Лікування хворих на гострий гематогенний остеомієліт - антибіотикотерапія - лікування остеомієліту у дітей

Відео: Соціальний Ролик - Інваліди колясочники

1. Вплив на збудника захворювання. За останні 35 років найбільш широке застосування в боротьбі з гнійно-септичними захворюваннями взагалі і гострим гематогенним остеомієлітом зокрема отримали антибіотики. В даний час їх відомо понад 2000 (А. Б. Черномордик, 1976). У клінічній практиці використовують близько 60 препаратів.

Незважаючи на значне зниження ефективності антибіотиків, ці препарати залишаються одним з найбільш дієвих засобів при лікуванні гострого гематогенного остеомієліту у дітей. Тому необхідно переглянути тактику використання антибіотиків взагалі і при гнійних ураженнях кісток зокрема.
Дані літератури і наш досвід дають підставу вважати, що антибіотикотерапія в лікуванні гострого гематогенного остеомієліту в сучасних умовах може бути ефективною при виконанні наступних умов.

1. Антибіотики слід призначати в перші години і дні захворювання.
2. У початковому періоді антибіотики необхідно вводити комбіновано: внутрішньом`язово, внутрішньовенно і в осередок (осередки) запалення.
3. Концентрація в осередку повинна бути високою і постійною.
4. Антибіотики повинні перебувати в безпосередньому контакті зі збудником.
5. При призначенні антибіотиків слід враховувати чутливість до них збудника захворювання або їх асоціацій.
6. Міняти антибіотики потрібно своєчасно і раціонально.
7. Поєднання антибіотиків слід підбирати з урахуванням їх сумісності і дієвості на збудника захворювання.
8. При недостатньо ефективному дії антибіотиків їх слід комбінувати з хіміотерапевтичними препаратами, які доповнюють і підсилюють дію антибіотиків (сульфаніламіди, нітрофурани, димексид).
9. Антибіотикотерапія повинна бути безперервною протягом усього курсу лікування.
10. При показанні антибіотикотерапію слід поєднувати з оперативним лікуванням.

З урахуванням зазначених принципів ми лікували хворих на гострий гематогенний остеомієліт. На жаль, в клінічній практиці не завжди вдається виконати зазначені вимоги. Так, в перші дні захворювання антибіотики доводиться застосовувати без даних бактеріологічного дослідження, враховуючи, що збудником гострого гематогенного остеомієліту найчастіше буває золотистий стафілокок, малочутливі до широко використовуваних антибіотиків. У важких випадках призначаємо антибіотики широкого спектру дії, що володіють переважно бактерицидну дію в раціональному поєднанні (див. Главу XII).
Переглядати призначення і вносити відповідні корективи раціональніше після отримання антибіотикограми з обов`язковим урахуванням клінічних даних. Ми вважаємо, що в перші 7-14 днів вводити антибіотики потрібно комбіновано: внутрішньом`язово, внутрішньовенно, в осередок запалення (інтрамедулярні), а після ліквідації септичних явищ - тільки в осередок ураження. На нашу думку, така тактика патогенетично обгрунтована, підтверджена багаторічним досвідом спостережень. Подібна антибактеріальна терапія при лікуванні гострого гематогенного остеомієліту є заходом профілактики ускладнень, пов`язаних з тривалим загальним лікуванням антибіотиками. З тієї ж причини ми вважаємо невиправданим застосування завищених доз антибіотиків, крім пеніциліну.
Труднощі в підборі раціональної антибіотикотерапії виникають при так званій перехресної стійкості збудника до антибіотиків, подібним за своєю хімічною структурою або механізмом дії. Прикладом може служити група макролідів: еритроміцин, олеандоміцин, олететрин - схожі за своєю хімічною структурою. Макроліди і лінкоміцин мають однаковий механізм дії. Особливо часто перехресна стійкість відзначається до препаратів тетрациклінової групи. Тому при стійкості збудника до тетрацикліну можна очікувати позитивного дії від морфоциклин, террамицина та інших препаратів з цієї групи.
До групи аміноглікозидів (стрептоміцин, мономіцин, канаміцин та ін.) І макролідів (еритроміцин, олеандоміцин, олететрин та ін.) Стійкість стафілокока спостерігається рідше. Дуже рідко перехресна стійкість відзначається серед напівсинтетичних препаратів (оксацилін, метицилін, ампіцилін та ін.). Вони ж стійкі до пеніцилінази.
Труднощі лікування в подібних випадках пов`язані з тим, що перехресна стійкість спостерігається не тільки до антибіотиків, а й препаратів нітрофуранового ряду і більшості сульфаніламідів. Існують і антібіотікозавісімие форми стафілокока, які використовують для свого росту і розвитку деякі антибіотики (стрептоміцин, еритроміцин, пеніцилін). У цих випадках під впливом антибіотиків нерідко погіршується загальний стан, поширюється запальний процес.
Вельми продуманої повинна бути антибіотикотерапія при наявності асоціацій мікроорганізмів з різними властивостями і різною чутливістю до антибіотиків.
Наведені короткі дані про придбану стійкості стафілокока до антибіотиків дають можливість судити, наскільки важлива при лікуванні гострого гематогенного остеомієліту ідентифікація збудника, його чутливість до застосовуваних антибіотиків. Не менш важливим є чітке уявлення про фармакодинамике використовуваних антибіотиків, їх токсичності, характер можливих ускладнень. Тільки повна поінформованість лікаря в цих питаннях дозволяє в кожному конкретному випадку раціонально визначити обсяг і характер антибіотикотерапії.
Для придушення стійких форм стафілокока вишукують нові, більш ефективні антибіотики або застосовують їх в різних комбінаціях (А. Б. Черномордик, 1976, і ін.).
Основним критерієм в підборі комбінації антибіотиків вважають ступінь чутливості до них мікрофлори. Однак слід пам`ятати, що комбінації деяких антибіотиків, що володіють ототоксическим, нефротоксичну дією, неприпустимі. До них відносяться стрептоміцин, неоміцин, канаміцин, поліміксіновие і цефалоспорини. Токсична дія на кровотворні органи надає левоміцетин в поєднанні з ристоміцином (табл. 10).

Таблиця 10 Сумісність антибіотиків

Примітка: +++ і ++ вказують на рекомендовані сочетанія- Н допустімие- ± маложелательние (можливий антагонізм) - - неприпустимі. - "Препарати, несумісність яких визнається не всіма авторами.

З огляду на повну перехресну стійкість, недоцільно комбінувати тетрациклінові антибіотики, використовувати ряд інших споріднених препаратів.
Ефективність антибіотиків підвищується при поєднанні їх з сульфаніламідами, які надають бактеріостатичну дію на грамположительную і грамнегативну флору (С. Попкіров, 1974). Дія такого поєднання підвищилося в зв`язку з появою в останні роки розчинних сульфаніламідів і препаратів тривалої дії. При лікуванні хворих на гострий гематогенний остеомієліт з вираженими септическими змінами в перші дні ми застосовуємо розчинні препарати для ін`єкцій. Так, наприклад, 10% розчин етазол-натрію призначаємо з розрахунку 0,3 0,5-1,0 2 рази на добу. Іншу частину вікової дози призначаємо всередину: дітям до 2 років - 0,1-0,3 г кожні 4 год-дітям від 3 до 12 років - по 0,5 г через 4 ч. Тривалість лікування коливається від 5 до 7 днів. В таких же дозах (тільки внутрішньовенно) призначаємо 5-10% розчини норсульфазол-натрію.
З групи довготривалих сульфаніламідних препаратів заслуговує на увагу сульфапіредазін, швидко всмоктуються і добре проникає в усі органи і тканини. Терапевтична концентрація в крові забезпечується при одноразовому прийомі в дозі 25 мг / кг. На 2-у добу і в наступні 5-7 днів призначають половинну дозу. За такою ж схемою і в такій же дозі призначають сульфадиметоксин (мадрібон).
При прийомі сульфаніламідних препаратів рекомендують рясне пиття лужних розчинів для профілактики кристалурії. Протипоказань для застосування сульфаніламідів з антибіотиками практично немає. Але слід пам`ятати, що сульфаніламідні препарати слабо діють на стафілокок і кишкову паличку, різко знижують свою активність при контакті з гноєм, некротичними тканинами, запальними рідинами.
Активне бактерицидну дію на грамположительную і грамнегативну флору, особливо на стафілокок і протей, надають препарати нітрофуранового ряду. Їх активність не знижується при контакті з некротичними тканинами, гноєм, згустками крові і т. Д. Нітрофурани, маючи не дуже високу молекулярну масу (200-300), легше проходять через біологічні бар`єри в організмі. Звикання стафілокока і інших бактерій до нітрофуранам розвивається дуже повільно і не досягає високого ступеня-невисока і токсичність нитрофуранов, вони рідко викликають алергічні реакції. Ці препарати доповнюють, а часто і посилюють дію антибіотиків. Їх можна комбінувати і з сульфаніламідами (А. Б. Черномордик, 1973).
Відсутність перехресної стійкості між антибіотиками і нитрофуранами дозволяє застосовувати їх при антибіотикостійких збудників.
Найбільш широко при лікуванні хворих на остеомієліт використовують фурацилін, фуразолідон, фуразолін. Розчином фурациліну (1: 5000) промивають рани, свищі і кісткові порожнини. При високій резистентності флори до антибіотиків фурацилін застосовують внутриочагово.
Фуразолідон, антимікробну дію якого в кілька разів вище, ніж фурациліну і фурадонина, застосовують у вигляді порошків, таблеток по 8-10 мг / кг / добу в 3-4 прийоми протягом 10-15 днів. Він має високу активність до стафілококу. Його доцільно призначати в комбінації з антибіотиками на початку лікування, до визначення чутливості мікрофлори. Цей препарат призначають також у вигляді таблеток, доза - 10- 15 мг / кг / сут. Тривалість лікування - 10-15 днів.
В. В. Левицький (1967), А. А. бояр з співавторами (1971), М. В. Даниленко і М. М. Туркевич (1976) рекомендують при лікуванні гострого та хронічного остеомієліту використовувати димексид (ДМСО). Цей препарат має широкий антимікробну дію, на стафілокок має бактерицидну і бактеріостатичну дію. Його використовують у вигляді 10 30% розчинів для внутрішньовенного введення з розрахунку 1 г / кг / сут до протягом 5-10 днів.
В таких же концентраціях П. І. Боровик, А. А. Трошков, Р. В. Мітещук (1976) вводять димексид поднадкостнично і в кістковий вогнище. Даний препарат може концентрувати і транспортувати багато лікарських речовин, в тому числі сульфаніламіди і антибіотики, завдяки чому вдається досягти підвищення чутливості до них мікробної флори. Більш високі концентрації димексиду (30-90%) застосовують місцево.