Оперативні доступи - лікування остеомієліту у дітей

Відео: Оперативний доступ до нирці вет допомогу Пісочний

ОСНОВНІ оперативного доступу при остеомієліті І ЙОГО НАСЛІДКИ
Вибір раціональних оперативних доступів при гострому і хронічному остеомієліті залежить від локалізації запального вогнища, стану м`яких тканин, топографії нервово-судинних утворень, ефективності дренування, віку дитини та від мети і змісту хірургічного втручання. При гострому гематогенному остеомієліті слід уникати розрізів поблизу магістральних судин і нервів не тільки через небезпеку поранення їх, але і можливості розплавлення судин гноєм або залучення в запальний і спайковий процес нервових стовбурів після оперативного втручання. Такий же щадить тактики потрібно дотримуватися і по відношенню до паросткові зонам і розкриттю суглобів. Разом з тим локалізація остеомиелитического вогнища в області епіфіза або скупчення гною поблизу судинно-нервового пучка не завжди дозволяють дотримуватися вищевказаних правил. Ще більшою мірою це відноситься до хронічного остеомієліту, де Свищева ходи, затекло, запальні зміни з боку м`яких тканин змушують до атиповим доступам. Особливо дбайливо слід ставитися до окістя. М. Л. Дмитрієв (1974) строго попереджав тих хірургів, які після періостотомію через відсутність гною відшаровуватися окістя навколо метафиза або діафіза. Він вказував, що найближчим після розтину час гній сам по собі прокладе шлях до розсіченою окістя. Відшарування її по всьому колу в короткий термін призводить до секвестрації кістки.

Оперативні доступи до лопатки

При остеомієліті лопатки виробляють різні доступи в залежності від локалізації запального вогнища і його поширеності. Положення на операційному столі: хворий лежить на спині, плече відтягнути назад. Передній дельтовидні доступ застосовують при ураженні верхньо-латерального краю лопатки і суглобової її поверхні. Розріз шкіри виробляють по проекції s. deltoideopectoralis. М`язи зміщують гачками догори і донизу, після чого оголюють

Відео: ЛЕКЦІЇ ПО урології

m. coracobrachialis, коротку головку двоголового м`яза, малу грудну і підключичну м`язи. Залежно від обсягу оперативного втручання зазначені м`язи або відсікають від місця прикріплення, або частково отслаивают, а при артротоміі плечового суглоба відсікають лише надлопаточную м`яз. Такий доступ дозволяє дренувати плечовий суглоб при остеомієліті суглобової западини, клювовидного відростка, а також виробляти некроектомію.
Задній доступ до шийки лопатки і суглобовому кінця. Положення хворого: хворий лежить на животі з подушкою під плечем. Серповидним розрізом, починаючи від акроміального відростка, розсікають шкіру догори і назад до підстави лопатки ості. Після поднадкостнічного відділення дельтоподібного м`язи шкірно-м`язовий клапоть відтягують назовні до рівня m. tensor minor, під якою проходять подкрильцовие судини і нерви. Для оголення задньої поверхні суглобової капсули і шийки лопатки необхідно розсікти верхні 2 / з сухожильной частини подостной м`язи і відтягнути донизу m. teres minor. Капсулу суглоба розсікають вертикальним розрізом. Розріз при необхідності можна розширити наперед або назад для оголення акроміального кінця лопатки або латерального краю її.

Доступ до впереділопаточному простору. Положення хворого: дитина лежить на животі з валиком під грудьми. Залежно від локалізації запального процесу, наявності набряків, міжм`язової флегмони, її поширення доступ може бути здійснений через нижній кут лопатки, медіальний край або лопатку.
Найбільш часто углообразно розсікають м`які тканини по ніжнемедіальних краю лопатки. Після розсічення шкіри латеральний край трапецієподібного м`яза надсекают або гачками відтягують медіально і догори, а найширший м`яз спини - донизу і назовні. У нижнього кута лопатки поднадкостнично відокремлюють велику ромбоподібну м`яз і m. teres minor, лопатку піднімають і при необхідності отслаивают подлопаточную м`яз. При цьому доступі можна оголити всю подостную частина лопатки.
Доступ до позаділопаточному простору може бути подостной або надостной. Шкіру розрізають над або під spina scapulae. Потім поднадкостнично відокремлюють надостні або подостной м`язи, оголюючи на більшому або меншому протязі задню частину лопатки. При маніпуляціях на задній поверхні лопатки слід проявляти обережність у латеральної її частини, де надлопаточную артерія віддає гілки до m. supraspinatus і анастомозирует з артерією, навколишнього лопатку.
Атипові доступи до лопатки визначаються локалізацією патологічного вогнища. Їх, як правило, застосовують при гострому гематогенному остеомієліті. У цих випадках виробляють невеликі розрізи м`яких тканин (2-3 см). М`язи розсовують, після чого розсікають окістя. Якщо гній накопичується на передній поверхні, то доцільно дещо розширити доступ і трепанували кістка. Рану дренують за загальними правилами. В окремих випадках (при наявності великих гнійних порожнин або затекло) додатково накладають контраппертури.

Оперативні доступи до ключиці

Розрізняють над- і підключичний доступи. З косметичних міркувань воліють підключичний.
Положення на операційному столі: хворий лежить на спині з валиком під лопатками. При гострому гематогенному остеомієліті розріз завдовжки 2-3 см виробляють в точці максимальної болючості. Окістя розсікають по передній поверхні, рану дренують перчаточной гумою.
При хронічному гематогенному остеомієліті довжина і локалізація розрізу залежать від характеру оперативного втручання та його обсягу.
При некректомії виробляють атипові розрізи з видаленням Свищева ходів. Однак і в цих випадках необхідно прагнути до поднадкостнічное маніпуляціям, оскільки по задній поверхні ключиці проходять a. et v. subclavia і плечове сплетіння, а у медіального кінця справа - a. et v. annonima, зліва - a. carotis communis. При локалізації запального вогнища в області грудино-ключичного зчленування і наявності затекло в м`яких тканинах або при дефекті медіального кінця ключиці виробляють Г-подібний розріз, горизонтальна частина якого йде паралельно і нижче ключиці, вертикальна - по краю грудини. Розсікають волокна великого грудного м`яза. При відсутності медіального кінця ключиці розсовують волокна підключичної м`язи, під якою визначається пульсація артерії. Останню разом з веною беруть на держалкі, після чого сануючих гнійний осередок, розташований в м`яких тканинах.
При кістковопластичних операціях на ключиці застосовують, як правило, підключичні доступи або атипові розрізи з видаленням старих рубців.

Доступи до грудини

Розрізняють горизонтальний, вертикальний, лінійний і хвилеподібний розрізи. Хвилеподібний виробляють у дівчаток під молочними залозами. Отсепарованно шкіру догори і донизу на необхідну відстань, оголюють тіло грудини і мечоподібний відросток. Зручний, але менш раціональний в косметичному відношенні вертикальний розріз через середину грудини, який також дозволяє широко маніпулювати на всьому протязі кістки. З цих розрізів при необхідності здійснюють трепанацію грудини для підходу до позадигрудинного простору.