Передопераційна підготовка при оперативному лікуванні хронічного остеомієліту - лікування остеомієліту у дітей
Передопераційна підготовка триває 2-4 тижні. (Див. Розділ IX). У цей період особливу увагу слід приділити підвищенню імунологічної реактивності організму. З цією метою ми виробляємо активну імунізацію за схемою, запропонованою П. М. Проскуровим (1969). У разі необхідності оперативного втручання в період загострення процесу активну імунізацію проводимо за скороченою схемою.
Для успішного лікування хронічного гематогенного остеомієліту ми в передопераційний період проводимо місцеву санацію остеомиелитического вогнища антибактеріальними препаратами. Осередок визначаємо за допомогою металевої сітки.
В кістковий вогнище вводяться, як правило, 2 голки з таким розрахунком, щоб вони знаходилися на протилежних полюсах порожнини або вогнища (рис. 48), тоді вводяться через одну голку розчини зрошуватимуть порожнину і витікати через іншу. До введення антибіотиків вміст порожнини беруть для бактеріологічного дослідження. Результати порівнюють з даними посіву гною з свища. При наявності мікробних асоціацій ретельно підбирають комбінації антибактеріальних препаратів з урахуванням їх чутливості. 
Мал. 48. Санація кісткової порожнини системою голок
Критерієм надійності санації вогнища є відсутність бактеріальної флори в вмісті вогнища і свища. Цього нам вдалося домогтися у 89% хворих. Після санації вогнища проводиться фістулографія, при відсутності свища контрастну речовину вводять через голку, що знаходиться в осередку (див. Рис. 44), щоб визначити розміри вогнища і затекло в м`яких тканинах. При необхідності роблять томографію. Голки служать орієнтирами кордонів вогнища під час операції. Ми вважаємо патогенетично невиправданим прагнення хірургів зробити остеомиелитического порожнину у вигляді човна, жолоби, човники і т. Д. Така операція досить травматична, призводить до зміни форми і механічної міцності кістки, а головне - в значній мірі порушує периостальна кровопостачання на рівні ділянки ураженої кістки . Травматичність цих операцій зростає при виконанні їх за допомогою долота, молотка, щипців. В цьому відношенні перевагу фрез в порівнянні з долотом незаперечно.
З метою розробки сприятливих методик оперативного лікування хворих на хронічний гематогенний остеомієліт, які дозволили б максимально зберегти периостальна кровопостачання на рівні вогнища при радикальної обробці кісткової порожнини, ми сконструювали спеціальні інструменти (К. П. Алексюк, 1964). 
Мал. 49. Порожня циліндрична фреза для фенестраціі кортикальной стінки
Порожня циліндрична фреза є циліндр діаметром 8-15 мм, товщина стінки 0,7-1 мм, довжина 35-100 мм. Робочий кінець її має зубці по типу листової пилки, інший - закінчується штуцером довжиною 35 мм (діаметр 5 мм). з
боку штуцери на фрезі є два бокових вікна, через які зондом виштовхуються випиляні кісткові фрагменти (рис. 49).
Фреза фіксується до апарата для обробки кісток. Виготовляють фрезу, як і всі інші інструменти, з нержавіючої сталі або титану. З її допомогою можна через невелику операційну рану проводити трепанацію кістки.
Куляста порожниста фреза. Власне куляста частина і її штуцер порожнисті, між зубцями фрези є прорізи, проникаючі в порожнину фрези. Фреза через порожнистий штуцер з`єднується з патрубком на корпусі (рис. 50). До патрубка на корпусі приєднується гумова або поліхлорвінілова трубка від медичного електроаспіратори. В процесі роботи фрези вміст кісткової рани (кров, гній, дрібні секвестри) разом з утвореною кісткової стружкою (внаслідок створюваного в порожнині фрези вакууму) йде через прорізи в порожнину фрези, а звідти через отвір патрубка - в посудину аспиратора.
Через систему фреза - електроаспіратори в процесі оперативного втручання можна автоматично промивати оброблювану порожнину антисептичними і антибактеріальними препаратами.
Ми розробили щадний і разом з тим радикальний спосіб обробки кісткових порожнин при хронічному гематогенному остеомієліті у дітей.
Мал. 51. трепанационного отвори, зроблені порожнистої циліндричної фрезою (а). Освіта каналу в кортикальному шарі (б) 
Мал. 52. Обробка кісткової порожнини кулястої фрезою-аспіратор 
Мал. 50. Куляста порожниста фреза для обробки кісткових порожнин
Техніка операції. Вибір доступу залежить від локалізації, поширеності процесу і наявності свищів. Ми прагнемо підходити до осередку по можливості найкоротшим і найменш травматичним шляхом, поза судинно-нервового пучка. Розріз м`яких тканин проводиться завдовжки не більше 4-5 см. Окістя відшаровується єдиним масивом з м`язами на дуже обмеженій ділянці - до діаметра кістки, тобто тільки для виробництва трепанационного каналу (вікна) фрезою.
Техніка обробки остеомієлітичних порожнин зводиться до випилювання у місця вогнища порожнистої циліндричної фрезою в кортикальному шарі кістки 2-3 отворів (рис. 51, а). Одне з них має дорівнювати діаметру кулястої фрези. За допомогою тієї ж циліндричної фрези проділу інші отвори об`єднують в канал шириною 8-10 мм, що залежить від діаметра кістки (рис. 51, б). Великі секвестри перфорируют фрезою і витягують по частинах. Після цього в порожнину вводять кулясту фрезу - аспіратор (рис. 52) і виробляють радикальну хірургічну обробку і промивання порожнини антибактеріальними препаратами. Зазначеним способом ми обробляємо кісткові порожнини розмірами до 5 см.
Техніка хірургічної обробки великих кісткових порожнин. Для виконання цієї маніпуляції ми виготовили спеціальний пристрій для проведення фрези в кісткову порожнину через невеликий отвір (рис. 53). Цей інструмент ми назвали фрезою, зігнутої під кутом.
Через невелике отвір трепанації, зроблене циліндричної фрезою, в кісткову порожнину вводять вигнуту під кутом фрезу і обробляють як дистальну, так і проксимальну частині порожнини (рис. 54). Для поліпшення ендостальною регенерації, як правило, відкривають по обидва боки кістковомозковою канал. При наявності потовщеною, склерозированной секвестральной коробки ми її пошарово знімаємо до добре кровоточить шару, залишаючи товщину кортикальної стінки не більше 3-4 мм. 
Мал. 53. Пристрій для проведення фрези в кісткову порожнину через невеликі отвори
Якість обробки великих кісткових порожнин можна контролювати ендоскопічної оптикою (торакоскопія, езофагоскопа, цистоскоп). Однак в цьому практично немає необхідності. Найчастіше для цих цілей користуємося рентгенографией на операційному столі.
Таким чином, через отвір трепанації в 4-5 см вдається радикально обробити порожнини розмірами 15-20 см.
Після обробки фрезами і антибактеріальними препаратами порожнину (в залежності від поширеності процесу) заповнюють по одному з двох використовуваних нами методів. Невеликі кісткові порожнини ретельно промивають антисептиками, засипають сухим антибіотиками з наступним виконанням кров`ю по Шеде.
Техніка заповнення великих кісткових порожнин. Великі кісткові порожнини заповнюють біологічно підготовленої губчастої аутокостью по М. Л. Дмитрієву (М. Л. Дмитрієв, Л. В. Прокопова, 1965, 1966). Біологічна підготовка губчастої кістки проводиться за 7-10 днів до радикальної некректомії під місцевим знеболенням (sol. Novocaini 0,25% - 2%). У нижнього краю горбистості великогомілкової кістки здоровій кінцівці загостреним скальпелем роблять розріз м`яких тканин довжиною 1 см. Краї рани розсовують вузькими гачками і гострим шилом віялоподібно проколюють губчасту структуру метафиза через всю його товщу (рис. 55). На шкіру накладають кетгутовий шов. Ногу після операції укладають на шину Белера або Брауна для створення спокою.
Як показали експериментальні і клінічні дослідження, в зоні пошкодження через 7-10 днів активно розвивається молода (остеобластичні) тканину, тобто відбувається біологічна підготовка губчастої кістки. 
Мал. 54. Схема обробки великої кісткової порожнини зігнутої під кутом фрезою 
Мал. 55. Пошкодження губчастого речовини метафіза при біологічної підготовці аутоспонгіози
Клітинні елементи аутоспонгіози в зоні трансплантації не тільки активно стимулюють процеси регенерації, а й беруть безпосередню участь в утворенні нової кістки. Саме цими якостями аутоспонгіози і слід пояснити високу її ефективність взагалі (Л. В. Прокопова, 1968) і при заповненні кісткових порожнин при хронічному остеомієліті зокрема.
Через 7-10 днів роблять радикальну некректомія (після попередньої внутріочаговое санації порожнини), кісткову порожнину ретельно промивають розчином антисептиків, обробляють спиртом. Уточнивши розміри порожнини, приступають до паркану підготовленої спонгіози. Для цього економно січуть післяопераційний рубець. У кортикальной стінці фрезою або долотом проробляють вікно 1,5 X 1,5 см на рівні біологічної підготовки спонгіози. Спонгіоз збирають гострою ложкою (великих розмірів) в стерильну банку, прикриту марлевою серветкою. Цю маніпуляцію роблять в послідовному порядку по всьому колу формується в метафізі порожнини. При маніпуляції необхідно проявити обережність, щоб не пошкодити паростковий хрящ. У нашій клініці подібного ускладнення не спостерігалося жодного разу, оскільки як в момент заготовки спонгіози, так і при її заборі ми намічаємо на шкірі лінію розташування росткового хряща, орієнтуючись по суглобової щілини і надколінка. Отримавши необхідну кількість біологічно підготовленої губчастої тканини, утворену порожнину засипаємо сухими антибіотиками, змішаними з гемостатической губкою, щоб попередити крововтрату і інфікування. На рану накладаємо 2-3 шва, на гомілку - задню гіпсову шину на 2 тижні.
Остеомиелитического порожнину ще раз рясно промиваємо фізіологічним розчином, риванолом і засипаємо сухими антибіотиками, після чого біологічно підготовленої спонгіоз ретельно виконуємо всю порожнину. При наявності великої кісткової порожнини біологічно підготовлену спонгіоз змішуємо з гемостатической губкою і антибіотиками. Обов`язковою умовою виконання оперативного втручання є гарне прилягання окістя і м`язового масиву до поверхні рани.
У кісткової порожнини залишаємо пластиковий іригатор, через який протягом 6-7 днів вводимо антибіотики і аспіріруем рідкий вміст кісткової порожнини. Рану вшиваємо наглухо. В останні роки при оперативних втручаннях на великих трубчастих кістках ми, як рекомендують А. А. Малютін з співавт. (1974), К. Адамаліев (1974), М. К. Панченко з співавт., (1974), Michelinakis (1972) та інші, застосовуємо в післяопераційний період вакуум-дренування. За вказаною методикою обробили кісткові порожнини у 53 дітей, які страждають на хронічний остеомієліт довгих трубчастих кісток. У 48 з них отримали хороші результати. Як приклад наведемо таке клінічне спостереження.
Хвора С., 6 років, поступила в клініку з діагнозом тотального хронічного гематогенного остеомієліту правого стегна. Хворіє протягом 8 міс.
На рентгенограмі (рис. 56, а) стегнова кістка в поперечнику різко потовщена, кортикальний шар горбиста, склерозирован. Костномозговой канал на всьому протязі представлений остеоміелітіческой порожниною, яка виконана великими і дрібними секвестрами.
У комплексі передопераційної підготовки проведена санація кісткової порожнини антибіотиками через постійні голки (рис. 56, б) і заготівля спонгіози. Проведена некректомія. Розріз по зовнішній поверхні середньої третини правого стегна довжиною 5 см. У кортикальному шарі кістки циліндричної фрезою вироблено вікно 1,5 X 4 см. Великі секвестри видалені з порожнини щипцями. По обидва боки від трепанационного отвори порожнину ретельно оброблена зігнутої під кутом фрезою, промита розчином фурациліну, осушена і заповнена підготовленої спонгіоз, змішаної з гемостатической губкою і антибіотиками. У порожнину введений пластиковий іригатор. Рана пошарово ушита наглухо. Післяопераційний період протікав гладко. Протягом 6 днів з порожнини через трубочку видаляли геморрагическое вміст і вводили антибіотики. На рентгенограмі після операції: в середній третині стегна відзначається трепанаціонное вікно 1,5 X 4 см, секвестрів в порожнині немає (рис. 56, в, г).
Через 9 міс. при контрольному обстеженні загострень не спостерігали, функція кінцівки в повному обсязі. На рентгенограмі відзначається зменшення склерозу. Через 6 років після операції: скарг немає, права нога довше лівої на 1,5 см. На рентгенограмі майже нормальна структура метафізів і кортикального шару (рис. 56, д).
Мал. 56. Рентгенограми хворої С.2
а - тотальний хронічний остеомієліт правого бедра- б - в кістку введені голки для санації кісткової полості- в, г - після некректоміі- д - через 6 років після операції Таким чином, заповнення кісткових порожнин за Шеде або біологічно підготовленої губчастої кісткою по М. Л . Дмитрієву (1974) в комбінації з щадним характером обробки кісткових порожнин за нашою методикою слід вважати операцією вибору при хірургічному лікуванні хронічного остеомієліту у дітей.
