Рентгенологічна картина - лікування остеомієліту у дітей
Відео: Основи рентгенології, рентгеноанатомія і рентгенопатологіі органів грудної порожнини
При остеомієліті рентгенографію проводять з метою встановлення остаточного діагнозу, уточнення поширеності процесу, а також контролю за динамікою захворювання.
На рентгенограмі, виробленої в перші дні захворювання (рентгенонегатівни фаза), не можна розрізнити міжм`язові і фасциальні перегородки, які визначаються в норме- зникає межа між м`язами і підшкірної клетчаткой- збільшується інтенсивність і обсяг мягкотканного масиву в цілому.
Перші зміни в кістки при гострому гематогенному остеомієліті у дітей грудного віку з`являються на 5-7-й день, у дітей ясельного та дошкільного віку - через 10-14 днів, у школярів - через 14-21 день від початку захворювання.
Рентгенопозітівних фаза характеризується появою тонкої тіньової смужки, утвореною внаслідок відшарування окістя. Але даними С. А. Рейнберга (1964), у 3,2% дітей вона з`являється до 4-7-го дня, у 30% - на 12-16-й день, у інших - на 3-4-му тижні. До цього періоду кортикальная стінка стає разволокненію і нерівною. В подальшому наростає порозность кортикального шару, в структурі його з`являються дефекти, осередки розсмоктування. Окістя стає більш щільною і товстою, межа її з кортикальної платівкою зливається в єдине ціле. У губчастої речовини метафіза на ранніх етапах розвитку процесу зникає чіткість трабекул, малюнок стає розмитим, в подальшому з`являється типовий для гострого гематогенного остеомієліту плямистий остеопороз, в окремих місцях - значні за розмірами вогнища лізису. Останні, збільшуючись за рахунок розсмоктування і кортикального шару, привертають до утворення патологічних переломів.
У підгострій стадії розвитку запального процесу рентгенологічна картина відрізняється особливою строкатістю і яскравістю. Поряд з вогнищами розсмоктування чітко видно репаративні процеси, що йдуть з боку як окістя, так і ендоста. Ситуація, що формується таким чином нова кісткова тканина поступово оточує некротически змінені фрагменти, зливаючись зі здоровими ділянками.
Для хронічного остеомієліту характерними рентгенологічними ознаками є остеосклероз, облітерація кістковомозкового каналу, наявність секвестральной коробки і секвестрів. У метафізарний відділах кістка різко склерозірована, потовщена. На тлі склерозу можуть з`являтися більші чи менші порожнини.
У деяких порожнинах видно дрібні секвестри. Кістково-балочна структура метафиза не проглядається. Зовнішня кортикальная платівка зливається в єдине ціле з рештою метафиза. При деструкції росткової пластинки частково або повністю з`єднується метафиз з епіфізом.
Діафізарних частину при хронічному остеомієліті потовщена, склерозірована, структура її неоднорідна, кістковомозковою канал звужений або відсутній зовсім. У 70-80% випадків, за даними С. А. Рейнберга (1964), при остеомієліті утворюються секвестри, більшість з яких складається з кортикальної кістки.
С. А. Рейнберг розрізняє тотальні і часткові секвестри. Тотальні секвестри формуються при омертвінні всього діафіза (рис. 2), часткові утворюються при меншій зоні порушення кровообігу і в залежності від місця їх розташування діляться на кортикальні (рис. 3), центральні і перфорується.
Навколо секвестру, завдяки резорбтивному дії остеокластів, грануляційної тканини, формується демаркаційної упав, що відокремлює мертву кістку від новоствореної.
Мал. 2. Формування тотального секвестру. Мал. 3. Кортикальний секвестр.
Вирішальним в рентгенодіагностиці секвестрів є підвищена інтенсивність їх тіні, наявність демаркаційної зони, секвестральной капсули. Якщо ж секвестральная капсула дуже склерозірована, діагностика секвестрів різко утруднена. У такіхслучаях слід проводити томографію, рентгенограми в 2-3-4-взаємно перпендикулярних проекціях, поєднуючи їх з фістулографія.
Після секвестр- і некректомії метод рентгенографії дозволяє судити про радикальність проведеного втручання, репаративних процесах, а також реституції кісткової тканини в подальшому.
Поряд з рентгенографією в цілях діагностики застосовують електрорентгенографія (І. І. Жілевіч, А. І. Камінська, (С. М. Ліхтіна, В. Г. Чепенко, 1964). Н. Р. Полєєв, Ю. Ф. Домбровська, С . М. Ліхтіна (1968) відзначають високі графічні гідності даного методу, чіткість малюнка різних по щільності тканин, швидкість отримання знімка і високу його економічність. У нашій клініці метод електрорентгенодіагностікі застосовується з 1971 р з метою раннього виявлення остеомієліту (Л. В. Прокопова , Т. Л. Бугаєва, 1973). На електрорентгенограммах чіткіше диференціюються контури м`яких тканин, раніше визначаються зміни з боку кісток (3-4-й день) - у вигляді лінійного просвітління субепіфізарной зони і більш чіткого прояви деструкції, периостальною реакції (рис. 4).
Рентгенологічні ознаки епіфізарного остеомієліту з`являються на 5-6-й день захворювання. До цього можна виявити підвищення щільності м`яких тканин, випіт в суглобі, зміщення епіфіза.
Мал. 4. Електрорентгенограмма дистального кінця плечової кістки хворого епіфізарних остеомієліт
Контури епіфіза нечіткі або змащені, ущільнена зона попереднього окостеніння змінюється зоною просвітління. Ця ознака може бути єдиним рентгенологічним симптомом епіфізарного остеомієліту у дітей перших місяців життя при відсутності ядер окостеніння. Ступінь деструкції епіфізу в цьому віці можна визначити лише після його окостеніння. При тотальному ураженні епіфіза з уже наявними ядром окостеніння до 7-8-му тижні з моменту захворювання відбувається розсмоктування його, а при частковому ураженні зазвичай спостерігається деформація ядра окостеніння.
Периостальна реакція спочатку з`являється в області метафіза, а потім може поширюватися на діафіз. Це свідчить про те, що при епіфізарних остеомієліті уражається не тільки епіфіз, а й метафиз. У метафізі в ранні терміни розвитку остеомієліту з`являються обмежені, округлої або овальної форми зони розрідження, які протягом місяця перетворюються в чіткі, обмежені вогнища деструкції. Усередині їх можна бачити дрібні секвестри, розсмоктуються в подальшому.
Остеомієліт плоских кісток характеризується дифузним поразки. Деструкцію можна побачити на рентгенограмі значно пізніше, ніж при ураженні довгих трубчастих кісток, що пояснюється особливістю структури кісткової тканини. У гострому періоді зміни на рентгенограмі визначаються лише при наявності чітко висловленої картини плямистого остеопорозу.
При ураженні кісток таза спостерігається крайове разволокнение окістя по типу губки. Секвестри в кістках таза бувають рідко. Аналогічна картина розвивається при ураженні лопатки. При ураженні верхньої і нижньої щелеп відзначаються великі періостальних нашарування, значні поля деструкції і освіту нерідко різних за розмірами секвестрів. В області нижньої щелепи деструкції можуть піддаватися росткові зони з подальшим порушенням росту, процес ускладнюється патологічними переломами, освітою помилкових суглобів.
При ураженні тіл хребців спочатку відзначаються звуження щілини між хребцями, в подальшому - розмиття костнобалочной структури, плямистий остеопороз, який в подальшому чергується з осередками остеосклероза. Кран хребців у місця ураження стають розмитими, тіла сусідніх хребців набувають клиноподібну форму. Процес закінчується повним розплющення ураженого хребця, утворенням горба з фіброзним або кістковим зрощенням.
При частковому ураженні тіл хребців вогнище деструкції обмежений, по його краях розвиваються склеротичні зміни, сусідні хребці деформуються, утворюється кіфоз, сколіоз або кіфосколіоз.
Остеомієліт губчастих кісток стопи і кисті рентгенологічно проявляється порушенням характерною костнобалочной структури, появою вогнищ розсмоктування, що чергуються в пізніх фазах з вогнищами склерозу. Під впливом ранньої навантаження кістки стопи деформуються. Процес характеризується тривалим перебігом, часто загострюється.
