Лікування хворих на гострий гематогенний остеомієліт - лікування остеомієліту у дітей

Відео: Остеомієліт

Гострий гематогенний остеомієліт є показанням до екстреного хірургічного втручання. Лікування хворих дітей має бути терміновим, раціональним і комплексним.
Три принципу в комплексному лікуванні хворих на гострий гематогенний остеомієліт, запропоновані Т. П. Краснобаева (1939), актуальні і в даний час.
I. Вплив на макроорганізм. При призначенні лікувальних заходів необхідно враховувати патогенез захворювання. У дитини при гострому гематогенному остеомієліті різко знижується специфічна реактивність організму - спостерігається «прорив імунітету» (С. Я. Долецький, А. М. Єгоров, Б. М. Понізовскій, 1961), певна міра сенсибілізації, на тлі якої розвинулася септикопиемия з локалізацією вогнища запалення в кістках (Т. П. Краснобаев, 1939). При важких формах гострого гематогенного остеомієліту відзначаються виражені ознаки токсикозу, а нерідко і токсичного шоку з різним ступенем порушення гомеостазу. Все це зобов`язує проводити тривалу інтенсивну інфузійну терапію. Тому в перші години надходження хворим роблять катетеризацію центральної вени по Сельдингеру (найчастіше підключичної, зовнішньої яремної). Це дозволяє в подальшому стежити за центральним венозним тиском, визначати ступінь гіповолемії і коригувати терапію. З катетеризувати вени беруть кров для бактеріологічного дослідження, визначення групи крові, резус-приналежності і ступеня порушення гомеостазу. Відповідно до отриманих даних (іонограми, кислотно-лужну рівновагу, рівень білків крові) призначають відповідне лікування (див. Розділ III). Визначаючи характер лікування хворих на тяжкі форми гострого гематогенного остеомієліту, слід пам`ятати, що в перші години і дні антибактеріальної терапії відбувається масова загибель мікробів, в результаті чого звільняється велика кількість мікробних ендотоксинів і посилюється інтоксикація макроорганізму. Для зменшення інтоксикації дітям вводять низькомолекулярні декстрани (гемодез, неокомпенсан, реополіглюкін) по 10- 20 мл / кг / сут. Ці кошти мають виражений дезінтоксикаційний дією і поліпшують мікроциркуляцію в капілярах. З цією ж метою застосовують 5-10% розчин новокаїну, вітаміни С, В1, В6, кокарбоксилазу, АТФ, оксигенотерапію.

При важких септичних формах гострого гематогенного остеомієліту для відновлення об`єму циркулюючої крові показано переливання нативної плазми, 5-10% сироватковогоальбуміну по 10-15 мл / кг, розчину Рінгера і 5% розчину глюкози у співвідношенні 1: 2 (вводять в кількості, що дорівнює діурезу за попередній годину з додаванням перспіраціонние втрат - 10- 15 мл / кг / год).
Кортикостероїди застосовують при гострому гематогенному остеомієліті, враховуючи їх виражену протизапальну, десенсибілізуючу, антиалергічну та протишокову дію. Однак досвід показує, що гормони кори надниркових залоз не завжди сприятливо впливають на перебіг гнійної хірургічної інфекції. Під їх впливом послаблюються імунологічні реакції, пригнічуються фагоцитоз і утворення антитіл і знижуються репаративні процеси. Причиною цього багато клініцистів вважають гиперкортицизм (В. І. Стручков, А. В. Григорян, В. К. Гостіцев, 1975). У зв`язку з цим багато авторів пропонують призначати підтримуючі дози гормонів на короткий курс (В. І. Чернобровкин, 1966- В. С. Кононов, 1974, і ін.) Або і період токсичного шоку вводити препарат 1-2 рази (А. А . Дікова, О. Я. Копосов, 1974). Ми спостерігали 8 хворих гострим гематогенним остеомієлітом у віці від 6 до 13 років, яким помилково був встановлений діагноз ревматизму, неспецифічного поліартриту і ін., В зв`язку з чим протягом тривалого часу вводили великі дози кортикостероїдів. Внаслідок цього захворювання набуло вкрай важке теченіе- зазначалося множинне ураження і широке поширення гнійно-некротичного процесу в кістках і внутрішніх органах. З огляду на це, ми в клінічній практиці використовуємо тільки 2-3-кратне введення кортикостероїдів при важких формах гострого гематогенного остеомієліту, що супроводжуються септичним стресом. Належна увага в цей період слід приділяти підвищенню імунореактивних сил організму шляхом пасивної імунізації. Для цього якомога раніше вводять гипериммунную антистафилококковую плазму (С. В. Скурковіч, Г. Ф. Папко, 1969- Ю. В. Жукова, І. М. Бірзняк, 1975, і ін.) З розрахунку 5-10 мл / кг через день. Курс лікування - 7-10 трансфузій.
У проміжках внутрішньом`язово вводять антистафілококовий v-глобулін (5-6 разів на курс лікування). У менш важких випадках можна використовувати тільки один із зазначених препаратів. У наступні дні доцільно проводити пряме переливання крові імунізованих батьків.
Активну імунізацію проводять після стихання гострого процесу, в середньому через 3-4 тижні. після початку захворювання. Для цього використовують стафілококовий анатоксин або аптіфагін. Під впливом стафилококкового анатоксину підвищується в крові рівень антитоксину, що нейтралізує стафілококовий токсин і побічно підвищує реактивність організму. Вводять анатоксин за різними схемами. Першою схемою передбачені поступово наростаючі дози: 0,1- 0,3- 0,5- 0,7- 1,0-1,2- 1,5- 1,7- 2,0 з інтервалом в 3-5 днів. Однак в даний час більшість авторів застосовують анатоксин у великих дозах і з великим інтервалом між введеннями (0,5- 0,5 1,0- 2,0), оскільки часте застосування невеликих доз анатоксину сприяє сенсибілізації організму при незначному підвищенні титру антитоксина. При призначенні підвищених доз анатоксину підшкірне введення проводять у різні ділянки тіла, чергуючи місце ін`єкції. При такій методиці в імунологічний процес втягується більшу кількість рецепторів.
В. А. Проскурів (1969) вважає ефективнішою комбіновану імунотерапію антифагин і анатоксином. У 1-й день вводять 0,5 мл анатоксину, на 3-й день - 0,5 мл антифагин, на 6-й день - 1 мл анатоксину, на 8-й день - 1 мл антифагин, на 17-й день - 2 мл анатоксину, на 18-й день - 2 мл антифагин. Препарати призначають підшкірно і внутрішньошкірно. Кожну дозу ділять на чотири частини і вводять в різні ділянки тіла. У проміжках між ін`єкціями анатоксину і антифагин виробляють гемотрансфузії.
Вакцинотерапію застосовують при мляво поточному процесі типу osteomyelitis antibiotica. Перевагу віддають Аутовакцина. Її вводять підшкірно, починаючи з 100 млн. Мікробних тіл, через день дозу подвоюють і доводять до 1 млрд. Мікробних тел- по В. А. Проскурова (1969) - праве плече, ліве плече, праве стегно, ліве стегно з повторним введенням в тому ж порядку. При такій методиці в процес імуногенезу втягується оолипое кількість рецепторів. Ефективність аутовакцини можна контролювати, визначаючи наростання титру антитіл, а також фагоцитарну активність лейкоцитів.
При хорошому доступі до кістковому вогнища ми з успіхом використовуємо бактеріофаг, вводячи його внутриочагово по 3-5 мл один раз на добу в проміжку між призначенням антибіотиків. Курс лікування 5-7 днів. Бактеріофаг застосовуємо тільки після визначення чутливості до нього мікробної флори. При наявності мікробних асоціацій в осередку підбираємо відповідно 2-3 фага (стафілококовий, стрептококовий, протейний і ін.).
Десенсибілізуюча терапія. Відповідно до віку хворих призначають препарати кальцію, піпольфен, супрастин, новокаїн та ін. При цьому необхідно пам`ятати, що чим важче перебіг хвороби, тим активніше і довше необхідно проводити десенсибілізуючу терапію, змінюючи препарати через кожні 10-12 днів. У початковому періоді захворювання патогенетично виправданим є введення 0,5% розчину новокаїну і димедролу. Новокаїн, крім десенсибилизирующего дії, знімає спазм судин і позитивно діє на гемоциркуляції вогнища. Тому новокаїн в першу добу доцільно застосовувати струменево, дрібно (2-3 рази), а в наступні 5-7 днів - крапельно. У важких випадках перебігу захворювання димедрол в перші 2-3 дні також краще вводити внутрішньовенно у вигляді 1% розчину по 0,02-0,05 г в 50-75 см3 ізотонічного розчину натрію хлориду. У наступні дні можна призначати у вигляді свічок.
Паралельно з десенсибилизирующей терапією в стадії ексудації і проліферації застосовують протизапальні засоби, похідні піразолону (бутадіон, реопирин). Вони зменшують запальну реакцію, знижують осмотичну та механічний тиск у вогнищі воспаленія- таким чином, поліпшується гемоціркуляціі в осередку, забезпечується більше надходження лікарських речовин і контакт їх з збудником. Крім того, бутадіон затримує виділення багатьох лікарських речовин з організму, в тому числі і пеніциліну, підвищуючи його концентрацію в організмі (Д. М. Машковський, 1977).
Бутадион призначають дітям у віці від 6 міс. 3 рази на день після їди. Добова доза - 0,03 г на рік життя. Курс лікування - 7-12 днів.
Серед препаратів, що стимулюють неспецифічну реактивність організму, слід зазначити пуринові і піримідинові похідні: пентоксил і метилурацил. Ці препарати мають протизапальну дію (А. 3. Бузина, 1964, 1969), зменшують набряк і некротичні зміни в осередку запалення, а також активізують регенеративний процес. Піримідинові похідні стимулюють білковоутворюючу функцію печінки, відновлення білкового дефіциту організму, зменшують явища диспротеинемии (І. Ф. Гріх, 1959- Г. Л. Біліч, А. Д. Тищенко, 1966). Доведено, що пентоксил і метилурацил стимулюють гемопоез, активізують регенеративні процеси і імунологічні реакції (Н. В. Лазарєв, В. А. Бейер, 1958- В. В. Кустова, 1965). Ми використовуємо ці препарати при лікуванні хворих на гострий гематогенний остеомієліт у період затихання гострих явищ, в середньому на 7-14-й день. Призначаємо метилурацил і пентоксил 3 рази в день після їди. Курс лікування - 2-3 тижнів.
Останнім часом увагу клініцистів привертають бактеріальні полісахариди, а також засоби, що стимулюють неспецифічну реактивність організму і підвищують ефективність антибіотикотерапії (Л. А. Тараненко, 1967- Г. Е. Вайсберг, 1968, 1974). З групи бактеріальних полісахаридів найбільш часто застосовують продигиозан, виділений з bact. ргоdigiosum. Препарат активізує систему гіпофіз - кора надниркової залози, стимулює фагоцитарну активність ретикулоендотеліальної системи, підвищує вміст у-глобуліну в сироватці крові і ексудативний компонент запальної реакції, сприяє регенеративним процесам (М. Д. Машковський, 1977). Продигиозан застосовують внутрішньом`язово по 10-75 мг в залежності від віку протягом 5-7 днів (2 рази на день). Про успішне лікування продигиозаном хворих на остеомієліт повідомляють Л. А. Тараненко (1967), В. С. Семенов, В. Г. Борисов (1974) та інші автори.