Оперативні доступи до кісток гомілки і стопи - лікування остеомієліту у дітей
Оперативні доступи до кісток гомілки виробляють на різних рівнях і поверхнях в залежності від локалізації патологічного процесу і його поширеності.
Доступи до великогомілкової кістки. Передню і внутрішню поверхні великогомілкової кістки на всьому протязі найдоцільніше оголювати по передньо-внутрішній поверхні. Відсутність м`язів під шкірою значно спрощує доступ. Разом з тим тут найбільш часто бувають втягнуті і зрощені зі шкірою рубці після періостотомію, свищів, які розвинулися при рецидивах хронічного остеомієліту.
Передній доступ. Дитина лежить на спині, нога кілька відведена і ротировался назовні. Злегка дугоподібний розріз шкіри проводять по передньо-внутрішній поверхні гомілки на певному рівні і на необхідну довжину. Щоб уникнути утворення втягнутих рубців розріз фасції і окістя слід проводити в стороні від шкірного.
Передньо-зовнішній доступ застосовують при виразках, мацерації шкіри по передньо-внутрішній поверхні, а також при кістковопластичних втручаннях з метою кращого прикриття трансплантатів (рис. 13). Дитина лежить на спині, нога злегка відведена і ротирована всередину. Розрізають шкіру на 1 -1,5 см назовні від гребеня великогомілкової кістки. Тут також доцільно проводити злегка дугоподібний розріз опуклістю назовні. Після розтину фасції большеберцовую м`яз тупо зрушують латерально. Окістя розсікають лінійним розрізом, відкриваючи доступ до передньої і латеральної поверхні великогомілкової кістки. При необхідності маніпуляцій на задній поверхні великогомілкової кістки під окістя вводять захисники, які захищають глибоку гілку малогомілкового нерва і передню большеберцовую артерію. Небезпека пошкодження глибокої гілки малогомілкового нерва значно збільшується при оперативних втручаннях в нижній третині гомілки. У зв`язку з цим зволікають м`язи гачками або використовують захисники дуже обережно.
Доступи до малогомілкової кістки. Малогомілкову кістка можна оголити з передньої, зовнішньої і задньої поверхонь.
При передньо-зовнішньому доступі розрізають шкіру по лінії, що з`єднує передній край головки і зовнішньої щиколотки (рис. 14). Після розтину фасції проникають в міжм`язової канал, утворений передньої і латеральної групами м`язів. У верхній третині цього розрізу маніпуляції виконують
після виділення поверхневої гілки малогомілкового нерва, розташованого між головками довгої малогомілкової м`язи.
1 - внутрішня поверхня-2 - зовнішня поверхня-3 - окістя: 4 - передня великогомілкова м`яз (наведено за Г. В. Остапенко)
Мал. 14. топографоанатомічному умови передньо-зовнішнього доступу до диафизу малогомілкової кістки (ліва гомілка):
1 - глибокий малогомілкової нерв- 2 - поверхневий малогомілкової нерв- 3 - довга малогомілкова м`яз (розсічена) - 4 - коротка малоберцовая мишца- 5 - надкостніца- 6 - межкостная перегородка- 7 - малогомілкова кістка (наведено за Г. В. Остапенко) 
Мал. 13. передньо-зовнішній доступ до диафизу великогомілкової кістки (права гомілка):
Задньо-зовнішній доступ. Дитина лежить на здоровому боці з зігнутою в тазостегновому і колінному суглобах кінцівкою. Хвора нога витягнута по осі тулуба. Під гомілку підкладають плоску подушку. Розрізають шкіру по лінії, розташованої між зовнішньою і задньої групами м`язів. Якщо необхідно видалити головку малогомілкової кістки, то операцію починають з виділення малогомілкової нерва. Для цього роблять розріз у нижній третині стегна уздовж заднього краю двоголового м`яза на 4-6 см догори від головки малогомілкової кістки. По ходу шкірного розрізу розсікають фасцію, виділяючи малогомілкової нерв до рівня capituluin fibulae. Тут малогомілкової нерв, огинаючи головку кістки, йде косо вниз ззаду наперед. Для подальшого виділення нерва необхідно перетнути волокна довгої малогомілкової м`язи, прикрепляющейся до зовнішньої поверхні capitulum fibulae. На рівні шийки нерв тісно прилягає до окістя і виділяти його потрібно обов`язково. Тільки після цього розсікають окістя і разом з зовнішньої і задньої групами м`язів відводять в різні боки, оголюючи кістку до необхідного рівня.
У нижній третині гомілки розріз виробляють посередині між ахілловим сухожиллям і сухожиллям малогомілкової м`язи, яку відводять вперед. Для оголення малогомілкової кістки необхідно при цьому виділити і відтягнути досередини також сухожилля і черевце довгого згинача великого пальця.
Доступи до кісток стопи
Доступ до таранної кістки. Дитина лежить на спині. Шкіру розсікають по лінії, що з`єднує передній край внутрішньої кісточки і горбистості човноподібної кістки. Це потрібно робити обережно, оскільки в підшкірній жировій клітковині проходять поверхневі вени і шкірні нерви - n. saphenus et п. cutaneus dorsalis pedis med. Після розтину поверхневої фасції і хрестоподібної зв`язки проникають між сухожиллями переднійвеликогомілкової м`язи і довгого розгинача великого пальця. Останній разом з передньою артерією стопи і глибоким малогомілкової нерв відсувають назовні, а сухожилля передній великогомілкової м`язи - досередини.
Поряд з передньо-медіальній доступом застосовують також передньо-зовнішній. Шкіру розсікають по лінії, що з`єднує передній край зовнішньої кісточки і горбистості V плеснової кістки. У проекції кожного розрізу нерідко розташовується п. Cutaneus dorsalis pedis intermedius. Після розтину поверхневої фасції і хрестоподібної зв`язки сухожилля довгого згинача пальців зміщують досередини, а короткого - назовні. Цей доступ менш небезпечний і дозволяє (після відділення м`язового черевця короткого розгинача пальців) оголити значну частину таранної кістки.
Доступи до п`яткової кістки. Дитина лежить на спині з ротированной досередини або назовні ногою або на відповідному боці. Розрізняють три доступу до п`яткової кістки: медіальний, латеральний і підошовний. Підошовний доступ у дітей майже не застосовують.
Внутрішній доступ. Дугоподібний розріз шкіри проводять по краю ахіллового сухожилля з переходом його на бічну поверхню стопи на 1 -1,5 см вище подошвенного краю. Після розтину фасції і розщеплення зв`язки м`яз, що відводить великий палець, зміщують в подошвенную сторону і оголюють кістку п`яти в нижньо-задньому її відділі. При необхідності оголення передньо-верхнього відділу слід виділити сухожилля задньої великогомілкової м`язи і сухожилля довгого згинача великого пальця разом з a. et v. dorsalis pedis і відсунути їх догори і наперед.
Зовнішній доступ. Дугоподібний розріз шкіри проводять паралельно ахіллового сухожилля і поверхні стопи до горбистості V плеснової кістки. У проекції розрізу знаходяться литкових нерв і вена. При необхідності оголення верхньо-заднього краю п`яткової кістки необхідно виділити сухожиллямалогомілкової м`язів.
Доступи до човноподібної кістки. Бувають тильний і внутрішній доступи. Тил при остеомієліті застосовують рідко, оскільки він проводиться назовні від довгого розгинача великого пальця, тобто в проекції a. dorsalis pedis і глибокого малогомілкового нерва.
Внутрішній доступ здійснюють по лінії, що з`єднує передньо-нижній край внутрішньої кісточки і підстава I плеснової кістки. Після розтину фасції і зв`язок легко проникають між сухожиллями передньої і задньої великогомілкової м`язів і виходять на внутрішню поверхню човноподібної кістки.
Доступи до кубовидной кістки. Дитина лежить на спині, стопа і гомілка ротировался досередини. Шкіру розсікають по лінії, що з`єднує передньо-нижній край зовнішньої кісточки з підставою IV плеснової кістки. Сухожилля довгогорозгинача пальців і короткий розгинач пальців зміщують досередини. При необхідності більш широкого доступу м`язове черевце m. extensor pollicis brevis перетинають.
Зовнішній доступ до кубовидной кістки при остеомієліті застосовують мало, оскільки в змінених м`яких тканинах легко пошкодити шкірний нерв тилу стопи, а також литкових нерв, розташований під нижнім краєм зовнішньої щиколотки. Шкіру при зовнішньому доступі розсікають по лінії, що з`єднує нижній край зовнішньої кісточки з бугристостью 4 плеснової кістки. По ходу розрізу розсікають хрестоподібну зв`язку голені- сухожилля m. peroneus brevis et т. extensor pollicis brevis тупо відтягують убік. При необхідності більш широкого доступу розріз подовжують донизу, відокремлюючи сухожилля короткою малогомілкової м`язи від місця його прикріплення.
Доступ до I клиноподібної кістки. Дитина лежить на спині. Стопа знаходиться в положенні максимального підошовного згинання. Шкіру розсікають (як і при доступі до човноподібної кістки) по тилу стопи назовні від довгого розгинача великого пальця. У проекції кожного розрізу знаходиться n. saphenus і гілки v. saphena magna, тому шкіру розсікають обережно, освіти зрушують медіально. По ходу шкірного розрізу розсікають хрестоподібну зв`язку і фасцію, а сухожилля довгого розгинача великого пальця і передньої великогомілкової м`язи тупо розводять в сторони, оголюючи таким чином тильну поверхню I клиноподібної кістки.
Доступ до II клиноподібної кістки. Дитина лежить на спині. Стопа знаходиться в положенні підошовного згинання. Розріз шкіри проводять по тилу стопи від підстави II плеснової кістки на необхідну довжину догори. Після розтину поверхневої фасції і хрестоподібної зв`язки необхідно проявляти обережність, щоб не пошкодити тильну артерію стопи і глибокий малогомілкової нерв. Їх разом з сухожиллям довгогорозгинача пальців відсувають назовні. II плюсневая кістка прикрита коротким разгибателем великого пальця, волокна якого доцільно відвести тупо латерально, а сухожилля довгогорозгинача - медіально.
Доступ до III клиноподібної кістки. Дитина лежить на спині, стопа знаходиться в положенні підошовного згинання. Шкіру розсікають від підстави 3 плеснової кістки догори па необхідну довжину. Після розтину фасції і хрестоподібної зв`язки проникають в щілину між довгим разгибателем великого пальця і загальним разгибателем пальців, а глибше розсовують м`язові волокна короткого розгинача. Останню маніпуляцію виконують обережно, оскільки тут проходить напівкружними артерія і гілочка зовнішньої артерії Передплесно, частина яких припадає лігувати для оголення II плеснової кістки.
Доступи до плеснової кістки. Дитина лежить на спині, стопа знаходиться в положенні підошовного згинання. Розріз шкіри виробляють по тильній стороні в проекції відповідної плеснової кістки. Після розтину апоневроза довгий і короткий розгиначі розводять в сторони. При необхідності розтину підокісній флегмони або видалення плеснової кістки розсікають окістя.
