Відкрите вправлення патологічного вивиху стегна - лікування остеомієліту у дітей

Відео: Дисплазія тазостегнових суглобів у новонароджених. Діагностика та лікування

Доступом Мерфі - Олье-Лексера розсікають м`які тканини. Кістковим ножем відсікають великий рожен і разом з прикріпляються до нього сідничний м`яз зміщують догори. Сумка тазостегнового суглоба, як правило, потовщена, рубцево змінена і зрощена з навколишніми тканинами. Її частково або повністю січуть, звільняючи головку і шийку стегна, видаляють рубцеву і жирову тканину, розташовану в вертлюжної западині. Після цього проводять вправлення.
Якщо немає головки, моделюють для вправляння шийку стегна. Для кращої конгруентність її покривають фасцією, сумкою або амніотичним ковпаком по М. В. Волкову (1965). Великий крутив повертають на місце, рану пошарово вшивають, накладають гіпсову пов`язку терміном від 2 до 4 тижнів.
Показанням до реконструктивних операцій на тазостегновому суглобі служить патологічний вивих, що супроводжується повним руйнуванням головки і шийки стегна у дітей 5-6 років і старше при відсутності опороспособна кінцівки.
Залежно від ступеня руйнування проксимального кінця стегнової кістки, а також віку дитини в нашій клініці проводять реконструктивну операцію по Г. А. Баірова (1976) або М. Л. Дмитрієву (1974).
Реконструктивна операція по Баірова показана при наявності великого вертіла або латеральної частини шийки у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку. В основу першого етапу реконструктивного втручання покладено принцип Фишкина (1962) - створення головки і шийки стегна за рахунок остеотомии і нахилу великого вертіла. Одномоментно формують вертлюжної западини, заповнюючи її фторопластовим протезом.
Перший етап. Боковим доступом Кохера або Сміт-Петерсена оголюють область тазостегнового суглоба. Вертлюжної западини звільняють від рубцевих тканин і поглиблюють її відповідно до діаметра застосованого приготованого протеза. Останній вводять в новостворену западину і фіксують металевим гвинтом або цвяхом. Тонким свердлом просвердлюють канал через великий рожен в диафиз стегна для введення стрижня Богданова, На відстані 4-5 см від вершини великого вертіла виробляють поперечну остеотомії, не перетинаючи повністю внутрішню кортикальну стінку. В утворений тунель вводять стрижень Богданова і відгинають досередини великий вертел, надламивая медіальну стінку. Стрижень згинають, утворюючи шеечно-діафізарний кут (130- 135 °). Рану пошарово вшивають. Кінцівка фіксують кокситная гіпсовою пов`язкою.
Через 1,5-2 міс. знімають пов`язку і виробляють контрольну рентгенограму. При наявності міцної мозолі в області остеотомії хворому накладають скелетневитягування для зведення стегна, а через 10-14 днів виконують другий етап оперативного втручання.
Другий етап. Тим же доступом оголюють область тазостегнового суглоба, висікаючи наявні рубці. Відсікають від великого вертіла сідничні м`язи, витягають металевий стрижень. Великий крутив обробляють, надаючи йому сферичну форму, видаляють протез, який виконував вертлюжної западини. Новостворену з великого вертіла головку стегна вправляють в сформовану вертлюжної западини, яка до цього часу покривається фіброзної тканиною. Відсічені від великого вертіла середню і малу сідничні м`язи підшивають до стегна нижче місця остеотомії. Кінцівка фіксують кокситная пов`язкою строком на 12-14 днів, після зняття якої призначають фізіопроцедури, масаж, лікувальну гімнастику. Через 6 міс. дозволяють навантаження на кінцівку без милиць в корригирующей вкорочення ортопедичного взуття.
Техніка формування нового тазостегнового суглоба по Дмитрієву (М. Л. Дмитрієв, Л. В. Прокопова, 1970).
Перший етап. Як пластичного матеріалу використовують біологічно підготовлену спонгіоз і відповідний аллотрансплантат. З проксимального кінця стегнової кістки донора одноіменного боку (бажано, щоб донор і реципієнт були одного віку) видаляють м`які тканини. Циркулярною пилкою відсікають зовнішню півколо шийки і великого вертіла. Головку стегна зберігають з покриває її хрящових покровом. Зсередини вискрібають губчаста речовина, залишаючи лише «шкаралупу» товщиною 3-5 мм. По внутрішній стінці аллотрансплантата в шаховому порядку просвердлюють отвори (0,1-0,2 мм в діаметрі), виключаючи головку стегна аллотрансплантата. Нижній кінець аллотрансплантата загострюють. Тазостегновий суглоб оголюють доступом Мерфі - Олье-Лексера. Великий крутив реципієнта відсікають разом з прикріпляються до нього м`язами і зміщують догори і вкінці. Якщо великий вертел зруйнований, м`язи вивільняють від рубців і також відсувають догори і вкінці. Вертлюжної западини формують за методикою Г. А. Баірова (1976). Величина западини залежить від віку хворого і обсягу аллотрансплантата (він повинен вільно поміщатися в западині).
Далі приступають до підготовки проксимального кінця стегнової кістки: з верхівки і внутрішньої поверхні стегна видаляють рубцеві тканини, знімають кортикальний шар. У костномозговом каналі просвердлюють тунель. Жолоб метафиза і головку аллотрансплантата заповнюють біологічно підготовленої губчастої кісткою, після чого насаджують на проксимальний кінець стегна реципієнта. Орієнтуючись на вісь стегна, аллотрансплантат встановлюють в правильне положення і міцно забивають його загострений кінець. Головка стегна повинна розташовуватися строго у фронтальній площині по відношенню до вертлюжної западині, а величина шеечно-діафізарного кута дорівнювати 130 °. У стику материнського кінця з алотрансплантатом у вигляді муфти укладають біологічно підготовлену спонгіоз. Відсічений крутив повертають на місце і пришивають кетгутовимі нитками через просвердлені отвори аллотрансплантата.
Сформовану головку стегна розміщують в товщі м`язів у положенні заднього подвздошного вивиху. Операційну рану пошарово вшивають, кінцівку фіксують кокситная гіпсовою пов`язкою.
Другий етап (вправлення вивиху). Його проводять через 4 6 міс. після першого. До цього часу відбувається значна перебудова аллотрансплантата і заміщення його тканинами реципієнта, а утворена вертлужная западина покривається частково рубцевої тканиною, частково фіброзним хрящем. За 2-3 тижні до операції накладають скелетневитягування з вантажем 6 8 кг. Після зведення голівки стегна до рівня вертлюжної западини вправляють вивих.
Тим же доступом оголюють область тазостегнового суглоба. Пластмасову півсферу видаляють, головку стегна обережно вивільняють і вправляють в вертлюжної западини. Операційну рану пошарово вшивають. Кінцівка фіксують гіпсовою пов`язкою.
Після першого і другого етапів хворим призначають антибіотики, лікувальну гімнастику, масаж, фізіотерапевтичні процедури. Розробку рухів в суглобі починають через 2-3 тижнів. після другого етапу. Через 1,5-2 міс. хворого піднімають на милицях. Ходити без милиць дозволяють після повної перебудови аллотрансплантата, тобто не раніше ніж через 12-16 міс. після вправляння вивиху.
Хвора Л, 5 років, поступила в клініку з приводу патологічного вивиху стегна (рис. 59, а). Операція виконана в два етапи. За 7 днів до першого етапу проведена біологічна підготовка губчастої кістки. У першому етапі сформовані головка і шийка стегна по вказаній методиці (рис. 59, б). Другий етап проведений через 4 міс. За цей період аллотрансплантат майже повністю перебудувався, а поверхня западини покрилася фіброзним хрящем. Вилучена пластмасова півсфера, вироблено вправлення сформувалася нової голівки стегна, поверхня якої мало чим відрізнялася від нормальної. Розробка рухів в тазостегновому суглобі розпочато через 3 тижні. після вправляння вивиху.
На рентгенограмі через 5,5 міс. після пластики (рис. 59, в) відзначається добре сформована головка з майже завершилася перебудовою аллотрансплантата.
Лікування coxa vara тільки оперативне. Хірургічне втручання проводять у віці 5-7 років. Корекцію шеечнобедренного кута проводять за методикою А. Д. Остапчука (1975). Зовнішнім розрізом відкривають доступ до проксимальному відділу стегна, оголюють великий вертел, окістя отслаивают по передній, зовнішньої і задньої поверхонь.


Мал. 59. Рентгенограми хворий Л .:
а - патологічний вивих правого бедра- б - створення головки і шийки стегна, западини (в вертлюжної западині пластмасова головка, фіксована спицею) - в - через 5,5 міс. після пластики
Під великим рожном вбивають стрижень Богданова під кутом, рівним необхідної корекції варусной деформації, у напрямку зовні всередину і знизу вгору з таким розрахунком, щоб стрижень вийшов по верхньому краю шийки (рис. 60). Остеотомію виробляють на 1-1,5 см нижче введеного стрижня під тим же кутом площині перетину до диафизу, що і стрижень Богданова, але відкритим медіально. Після максимального приведення центрального уламка стрижень вибивають догори, залишаючи вільним 1-1,5 см.

Мал. 60. Схема остеотомии по А. Д. Остапчуку при coxa vara
Дистальний кінець зміщують назовні і донизу, насаджуючи на виступаючий стрижень, а потім цей стрижень вбивають в костномозговой канал периферичного уламка. М`які тканини пошарово вшивають, кінцівку фіксують полуторним кокситная гіпсовою пов`язкою.