Методи лікування гематогенногоостеомієліту - лікування остеомієліту у дітей
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ гематогенногоостеомієліту
Методи лікування гострого гематогенного остеомієліту розвивалися і удосконалювалися відповідно успіхам, досягнутим у вивченні етіології, патогенезу і клініки цього захворювання. До другої половини минулого століття в більшості випадків хворим на гострий гематогенний остеомієліт призначали компреси на уражену кінцівку, забезпечували стан спокою і вичікували мимовільного розтину гнійника і відторгнення секвестрів. Тільки окремі хірурги розкривали гнійники або видаляли секвестри.
Важкість процесу, висока смертність і велика кількість ускладнень при остеомієліті спонукали хірургів другої половини XIX століття вдатися до так званої операції відчаю - ампутації кінцівки.
Чи не виправдала надій операцію ампутації кінцівки поступово замінили методом первинної підокісній резекції. У дітей її виконували частіше при ураженні однієї з парних кісток передпліччя або гомілки. Спочатку метод мав багато противників, однак після з`ясування можливості відновлення резецированного ділянки за рахунок окістя його стали широко пропагувати. Пізніше у міру накопичення досвіду встановили, що залучена в запальний процес окістя далеко не завжди може заповнити резектувати ділянку, в результаті чого формуються хибні суглоби. Одні вчені категорично висловлювалися проти цієї операції, інші допускали її застосування у виняткових випадках.
Поряд із зазначеними операціями в кінці минулого століття при гострому гематогенному остеомієліті був поширений метод радикальної трепанації: широке розтин долотом кістковомозкового каналу і радикальне видалення гнійно-некротичних ділянок кістки з подальшою тампонадою рани. Його оцінили позитивно більшість хірургів.
Подальші клінічні спостереження показали, що розширена трепанація в силу своєї травматичності значно порушує кровопостачання кістки (І. С. Венгеровский, 1955- М. Л. Дмитрієв, 1973). Крім того, при цьому поряд з ураженими ділянками кістки видаляються здоровие- процес часто вже не локалізується, а поширюється далі (К. А. Вальтер, 1895 А. Б. Арапов, 1911- Ф. К. Вебер, 1925 В. А. Магскій, 1925). За збірним зі статистичними даними, смертність при цьому методі становила 45%.
Деякі хірурги ще в 70-80-ті роки минулого століття відмовилися від таких калічать операцій, як ампутація, поднадкостнічная резекція, широка трепанація, і запропонували щадну трепанацію в вигляді 2-3 фрезевих отворів на ділянці ураженої кістки або розсічення тільки м`яких тканин з евакуацією гною . Одними і тими ж методами лікували як дорослих, так і дітей, не враховуючи особливостей дитячого організму. Поворотним моментом у визначенні оптимального способу лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей з урахуванням їх анатомо-фізіологічних особливостей слід вважати XVII з`їзд російських хірургів (1925). З програмною доповіддю «Лікування гострого гематогенного остеомієліту» виступив на цьому з`їзді Т. П. Краснобаев. Він довів, що зайва оперативна активність в початковій стадії гострого остеомієліту не тільки не потрібна, але навіть шкідлива. Пізніше свої положення про лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей Т. П. Краснобаев (1939) звів до трьох основних принципів:
Відео: Лікування остеомієліту в клініці Ассута
- Підвищення здатності організму чинити опір заразне початку.
- Безпосередній вплив на заразне початок.
- Лікування місцевого осередку.
Для лікування місцевого осередку у дітей Т. П. Краснобаев (1939) пропонував щадний метод: невеликі (5-10 см) розрізи м`яких тканин до окістя включно, якщо навіть і немає ще поднадкостнічного абсцесу, а є тільки набряк, болючість, припухлість.
З`їзд майже одностайно прийняв запропоновану Т. П. Краснобаева тактику лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей, враховуючи, що в силу анатомічної порозности кортикального шару кістки, його невеликої товщини і щедрою васкуляризації є всі умови для раннього прориву гною через кортикальний шар під окістя. Тому метод розрізу м`яких тканин з окістям у дітей вважали в той час патогенетично виправданим.
Отже, завдяки широкому обговоренню питання стало абсолютно очевидним, що на дітей не можна механічно переносити методи лікування, прийняті у дорослих. Дитячий організм має свої чітко вираженими анатомо-фізіологічними особливостями, які необхідно враховувати.
Прийнята з`їздом тактика хірургічного лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей зіграла позитивну роль. Вона змусила хірургів критично переглянути своє ставлення до таких невиправдано травматичним операціями, як поднадкостнічная резекція, розширена трепанація, остеоперфорація і ін.
Однак проблема хірургічної тактики при гострому гематогенному остеомієліті у дітей була ще не вирішена. Більш того, рішення з`їзду йшли в розріз з класичним принципом хірургії ( «Де гній, там видали!»): Адже залишався недоторканим первинний внутрішньокістковий вогнище.
Після XVII з`їзду хірургів з`явилися нові роботи, в яких повідомляли про добрі результати, досягнутих при використанні методу раннього розтину поднадкостнічний абсцесів у дітей при гострому гематогенному остеомієліті.
Успіху і популяризації пропагованої Т. П. Краснобаева тактики сприяло також широке впровадження в 30-х роках методів, спрямованих на підвищення імунобіологічних сил організму і безпосередній вплив на збудника антисептичними засобами. З цією метою хворим переливали імунізувати кров або сироватку. Антисептичні речовини при гострому гематогенному остеомієліті застосовували місцево (безпосередньо в осередок) або внутрішньовенно. Н. Н. Петров (1925) виробляв па кінцях ураженої ділянки кістки фрезові отвори, через які під джгутом розчином риванолу 1: 1000 вимивав вражений кістковий мозок. Місцево він використовував присипки з риванола (в співвідношенні 1: 10 до 1: 100), а також 2% мазь на тваринному жирі з Флавіньо. К. К. Введенський рекомендував внутрішньовенне введення азотнокислого срібла 1:10 000, 1% розчин коларголу, 1: 2000 розчин риванолу, вважаючи їх могутніми чинниками в ліквідації інфекції та зменшенні інтоксикації. У 50-х роках почали широко застосовувати для лікування гострого остеомієліту сульфаніламідні препарати (Т. Ф. Лаврова, 1947- С. Л. Лібов, 1947- І. С. Венгеровский, 1964). С. Попкіров (1960) вважає, що сульфаніламідні препарати сприятливо діють на загальний стан організму при гострому остеомієліті, але істотних змін у вогнищі не викликають.
В даний час сульфаніламідні препарати застосовують при гострому остеомієліті, як правило, тільки в комбінації з антибіотиками (І. С. Венгеровский, 1964), які подовжують їх дію (С. Попкіров, 1960).
В цей же час стали впроваджувати в хірургічну практику антибіотики. Перший досвід застосування пеніциліну при гострому гематогенному остеомієліті приніс разючі успіхи. Летальність знизилася. Хороші результати пояснювалися згубним дією антибіотиків на гнійну мікрофлору і, зокрема, на стафілокок. Здавалося, знайшли специфічне засіб для лікування гострого гематогенного остеомієліту. Але поряд з хорошими результатами вже в ті роки відзначалися невдачі.
Т. П. Краснобаев (1950), з огляду на досвід лікування 300 дітей з гострим гематогенним остеомієлітом, відзначав, що, незважаючи на посилену пеніціллінотерапію, в ряді випадків утворюються великі секвестри, які доводиться видаляти оперативно.
Чим більше часу проходило від початку використання антибіотиків в хірургії, тим частіше трапляються випадки важких форм остеомієліту, що не піддаються лікуванню. Причиною цього стала зростаюча стійкість мікрофлори і, зокрема, стафілокока до антибіотиків.
Було встановлено, що ефективність антибіотиків в значній мірі визначається їх концентрацією в осередку ураження. Тому з метою створення високих концентрацій антибіотиків у вогнищі і більш активного впливу на бактеріальну флору стали вводити препарати внутрішньоартеріально, внутрішньовенно, внутрикостно і в осередок ураження. Для створення високих концентрацій антибіотиків у вогнищі ураження протягом більш тривалого часу накладали джгут на 40-90 хв.
І. С. Венгеровский (1964) писав, що переваг внутрішньоартеріального введення антибіотиків в порівнянні з іншими способами при гострому гематогенному остеомієліті він не відзначав. Внутрішньовенне введення пеніциліну при гострому гематогенному остеомієліті також виявилося мало ефективним. При одномоментному внутрішньовенному введенні антибіотиків створюється висока концентрація їх в крові на дуже короткий проміжок часу (І. С. Венгеровский, 1964), що раціонально тільки в початковій стадії захворювання, при септицемії.
Значно частіше при лікуванні гострого гематогенного остеомієліту стали вводити антибіотики внутрикостно: 1) в губчасту частину кістки поза вогнища пораженія- 2) безпосередньо в осередок ураження кістки.
С. Б. Фрайман (1949) запропонував спосіб введення пеніциліну в губчасту речовину кістки для створення депо пеніциліну безпосередньо у вогнища ураження. Укорочену голку Біра автор вставляв в виростків великогомілкової або стегнової кістки і під джгутом щодня вводив пеніцилін 5-7 разів на добу. Голка залишалася в кістки протягом 3-5 днів.
Внутрішньокістково вводили антибіотики при остеомієліті з метою створення високих концентрацій в осередку ураження С. Н. Ворончіхіна (1958), 3. А. Шувалова (1962), Г. І. Дмитрієв (1963) і багато інших. Проте хороші результати були отримані в основному при ранніх стадіях захворювання.
Необхідність створення високих концентрацій антибіотиків безпосередньо у вогнищі запалення спонукала вчених шукати способи місцевого введення антибіотиків. З цією метою Н. Н. Еланский (1964) запропонував вводити голку в отвір, виконаний в кістки електродрилем на рівні вогнища. Через голку відсмоктували гній і крапельно вводили антибіотики протягом 6-7 днів. При цьому патологічний процес різко обривався, затихали болю, швидко нормалізувалася температура.
М. Л. Дмитрієв (1960), посилаючись на дані літератури та свій досвід лікування 288 дітей, хворих на гострий гематогенний остеомієліт, рекомендував вводити антибіотики внутрішньом`язово і в осередок ураження. У вогнище ураження пеніцилін вводили 1 раз на добу по 200 000-300 000 ОД протягом 15-20 днів. Отримані результати виявилися значно краще, ніж у тих випадках, коли антибіотики застосовувалися тільки внутрішньом`язово або тільки вводилися в осередок. Особливе значення автор надавав раннього застосування антибіотиків. Автор рекомендує будувати методику лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей на трьох принципах: I - турбота про загальний стан організму-II - ефективна боротьба з інфекціей- III - заходи, максимально забезпечують хороше кровопостачання кістки.
С. Попкіров (1960), оцінюючи ефективність лікування гострого гематогенного остеомієліту, відзначав, що в перші дні доцільно внутрішньом`язове, внутрішньовенне і внутрішньоартеріальне введення антибіотиків. Однак розвинулися через кілька днів тромбартерііт, тромбофлебіт у вогнищі запалення обмежують подальше проникнення антибіотиків і зводять до мінімуму їх ефективність. Тому краще в таких випадках вводити антибіотики внутриочагово.
І. С. Венгеровский, Н. Н. Еланский (1964), М. Л. Дмитрієв, В. С. Топузов, К. П. Алексюк (1966, 1973) та ін. Вважають дуже важливим і необхідним підтримувати високу концентрацію антибіотиків безпосередньо в осередку ураження протягом всього курсу лікування.
Таким чином, висока ефективність антибіотиків в перший період їх застосування дала можливість використовувати при лікуванні гострого гематогенного остеомієліту у дітей найбільш щадні хірургічні методи. Однак з розширенням масштабу застосування антибіотиків число резистентних штамів стафілокока збільшувалася з року в рік. Паралельно їм збільшилася кількість хворих з важкими формами захворювання. А. Д. Остронскій (1965) протягом 1956-1963 рр. досліджував стійкість до антибіотиків патогенних стафілококів, виділених при гнійної інфекції у дітей. У 1950 р серед 220 досліджених штамів стафілокока стійкість до стрептоміцину виявлено в 8,2%, до Біоміцин - в 4,5% - в 1963 р відсоток стійких штамів зріс відповідно до 81,5 і 83,3%.
Зростання стійкості стафілокока до антибіотиків створило нові труднощі в лікуванні гнійних хірургічних захворювань. С. Я. Долецький, А. М. Єгоров, Б. М. Понізовскій (1962) вказують, що в подоланні цих труднощів серед хірургів намітилося два шляхи: перший - використання нових антибіотиків і другий - повернення до старих методів лікування, заснованим на ранньому спорожнення гнійника.
З огляду на високу резистентність стафілокока до антібіошкам, в комплексному лікуванні гострого гематогенного остеомієліту особливу увагу стали приділяти підвищенню імунобіологічних і неспецифічних сил організму.
Багато хірургів вважають, що успіх лікування гострого гематогенного остеомієліту в даний час залежить від своєчасного розширеного оперативного втручання. Антибіотики в сучасних умовах в кращому випадку зводять процес до латентного перебігу. Тому для успішного лікування гострого остеомієліту, на їхню думку, необхідна широка фенестрація одного або навіть двох метафізів одночасно, а до осередків в кістки через гумові дренажі слід підводити відповідні антибіотики.
І. С. Ворончіхіна (1962) з цією ж метою запропонував множинну перфорацію кістки в зоні патологічного вогнища і сусідніх здорових сегментах. Перфоративні наскрізні отвори наносяться фрезою або свердлом з невеликих шкірних розрізів на відстані 2-2,5 см один від одного. Такі множинні остеоперфораціі ураженої кістки, як вважає автор, дренують її, покращують живлення, стимулюють кісткоутворення.
В. Д. Чаклин (1966) обсяг оперативного втручання визначав ступенем патологоанатомічних змін, виявлених під час операції. Так, якщо при розтині м`яких тканин невиявлений гній, то слід проводити трепанацію кістки. Якщо ж з трепанационного отвори під тиском виділяється тільки кровянистая рідина, то операцію на цьому автор рекомендував закінчити, гній з`явиться через 3-4 дня. Якщо ж з трепанационного отвори виділяється гній, виробляють фенестрація розмірами до 1,5-5 см. Порожнина очищають від гною і грануляцій.
S. Fabian (1964) вважає, що в умовах високої резистентності стафілокока до антибіотиків недостатньо просто розкрити гнійне вогнище розрізом м`яких тканин. Необхідно забезпечити декомпресію кістковомозковою порожнини. А. А. Дікова і О. Я. Копосов (1974) з цією метою в зоні передбачуваного вогнища виробляють широкий розріз м`яких тканин довжиною 12 см. В метафізі фрезою просвердлюють 2-3 отвори діаметром 0,3-0,7 см на відстані 2 -2,5 см один від одного і до них підводять гумові полоскі- в міжм`язової проміжок вкладають марлеві тампони з сухими антибіотиками. Операцію такого типу автори називають щадить трепанацією.
Такої ж точки зору дотримуються М. В. Гриньов,
В. І. Москвін, М. В. Масликов (1972). В. С. Кононов (1974), A. Boda (1977) поєднують трепанацію кістки з активним дренуванням, К. С. Ормантаев і Т. Ж. Султанбаев (1974) - з промиванням кістковомозковою порожнини новокаїном з антибіотиками і подальшим введенням їх через голки протягом 7-10 днів.
С. Попкіров (1974) вважає, що лікування гострого гематогенного остеомієліту має бути консервативним. Однак класичний постулат «ubi pus ubi evacuat» не повинен виключатися. Наявність субпериостального гнійника є показанням до його розкриття.
Якщо після розтину і дренування поднадкостнічного абсцесу стан не покращився, необхідно провести трепанацію: розкрити внутрішньокістковий вогнище, забезпечити відтік гною, зменшити внутріочаговое напруга і здійснити раціональне дренування (Редон-дренаж або промивання та антибактеріальний дренаж).
О. С. мішарей (1976) за аналогією з методом Н. Н. Петрова рекомендує по краях ураженої ділянки кістки накладати два отвори розміром 8-14 мм. Через них струменем рідини вимивати запальний субстрат (кістковий мозок). Далі накладають чрескостний «проточний лаваж» розчином антибіотиків відповідно до чутливістю мікрофлори. Ранню трепапацію кістки при гематогенному остеомієліті у дітей пропагують також Н. Ніпег (1964) і Libien L. D. з співавторами (1977).
Таким чином, в історії розвитку методів лікування гострого гематогенного остеомієліту можна виділити три етапи.
Перший етап (1850-1925) характеризується великою хірургічної активністю. Прагнучи врятувати життя хворого, хірурги вдавалися до таких операцій, як ампутація, екзартікуляція, резекція ураженої ділянки кістки, розширена трепанація і ін. Смертність в цей період досягала 30-40%.
Поворотним моментом у виборі методу лікування гострого гематогенного остеомієліту з`явився XVII з`їзд російських хірургів, який поклав початок другого етапу (1925-1945). З`їзд прийняв запропонований Т. П. Краснобаева комплексний метод щадного лікування, сутністю якого є раннє розтин поднадкостнічного вогнища. Цей метод набув найширшого поширення серед вітчизняних і зарубіжних хірургів.
Третій етап (починаючи з 1945 р) ознаменувався широким використанням антибіотиків в хірургії. На нашу думку, його слід умовно розділити на два періоди. Перший період (1945- 1955) характеризується значною ефективністю антибіотиків при лікуванні гематогенногоостеомієліту. Це дало можливість перейти до ще більш консервативним методам лікування і знизити летальність до 0-5%. Однак з кожним роком дієвість антибіотиків неухильно знижувалася. Все частіше стали зустрічатися важкі, бурхливо протікають септичні форми остеомієліту, що не піддаються лікуванню антибіотиками. Збільшилася і абсолютна кількість хворих на гострий остеомієліт. Причиною всього цього є зростаюча стійкість стафілококової інфекції до антибіотиків. За даними більшості авторів, вже до 1960 року стійкість стафілокока до широко використовуваних антибіотиків досягла 90-100%. З`явилися так звані залежні форми стафілокока, які при невеликих дозах антибіотиків бурхливо ростуть (Г. В. Вигодчіков, 1963- А. Р. Шурінок, 1965, і ін.). Настав другий період. Хірурги переглядають методи лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей, розширюючи обсяг оперативних втручань, пропонують повернутися до методів перфорації, фенестраціі, розширеної трепанації.
Ми цілком поділяємо точку зору хірургів, які прагнуть відповідно до класичних хірургічними принципами впливати на первинний гнійний осередок: а) виробити ранню декомпресію внутрикостного запального очага- б) забезпечити вільний відтік гноя- в) придушити життєдіяльність мікрофлори вогнища. Однак вважаємо, що більшість пропонованих методів вельми травматичні. При виконанні таких операцій додатково порушується кровопостачання ураженої кістки. Це ускладнює перебіг запального процесу і суперечить принципу щадного хірургічного лікування. У пошуках щадить методики ми розробили і широко використовуємо з 1962 р патогенетично обгрунтований метод ранньої чрескожной перфорації внутрикостного вогнища системою спеціальних голок.
