Наслідки епіфізарного остеомієліту - лікування остеомієліту у дітей

Відео: Пульпіт: ускладнення, наслідки та загострення

ЛІКУВАННЯ НАСЛІДКІВ ОСТЕОМІЄЛІТУ
Після остеомієліту у дітей може спостерігатися ряд ускладнень. Це залежить від форми захворювання, локалізації процесу та його поширеності, часу госпіталізації і повноти проведеного лікування.
Після епіфізарного остеомієліту найчастіше спостерігаються деформація суглобових кінців, порушення росту кісток в довжину і пов`язане з цим скорочення, деформація суглобів.
У дошкільному та шкільному віці частіше бувають дефекти і несправжні суглоби довгих трубчастих кісток, обмеження рухливості в суглобах, контрактури і анкілози, рідше - підвивихи і вивихи, порушення росту.

Наслідки епіфізарного остеомієліту

Деформація суглобових кінців внаслідок перенесеного епіфізарного остеомієліту у дітей раннього віку, за даними Т. Я. Сеглінь (1973), становить 30-40%. Найбільш часто деструктивний процес розвивається в обох епіфізах стегна і проксимальному епіфізі плечової кістки (В. М. Державін, В. М. Малініна, 1968). Прогноз при епіфізарних остеомієліті завжди несприятливий у зв`язку з часто виникають піеміческіе метастазами і тими наслідками, які розвиваються при деструкції епіфізу і росткового хряща. Залежно від часу появи ускладнення ділять на ранні та пізні. До ранніх відносяться піеміческіе осередки в різних органах і епіфізах інших довгих трубчастих кісток, патологічні підвивихи, вивихи, епіфізеолізи- до пізніх - порушення росту кісток, деформації суглобів і залишилися невправленії патологічні вивихи. Як первинні, так і вторинні вогнища в епіфізах можуть супроводжуватися вираженою деструкцією, а отже, і важким порушенням функції кінцівки.
Ранні ускладнення епіфізарного остеомієліту необхідно своєчасно виявити і призначити комплексну терапію первинних і метастатичних пиемических вогнищ, розвантажити суглоби, провести іммобілізацію кінцівки і т. Д.

Наслідки епіфізарного остеомієліту починають лікувати відразу ж після стійкої ліквідації гнійного процесу в первинному і метастатичних вогнищах. Характер лікування залежить від локалізації процесу, тяжкості деформації і ступеня порушення функції кінцівки.
Наслідки епіфізарного остеомієліту плеча. Деструкція головки плечової кістки і поразки росткового хряща є причиною патологічного вивиху плеча, значного (іноді 15-20 см) анатомічного укорочення кінцівки, порушення функції плечового суглоба, вторинної атрофії кінцівки. Руйнування елементів виростка плеча супроводжується розвитком варусной або вальгусной деформації в ліктьовому суглобі, що поєднується відповідно з зовнішньої або внутрішньої ротацією передпліччя, порушенням функції ліктьового суглоба.
Показання до хірургічного лікування наслідків перенесеного епіфізарного остеомієліту плеча ставлять відповідно до наявної патологією. При значних анатомічних укорочені плечової кістки виробляють подовження, при деформаціях ліктьового суглоба - коригувальну надмищелкових остеотомії. Патологічний вивих плеча у дітей рідко підлягає хірургічній корекції, оскільки розвинені при цьому обмеження відведення та ротації плеча зазвичай мало порушують функцію кінцівки.
Подовжують плечову кістку лише при значних її вкорочення.
Корекція вальгусной і варусной деформації області ліктьового суглоба показана при відхиленні осі передпліччя досередини або назовні більш ніж на 15 °.
Техніка операції. Залежно від виду деформації (варусна або вальгусна) роблять розріз шкіри по зовнішній або внутрішній поверхні. Заздалегідь по криптограмі визначають величину висікаються клина і відкладають на плечової кістки. Для кращої корекції остеотомія повинна виконуватися на рівні ліктьової ямки плеча. Відламки фіксують спицями Кіршнера по Баірова, рану вшивають. На плече і передпліччя накладають задню гіпсову шину на 4 тижні. При рецидиві деформації оперативне втручання повторюють.
Наслідки епіфізарного остеомієліту стегна. Епіфізарний остеомієліт головки стегнової кістки призводить до найбільшої кількості ускладнень, що супроводжуються порушенням опороспособпості кінцівки. Найбільш часто виникає патологічний підвивих і вивих стегна. Розрізняють дістензіонние і деструктивний вивихи. Дістензіонние розвивається при скупченні рідини в порожнині суглоба і при обумовленому цим зміщення стегна назовні. Пізніше під впливом тяги м`язів і при відсутності іммобілізації проксимальний кінець стегна зміщується догори.
Причиною деструктивних вивихів є руйнування головки шийки, даху западини. В подальшому проксимальний кінець стегна в значній мірі зміщується назовні, догори. У міру зростання дитини і збільшення навантаження на кінцівку вкорочення наростає.
Клінічна картина патологічного вивиху стегна така ж, як і вродженого вивиху. Патологічний підвивих або вивих стегна може поєднуватися зі зменшенням шеечно-діафізарного кута. Coxa vara виникає при частковому ураженні росткового хряща з переходом запалення на шийку стегна, а також в результаті ранньої навантаження на кінцівку (В. М. Державін, 1965).
Значно рідше після перенесеного остеомієліту виникає анкілоз кульшового суглоба. В. М. Державін (1965) вказує, що це ускладнення спостерігається у тих хворих, у яких запальний процес супроводжувався великим деструкцією головки і западини.
Всі ускладнення епіфізарного остеомієліту головки стегнової кістки супроводжуються великим або меншим укороченням стегна, кульгавістю, порушенням опори. Ступінь відновлення функції ураженої кінцівки залежить від раціональності вибору методів лікування (консервативного або хірургічного) і термінів їх проведення.
Ортопедичне лікування хворих при дістензіонние вивиху в ранні терміни після перенесеного епіфізарного остеомієліту таке ж, як і при вродженому вивиху стегна. Хворому накладають стремена Павлика, шіпу ЦІТО, розпірку Віленського, подушку Фрейка і т. П. У положенні відведення стегна рекомендують робити лікувальну гімнастику (ротаційні руху, згинання та розгинання в колінному і тазостегновому суглобах), масаж, фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, УФО, електрофорез йодистого калію, ферментів і т. д.). Термін лікування дістензіонние вивиху коливається від 3 до 6-9 міс. Рентгенологічний контроль проводять кожні 3 міс. При стабільному вправлении знімають розпірки і апарати, призначають ванни, вчать ходити, продовжують лікувальну гімнастику і масаж. Протягом 2-3 років хворі знаходяться на диспансерному спостереженні.

Мал. 58. Рентгенограми хворої Ю .:
а - патологічний вивих лівого бедра- б - через 1 рік і 4 міс
Хвора Ю., 2 тижнів, поступила в клініку з приводу епіфізарного остеомієліту і патологічного вивиху лівого стегна (рис. 58, а). У клініці в загальному комплексі лікування проведена внутріочаговое антибіотикотерапія за прийнятою методикою, введені антибіотики в порожнину суглоба, зроблена іммобілізація стременами Павлика протягом 6 міс. Через 16 міс. повністю відновилася структура і функція тазостегнового суглоба (рис. 58, б). Дівчинка навчилася ходити, не кульгає, укорочення кінцівки немає.
При пізньому надходженні хворих патологічний вивих вправляють функціональним методом. Хворих укладають на клейове витягування у вертикальній площині з поступовим розведенням стегон. Слід зазначити, що при патологічних вивихах обмеження відведення виражено різкіше, ніж при вроджених, в зв`язку з чим розводити стегна потрібно обережніше й повільніше. При неспокої дітей призначають електрофорез 0,25% розчину новокаїну на область ськарповського трикутника. При достатньому відведенні (75-80 °) і мимовільному вправленні головки стегна накладають гіпсову пов`язку в положенні Лоренца 1 на 1-2 міс. Якщо вивих сам не має права, вправляють під наркозом. Тривалість іммобілізації в гіпсовій пов`язці в цих випадках збільшується до 3 міс. Після зняття гіпсової пов`язки клінічно і рентгенологічно контролюють стабільність вправляння і протягом 4-6 міс. продовжують лікувати на стременах Павліка, що відводить апараті типу Гневковського або Київка НДІ ортопедії і травматології.
При невдалому консервативному лікуванні виробляють відкрите вправлення з видаленням рубців, що перешкоджають вправляння вивиху.
Деструктивні вивихи також підлягають консервативному лікуванню, хоча шансів на успіх набагато менше, ніж при дістензіонние вивиху. Дітям 1-го року життя одягають відводять апарати (стремена Павлика, шина Волкова, подушка Фрейна). Після року хворих укладають на витягування у вертикальній площині з наступним накладенням гіпсової пов`язки в положенні Лоренца 1 або відвідного апарату. Термін лікування деструктивних вивихів коливається від 8-10 міс. до року. Розвантаження тазостегнового суглоба сприяє більш повному і швидкому відновленню зберегли життєздатність ділянок шийки і голівки стегна. Слід пам`ятати, що запальний процес різко гальмує осифікація епіфізів, в зв`язку з чим головка з шийкою нерідко стають видимими на рентгенограмах лише через 3-4 роки і навіть пізніше. Тому необхідно зайняти вичікувальну позицію при відкритому вправленні патологічних вивихів, проведенні реконструктивних операцій. При безуспішності лікування по вказаній методиці ми в окремих випадках застосовуємо спосіб Зеленіна - поступове вправлення і утримання збереглася шийки стегна в вертлюжної западині етапними гіпсовими пов`язками. Міняємо їх через кожні 1-2 міс. протягом 9-10 міс. При відсутності ефекту від застосовуваних методів дозволяємо ходьбу в шинно-гільзове апараті з розвантаженням на сідничний бугор для попередження зсуву проксимального кінця стегна догори.
Показанням до оперативного вправляння служить патологічний вивих стегна з відсутністю опорности кінцівки при збереженої голівці і шийці. Зазначене оперативне втручання виконують і при частково збереженою голівці або достатній довжині шийки, здатної витримати навантаження на кінцівку. Оперативне лікування патологічного вивиху при відсутності головки і шийки відкладаємо до 5-6-річного віку.