогою гіпсової пов`язки.
Порівнюючи результати лікування хворих на остеомієліт з зазначеними локалізаціями, слід зазначити ту ж закономірність, що особливо наочно проявляється на прикладі поразки п`яткової кістки. 
Мал. 76. Рентгенограми хворого І.
Відео: Ендоваскулярне лікування варикоцеле. Уколов В.А
а - тотальний остеомієліт променевої кістки- б - результат захворювання
Хвора В., 8 років, поступила в клініку на 4-й день від початку захворювання остеомієліт п`яткової кістки. Лікування проводили за загальноприйнятою методикою. Антибіотики призначили внутрішньом`язово. Лікування протягом 3 міс. було неефективним, процес перейшов у хронічну стадію. Тричі оперирована. В кінцевому підсумку розвинулася фрагментація п`яткової кістки, деформація стопи (рис. 77), порушилася статика.
У хворого В., 6 років, з яким в комплексну терапію було включено декомпресія і внутріочаговое терапія, на 4-й день лікування нормалізувалася температура, на 12-й день скасовані внутрішньом`язовіін`єкції антибіотиків, через 4 тижні. видалена голка з п`яткової кістки (див. рис. 32, а). При контрольному огляді через 5 міс. (Див. Рис. 32, б) визначається помірний склероз п`яткової кістки. Хворий вільно ходить.
Мал. 77. Рентгенограма хворої В. Результат остеомієліту п`яткової кістки
Таким чином, у хворих II групи, яким після загальної антибактеріальної терапії проводили декомпресію вогнища і вводили в нього антибіотики, відсоток стійких видужань досягає 84,6%. У I групі, де в комплексному лікуванні призначали тільки загальну антибактеріальну терапію, видужала 65,1%
хворих. В результаті декомпресії і внутріочаговое антибіотикотерапії в комплексі з іншими лікувальними заходами відсоток переходу процесу в хронічну стадію знизився більш ніж в 2 рази (з 27,8 до 12,2).
Ускладнень, пов`язаних з введенням в остеомиелитического вогнище великих доз антибіотиків, ми не відзначили. Висловлювання деяких авторів (Н. М. Мосійчук, М. М. Тихоненко) про значну хворобливості при введенні антибіотиків в кістковий вогнище виявилися перебільшеними (особливо, якщо розводити препарати 1-2% розчином новокаїну і вводити невеликими дозами -1-2 мл). Можливо, зменшення хворобливості в момент введення розчину антибіотика сприяє наявність декількох отворів в голці, в зв`язку з чим антибіотики більш рівномірно розподіляються в осередку.
Відсутність ускладнень алергічного, токсичного і біологічного (дисбактеріоз, кандидоз, ото- та нефротоксичну дію і ін.) Характеру при внутріочаговое введенні антибіотиків ми пояснюємо нікчемним попаданням їх у загальний кровотік в зв`язку з порушеннями кровообігу у вогнищі.
Все сказане дає підставу вважати декомпресію внутрикостного вогнища і антибактеріальну терапію голками нашої конструкції в загальному комплексному лікуванні хворих на гострий остеомієліт методом вибору.
Рання діагностика, своєчасне комплексне лікування, безсумнівно, будуть сприяти успішному вирішенню цієї складної проблеми - зниження інвалідності і летальності серед дітей.
