Консервативне і хірургічне лікування гострого гематогенного остеомієліту - лікування остеомієліту у дітей

1. Вплив на осередок запалення (консервативне і хірургічне лікування). В сучасних умовах при лікуванні гострого гематогенного остеомієліту використовують як хірургічні, так і консервативні методи впливу на місцевий осередок. До хірургічних методів належать: а) пункція внутрикостного вогнища;

б) пункція субпериостального гнойніка- в) розтин суперіостальної або міжм`язової флегмони- г) перфорація ураженої кістки з метою декомпрессіі- д) трепанація ураженої кістки з видаленням зміненого кісткового мозку.
Ці методи нерідко доповнюють різними видами дренування гнійного вогнища (тривало промивання та дренаж, Редон-дренаж та ін.), А також поєднують з консервативними та іншими хірургічними методами лікування - внутріочаговое антибиотикотерапией (за допомогою постійних внутрикостно введених голок), локальної гіпотермії, регіонарної перфузії лікарських речовин .
На думку більшості авторів, обсяг і характер лікувальних заходів залежить від віку хворого, форм і тяжкості перебігу, локалізації процесу, тривалості захворювання, наявності ускладнень і ін.
Протягом останніх 50 років при лікуванні хворих на гострий гематогенний остеомієліт найбільш широко застосовують ранню періостеотомію (розсічення м`яких тканин, включаючи окістя завдовжки 5-10 см з наступним веденням рани без дренажу під асептичної пов`язкою).
Однак якщо враховувати дані про освіту Остеонекроз при гострому гематогенному остеомієліті (М. В. Гриньов, 1977), то стає очевидною суперечливість такої тактики. Замість того, щоб на ранньому етапі перервати активний розвиток первинного внутрикостного запального процесу, хірург чекає поки утворюється поднадкостнічная флегмона, щоб розкрити її тут. Разом з тим цілком очевидно, що розтин поднадкостнічного гнійника не може забезпечити вільний відтік гною з кістковомозкового каналу під окістя через гаверсови і фолькманнови канали, діаметр яких дорівнює 40-60 мк. Внутрішньокістковий тиск падає тільки при руйнуванні кортикального шару і утворення Остеонекроз.
З цієї ж причини малоефективною виявилася і пункція суперіостальної флегмони.
В даний час більшість авторів дотримуються вичікувальної тактики. Проводять операції на кістки тільки у дітей старше 3-5 років після безуспішного консервативного лікування протягом 1-3 днів.
Ми на підставі багаторічного досвіду вважаємо подібну тактику порочної. При низькій ефективності антибактеріальної терапії хірург не має права піддавати ризику хворих на гострий гематогенний остеомієліт через сумнівну надії на успішне консервативне лікування. Лікар повинен можливо раніше провести щадне дренування внутрикостного вогнища, санацію його антибактеріальними препаратами, що забезпечить поліпшення кровопостачання в вогнищі запалення. Створити такі умови за допомогою множинної перфорації, трепанації видаленням або вимиванням кісткового мозку неможливо, оскільки травматичність цих операцій додатково порушує периостальна і ендостальна кровопостачання ураженої ділянки кістки і обтяжує перебіг захворювання. Про це свідчить досвід хірургів. До числа негативних сторін таких оперативних втручань слід також віднести майже неминучий розвиток змішаної інфекції в післяопераційний період, що ускладнює перебіг процесу і ускладнює лікування.
Крім того, ці методи не можуть бути використані при важкодоступних локалізаціях процесу (головка і шийка стегна, область западини, сідничної кістки, тіла хребців і ін.).
У зв`язку з цим вважаємо, що застосовується нами з 1962 р метод щадить ранньої декомпресії інтрамедуллярного вогнища в поєднанні з внутріочаговое антибиотикотерапией патогенетично обгрунтований, ефективний для ранньої діагностики і лікування дітей всіх вікових груп. Метод відрізняється малою травматичністю, простотою виконання, високою ефективністю лікування.

Методика визначення локалізації і поширеності запального процесу в кістці.

Мал. 15. Визначення локалізації та поширеності запального процесу:
а - голки в очаге- б - голки поза очага- в - схема поперечного розпилу кістки
У ранньому періоді гострого гематогенного остеомієліту визначити точну локалізацію і межі поразки кістки рентгенологічно, а нерідко і клінічно, неможливо.
Тому до появи рентгенологічних ознак остеомієліту застосовують такі додаткові методи, як перкусія, ультразвук, медуллографія (В. К. Федотов, І. Т. Плаксін, І. В. Мозговий, 1976- Ф. X. Гайнанов, 1977, і ін.) . Однак і ці методи неточні, малодостовірні або вимагають виконання складних і трудомістких маніпуляцій. У нашій клініці у 5 хворих була проведена медуллографія, проте достатньої інформації про локалізацію процесу і його поширеності ми не отримали. У 2 дітей погіршився стан.
Ми розробили і широко використовуємо наступний метод. Протягом передбачуваної ділянки ураження кістки (найболючіше, припухлість і з локальним підвищенням температури м`яких тканин) вводимо кілька голок з інтервалом в 2 5 см. Кількість голок залежить від розміру вогнища і довжини ураженої кістки. Про наявність запального вогнища, його розмірах, стадії розвитку судимий за характером отриманого з голок вмісту.

Мал. 16. Металева сітка для точного визначення проекції вогнища кістки на шкіру
Якщо з першої голки, введеної в костномозговой канал, отриманий гній або кров`янисті-серозне вміст, діагноз не викликає сумнівів. Але для визначення розмірів вогнища і його повноцінної декомпресії по обидві сторони від раніше введеної голки з інтервалом в 2-3 см вводимо додатково голки. Голка, з якої виділяється чиста кров, буде імовірно кордоном внутрикостной флегмони. Відстань між проксимальної і дистальної голкою відповідає поширеності гнійного процесу (рис. 15). Через голки, що знаходяться поза вогнища, ми вводимо ті антибіотики, які призначаємо внутрішньовенно. Крім того, в деяких випадках в перші 3-5 днів запальний процес збільшується, у зв`язку з чим така голка виявляється в подальшому в осередку. Якщо при внутрішньокісткової пункції з першої голки ніхто не почув типового для остеомієліту вмісту, уточнюємо місцеві клінічні дані і з їх урахуванням продовжуємо вводити голки в проксимальному або дистальному напрямку до виявлення вогнища. Якщо ж ні в одній з 2-3 голок немає характерного для запального процесу вмісту, ми орієнтуємося за даними внутрикостного тиску (Т. Ж. Султанбаев, 1972). При підвищенні внутрикостного тиску в голки вводимо антибіотики з розрахунку вікових добових доз протягом 7-10 днів.
Питання про подальше лікування вирішується на підставі динаміки процесу, клінічної та рентгенологічної картини, результатів бактеріологічного дослідження вмісту, отриманого при первинній пункції кістковомозкового каналу.
Пропонований нами метод дозволяє: своєчасно уточнити діагноз здійснити максимально ранню декомпресію очага- визначити стадію розвитку запального процесу-забезпечити внутріочаговое лікарську терапію- визначити відносні розміри вогнища. При необхідності голки можна використовувати для дренування вогнища: Редон-дренаж, тривало промивання та дренаж, активний дренаж, внутріочаговое діаліз. Наведену вище методику використовуємо у дітей, що надійшли в клініку в перші дні захворювання. У більш пізньому періоді при наявності рентгенологічних ознак остеомієліту для точного введення голок в вогнищадеструкції застосовуємо спеціально розроблену методику з металевою сіткою (рис.16) .Металліческую сітку виготовляють з мідного або латунного дроту діаметром 0,8-1,0 мм. Вікна сітки - 10 X 10 мм. Загальні розміри - 6 X 10 і 6 X 25 см. При необхідності сітки можна і з`єднати (К. П. Алексюк, 1967).

Мал. 17. Металева сітка, укладена на уражену кінцівку
Для цього хворому роблять рентгенограму ураженої кістки з металевою сіткою, покладеної на стороні передбачуваного введення голки (рис. 17). За такою рентгенограмі (рис. 18) легко визначити, в якому квадраті сітки знаходиться найбільш виражений вогнище деструкції в кістки, його поширеність і куди слід вводити голки. Координати точок, намічені на рентгенограмі, визначають по квадратах сітки, що знаходиться на кінцівки, і ставлять відповідні мітки на шкірі. Вони і будуть точно відповідати вогнища ураження. Введена через мітку перпендикулярно довжині кістки голка потрапляє в осередок (рис. 19). У запущених випадках тотального остеомієліту довгих трубчастих кісток, при загрозі або наявності патологічного епіфізеоліза, перелому голки діаметром 3-3,5 мм вводять інтрамедулярні по довжині кістки (рис. 20, а). У цих випадках слід уникати проведення голок через ростковую зону. Голка проходить через суглобову сумку поблизу епіфіза і таким чином фіксує його. Додатково фіксують раціональної гіпсовою пов`язкою. Цей метод дозволяє отримати цілком задовільні клінічні та анатомічні результати (див. Рис. 20, б).

Мал. 19. Голки, введені в вогнищадеструкції за координатами сітки

Голки К. П. Алексюка для пункції внутрикостного вогнища.

 Для дренування внутрикостного вогнища і введення лікарських речовин при гематогенному остеомієліті використовують голку конструкції К. П. Алексюка (1965, 1967). Це звичайна великих розмірів сталева медична голка. Найчастіше для цієї мети використовують голки-повітроводи, що вживаються для переливання рідин з стандартних флаконів.

Мал. 18. Рентгенограма з металевою сіткою
Дистальний кінець голки закритий і заточений за типом спиці Кіршнера, по її довжині в шаховому порядку нанесено від 3 до 10 бічних отворів (рис. 21). Канюлю голки знімають, потім насаджують на припав. Надійна фіксація канюлі дозволяє вводити голку як механічним (дрилем), так і ручним способом. Такі голки поєднують в собі якості голки і свердла. З її допомогою можна легко проникати в осередок практично будь-якої локалізації. Кінець голки заварюють однорідної сталлю або запресовують підігнаним шматочком стали (спицею Кіршнера). Голки бувають різних розмірів (табл. 12).
У кожному конкретному випадку на підставі клініко-рентгенологічних даних хворого підбирають голку відповідних розмірів.
Таблиця 12 Основні розміри голок, мм

Мал. 20. Голка, введена інтрамедулярні по довжині ураженої кістки (а). Рентгенограма кістки через рік (б)

Техніка пункції всередині кісткового вогнища по Алексюк.

 По рентгенограмі визначають товщину кістки і м`яких тканин в області передбачуваної пункції. Підбір голок виробляють з таким розрахунком, щоб бічні отвори знаходилися тільки в костномозговом каналі, а її канюля - над м`якими тканинами. Якщо одне з бічних отворів виявиться над кортикальним шаром, то вводяться через голку лікарські препарати будуть надходити не в костномозговой канал, а в м`які тканини-при цьому порушиться принцип внутріочаговое терапії. Голку можна вводити в осередок ураженої кістки як механічним, так і ручним способом. При ручному голку фіксують в рукоятці звичайного троакара або насаджують на шприц типу «Рекорд». Маніпуляцію роблять, як правило, під місцевою інфільтраційної анестезії 0,25% розчином новокаїну, і тільки в деяких випадках у маленьких і неспокійних дітей вдаються до ингаляционному наркозу закисом азоту, наркотана, фторотана. Дотримуючись умов асептики, голкою, фіксованої в рукоятці або на шприці, пунктируют м`які тканини до кістки в призначеній точці, після чого визначають середину діаметра кістки (див. Рис. 15, в). З цією метою голку маятникоподібними переміщують в поперечному до довжині напрямку (амплітуда рухів приблизно 0,5 см), і в найбільш піднятій частині кістка пунктируют. Далі обертовими рухами просувають голку через компактну частину в костномозговой канал, впроваджуючи кінець голки в протилежний кортикальний шар. Таким чином, голка фіксується в двох точках (див. Рис. 15, а, б), що забезпечує її стійкість.

Мал. 21. Голки для пункції внутрикостного вогнища

Такий спосіб пункції і фіксації голки в трубчастої кістки можливий завдяки конструктивним особливостям голки: гострий тригранний дистальний кінець і наявність бокових отворів. Останні забезпечують декомпресію і більш рівномірний розподіл антибіотиків в осередку ураження, а фіксація голки в двох точках кортикального шару - її стійке положення на весь курс лікування. Це дуже важливо, оскільки голки звичайних конструкцій при введенні в осередок ураження фіксуються тільки в одній точці кортикального шару, в зв`язку з чим вони швидко розхитуються. При цьому порушується герметичність і значна кількість вводяться в осередок антибіотиків виливається повз голки назовні, в осередок поразки не потрапляє необхідна концентрація препарату.
При остеомієліті кісток невеликого діаметру з тонким кортикальних шаром (променева, ліктьова, малоберцовая і ін.) Голку краще вводити не перпендикулярно, а під кутом до довжини кістки (рис. 22). При цьому добре фіксується голка, рівномірно розподіляються антибіотики в костномозговом каналі.
В електричної або ручної медичної дрилі канюлю голки закріплюють в затискному пристрої зазначених інструментів так само, як свердло або спицю.

Мал. 22. Введення голки в тонкі трубчасті кістки

Мал. 23. Спиця Кіршнера, укладена в проекції осі шийки стегна

Механічним способом вводять голку в осередок ураження при пункції кортикального шару діафіза стегнової, великогомілкової і плечової кістки у підлітків або при вираженому склерозі і потовщенні кістки (при хронічному остеомієліті). Таким же способом вводять голки в сегменти кісток, покритих значним шаром м`яких тканин, оскільки голки завдовжки 5-10 см і більше деформуються при ручному введенні.
На особливу увагу заслуговує техніка введення голки в шийку стегна і методика лікування хворих з цією локалізацією остеомієліту.

Мал. 24. Рентгенограма зі спицею-орієнтиром (а). Розподіл контрастної речовини, введеного через голку в шийку стегна (б). Фіксація голівки стегна голкою при загрозі патологічного епіфізеоліза (в)

Техніка введення голки в шийку стегна по Алексюк.

По рентгенограмі, зробленої в передньо-задньому напрямку, визначають довжину шийки стегна і товщину м`яких тканин подвертельной області. Хворого укладають на рентгенівський стіл на спину, стегно ротується всередину на 15-20 °. Дотримуючись правил асептики, під місцевим знеболенням або наркозом йод великий рожен і далі в шийку стегна проводять голку відповідних розмірів за допомогою електродрилі або апарату для обробки кісток. Напрямок та глибину просування голки періодично контролюють рентгеноскопіческі, рентгенографически.
З метою зменшення променевого дії на хворого і лікаря ми спростили методику проведення голки, щоб цю маніпуляцію робити в перев`язочній. Для цього перед маніпуляцією хворому роблять рентгенограму зі спицею Кіршнера, покладеної по проекції осі шийки стегна в паховій області (рис. 23). Спицю попередньо обробляють зеленкою і залишають на шкірі відповідну лінію. На рентгенограмі (рис. 24, а) визначають ступінь збігу спиці з віссю шийки стегна. При необхідності роблять поправки, змінюючи висоту і кут лінії на шкірі пахової області. Потім цю лінію (орієнтир) продовжують на латеральну область, звідки і проводять голку, паралельну наміченої лінії - орієнтиру на шкірі. Глибину просування голки визначають заздалегідь за даними рентгенограм. При ураженні шийки голка повинна розташовуватися таким чином, щоб бічні отвори її перебували в осередку деструкції. Тоді вводяться антибіотики через бічні отвори надходять безпосередньо в осередок. Підтвердженням цього може служити розподіл контрастної речовини (рис. 24, б). При тотальному ураженні шийки бічні отвори в голці повинні розташовуватися на протязі всієї її довжини. При загрозі епіфізеоліза, патологічного перелому шийки користуються голкою діаметром не менше 3 мм. Її кінець впроваджують на 0,5-1 см в головку (рис. 24, в). В цьому випадку голка, крім основної функції (декомпресія вогнища і зрошення антибіотиками), виконує роль металевого фіксатора і може попередити розвиток названих ускладнень. Для попередження патологічного вивиху при розвиненому панартріте велике значення надаємо горизонтальному витягнення за уражену кінцівку. Для цього накладають гіпсовий чобіток до нижньої третини гомілки. До задньої поверхні чобітка (на 1-2 см вище п`яткової бугра) прикріплюють в поперечному напрямку паличку-стабілізатор, за яку здійснюють витягування з вантажем 2-3 кг. Під коліно укладають ватний валик, згинаючи ногу в колінному суглобі під кутом 160-165 ° і відводячи стегно на 10-15 ° (рис. 25). Якщо хворий поступає в клініку з патологічним переломом, епіфізеолізе зі зміщенням уламків (рис. 26, а), зазначена методика дозволяє зіставити відламки протягом 5-7 днів з подальшою фіксацією їх за допомогою голок і спиць Кіршнера, проведених паралельно голці (рис. 26 , б).

Мал. 25. Витягування за чобіток при остеомієліті головки і шийки стегна (а). Розробка рухів в тазостегновому суглобі (б)
Зазначена методика дозволяє проводити декомпресію глибоко розташованого вогнища, розвантаження кульшового суглоба за допомогою витягнення за чобіток, внутріочаговое антибіотикотерапію, завдяки якій швидко купірується запальний процес. Хворий може виробляти ранні активні рухи в суглобі, що сприяє досягненню хороших функціональних і анатомічних результатів (рис. 26, в, г).

Мал. 26. Рентгенограма хворої Л .:
а - з патологічним переломом шийки бедра- б - відразу після фіксації патологічного перелому голками і спицями Кіршнера- в - через 12 міс-г - віддалений результат лікування остеомієліту головки і шийки стегна через 11 років.

Відповідно до розробленого методом характер і обсяг хірургічного втручання при гострому гематогенному остеомієліті залежить тільки від фази запального процесу. Так, якщо хворий поступив в клініку в перші 3 дні захворювання, коли запальний процес ще не вийшов за межі кістковомозкового каналу, то незалежно від характеру запалення (серозний або гнійний) замість ранньої періостеотоміі виробляють пункцію інтрамедуллярного вогнища, забезпечуючи за допомогою цього декомпресію, дренування і внутріочаговое антибіотикотерапію. Антибіотики вводять тільки після видалення серозного або гнійного вмісту з вогнища (до появи з голки крові). При цьому знижується внутрішньокістковий тиск. Взяте з вогнища запалення вміст направляють для бактеріологічного дослідження і визначення чутливості флори до антибіотиків. До отримання антибіотикограми доцільно вводити внутриочагово добову дозу антибіотиків широкого спектру дії (табл. 13).
Для знеболення антибіотики розводять на 0,5-1% розчині новокаїну з таким розрахунком, щоб через кожну голку надійшло в осередок не більше 2-3 мл розчину.
Міняють антибіотики відповідно до даних антибіотикограмі через кожні 7-10 днів.
Слід зазначити, що у 72% хворих вже після 10-12-денного введення високих концентрацій антибіотиків у посіві вмісту з вогнища ми не спостерігали зростання мікроорганізмів.
Поряд з внутріочаговое введенням, як уже вказувалося, в перші дні захворювання при явищах септицемії антибіотики призначаємо внутрішньом`язово, а іноді і внутрішньовенно. Після затихання загальних явищ (в середньому через 1-2 тижні) внутрішньом`язове і внутрішньовенне введення антибіотиків припиняємо, продовжуючи лише внутріочаговое.
Таблиця 13
Препарати, що використовуються для всередині осередкового введення

З 112 хворих, що надійшли в клініку в перші 3 дні захворювання, яким в комплексному лікуванні була використана рання декомпресія і антибактеріальна терапія внутрикостного вогнища, тільки у 19 довелося вдатися до періостеотоміі.
Для прикладу наведемо історію хвороби хворого В.
Хворий В., 11 років, поступив в клініку з явищами гострого гематогенного остеомієліту в нижньої третини правої гомілки на 3-й день від початку захворювання. У день надходження в передбачуваний вогнище введені 2 голки, з яких отримано гній. За описаною методикою проведено курс лікування. На рентгенограмі через 3 тижні. від початку захворювання (рис. 27, а) в дистальному метафізі великогомілкової кістки виявлено вогнище деструкції з введеними голками. Виражений періостит. Виписаний через 5 тижнів.

Мал. 27. Рентгенограми хворого В .:
а - вогнище деструкції в дистальному метафізі великогомілкової кістки з введеними ігламі- б - через 8 міс
Через 8 міс. провели контроль. Загострень не спостерігали (рис. 27, б). На рентгенограмі на місці деструкції видно грубоволокниста кісткова структура.
Отже, своєчасне і раціональне лікування дозволило уникнути утворення субпериостального гнійника навіть при наявності гною в осередку. Кілька днів і наявності суперіостальної флегмони (за нашими даними, такі хворі становлять 63%) поряд з введенням голки виробляють періостеотомію за методикою М. Л. Дмитрієва (1969). М`які тканини і окістя розкривають розрізом завдовжки 2-3 см, які не відшаровуючись її. Рану в усіх випадках дренируют вузькою смужкою перчаточной гуми. Якщо хворі поступають з тотальним ураженням кістки і поширеною флегмоной, для максимального забезпечення відтоку гною періостеотомію виробляють в кількох місцях. При цьому спорожняється гнійник і максимально зберігаються судини, що проникають в кістку з боку окістя.

Несвоєчасно розкритий поднадкостнічний гнійник, відшаровуючись окістя і руйнуючи судини, що проникають в кістку з боку м`яких тканин, в значній мірі ускладнює і без того порушену внутрішньокісткового кровообіг. У важких, запущених випадках окістя отслаивают па значному протязі, що призводить до часткового або повного некрозу її і секвестрації кістки. Ілюстрацією сказаного може служити наступний приклад.
Хвора С., 3 років, доставлена з району на 35-й день захворювання з діагнозом гострого гематогенного остеомієліту правого стегна і жене. У районній лікарні отримувала загальну антибіотикотерапію, на 10-й день захворювання розкрита міжм`язова флегмона, видалено близько 1 л гною. При надходженні в клініку стан важкий. На рентгенограмі (рис. 28, а) ураження стегна протягом 4/5 його довжини з окреслилися секвестром діафіза і патологічними переломами в нижній і верхній третинах стегна. Періостальних нашарування визначаються у вигляді тонкої, місцями уривається смужки по задній поверхні стегна. Хвора покладена в гіпсове «корито». За прийнятою методикою проведена внутрішньокісткова декомпресія голками. При цьому отримано близько 150 мл гною. Висіяв патогенний стафілокок. Такого ж характеру гній отриманий при пункції колінного суглоба. Між голками налагоджена активна дренажна система. Внутриочагово антибіотики вводили протягом 6 тижнів. поряд з інтенсивною загальної терапією. Стан хворої покращився. На рентгенограмі через 2 міс. периостальная облямівка перетворилася в добре виражений «міст» між обома метафізів. Секвестр зменшився на 2-3 см. Рани закрилися. Хвора в кокситная пов`язці виписана додому. Через 4 міс. дозволена навантаження. Ось стегна хороша. На рентгенограмі (рис. 28, 6) новостворений диафиз збільшився в обсязі, секвестр розміром 2 X 1,5 см. При контрольному огляді дівчинки через 16 міс. з моменту захворювання відзначили хороший стан. Функція стегна в повному обсязі. На рентгенограмі диафиз стегна досягає товщини здорового. Секвестр не визначається. Довжина стегнових кісток однакова (рис. 28, в).
Важким ускладненням в даному випадку є розплавлення окістя з утворенням великої міжм`язової флегмони. Цілком очевидно, що тільки завдяки раціональній внутріочаговое антибіотикотерапії і повноцінному дренированию через голки вдалося ліквідувати запущений великий гнійно-некротичний процес. У цих умовах секвестр розплавився, а диафиз відновився за рахунок збереженої тонкої смужки окістя по задній поверхні стегна.

Мал. 28. Рентгенограми хворої С .:
а - остеомієліт правого стегна з патологічними переломами через 4 міс. (Секвестр розсмоктався до розмірів 2X1,5 см) -
Якщо хворих лікували за описаною методикою до освіти субпериостального гнійника, деструктивні зміни в кістки були незначні. Периостальною реакції не було. Структура кістки відновлювалася в більш короткі терміни. Прикладом сказаного може служити історія хвороби хворий О.
Хвора О., 3 років, поступила в клініку на 5-й день від початку захворювання в тяжкому стані. Дівчинку лікували амбулаторно. При надходженні поставлений діагноз - гострий гематогенний остеомієліт лівого стегна, коксит, жене.
Двома розрізами розкрили поднадкостнічное флегмону, видалили близько 10 мл гною. У метафиз і шийку стегна ввели голки, через які щодня видаляли гній і вводили антибіотики. Стан швидко поліпшувалося. На рентгенограмі через 18 днів (рис. 29, а) відзначили деструкцію на всьому протязі стегнової кістки, більше виражену в області шийки і дистального метафіза. Періоститу не виявили. Через 13 міс. провели контроль. Скарг немає. Ходить вільно. Шийка стегна і дистальний метафиз з чіткою структурою, по диафизу явища склерозу (рис. 29, б).

в - черев 16 міс

Мал. 29. Рентгенограми хворої О .: а - тотальний остеомієліт правого бедра- б - через 13 міс

Мал. 30. Рентгенограми хворий Л .:
в - тотальний остеомієліт правого бедра- б, про - через 8 років

Необхідно звернути увагу на перебіг остеомієліту головки і шийки стегна у дітей. Ця локалізація процесу зустрічається в 11,8% випадків. В силу анатомо-фізіологічних особливостей тазостегнового суглоба захворювання протікає дуже важко і важко піддається лікуванню. Навіть при комплексному лікуванні процес нерідко призводить до тугоподвижности або анкілозу суглоба. Часом виникають більш важкі ускладнення: некроз і розсмоктування головки, епіфізеоліз, патологічний перелом, вивих і т. Д. Тяжкість перебігу та зазначені ускладнення пояснюють тим, що запальний процес розташовується в переважній більшості випадків інтракапсулярную.
Успішне застосування запропонованого нами методу декомпресії і санації антибіотиками головки і шийки стегна у 84 хворих дозволяє рекомендувати його для широкого використання в хірургічній практиці. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хвора Л., 7 років, переведена в клініку із сусідньої області з діагнозом тотального гематогенногоостеомієліту правого стегна, гнійного кокситу, гонита. Хворіє 5 тижнів. Стан дуже важкий. У верхній і середній третинах стегна розкриті поднадкостнічние флегмони. На рентгенограмі (рис. 30, а) відзначається тотальний остеомієліт стегна з вираженою на всьому протязі деструкцією і патологічним переломом шийки стегна зі зміщенням.
Інтрамедулярні і в шийку стегна введені голки, накладено витягування за гіпсовий чобіток. Через голку щодня видаляли гній і вводили антибіотики. Велику увагу приділяли загальнозміцнюючих та імунної терапії. Стан дівчинки повільно поліпшувалося. Голки видалили через 43 дня. Наклали кокситную пов`язку. Через 4 міс. стан добрий, скарг немає. У середній третині стегна утворився свищ з мізерним виділенням. Дозволили дозоване навантаження на милицях. Через 8 років обстежили повторно. Скарг немає, займається спортом. Двічі було загострення процесу в нижній третині стегна. Лікували консервативно. Права нога довше лівої на 1 см за рахунок стегна (рис. 30, б, в).

Як видно з наведеного клінічного спостереження, успіх лікування залежав від повноцінності дренування внутрикостного вогнища (при мінімальній хірургічної травмі - чрескожной пункції вогнища) і ефективності внутріочаговое антибактеріальної терапії. Завдяки високим регенеративним можливостям дитячого організму в умовах ліквідованого запального процесу можуть відновитися самі великі некрози кістки, забезпечивши гарний анатомічний і функціональний результат. Природно, при своєчасному використанні цієї методики раніше ліквідується запальний процес і швидше відновиться уражена кістка.
Хвора Н., 14 років, поступила в клініку з приводу тотального гострого гематогенного остеомієліту правої великогомілкової кістки. У кістку введено 5 голок (рис. 31, а, б). З них під тиском виділявся рідкий гній. Протягом 38 днів проводили комплексне лікування, внутриочагово вводили антибіотики. Після вилучення голок провели фізіотерапевтичне лікування.
При контрольному огляді через 6 міс, а потім через рік і 10 міс. скарг не пред`являє, загострень не було, функція відновлена в повному обсязі. На рентгенограмі (рис. 31, в) кортикальний шар нерівний, потовщений, на всьому протязі відзначається плямистість за рахунок вогнищ склерозу.

Мал. 31. Загальний вигляд ноги хворий Н. (а). Рентгенограма з введеними в уражену кістку голками (б) - рентгенограма через 22 міс. (В)
Методика декомпресії і внутріочаговое терапії губчастих кісток стопи, кисті, хребта. За нашими даними, найбільш часто серед названих кісток уражається п`яткова кістка. Якщо врахувати, що вона є основною серед трьох точок опори, стане ясним, що деформація її може привести до значних порушень статики.
Аналіз клініко-рентгенологічних даних 75 хворих дітей з ураженням п`яткової кістки дозволив нам виділити наступні локалізації процесу:
а) остеомієліт тіла п`яткової кістки-
б) тотальне ураження п`яткової кістки-
в) остеомієліт п`яткової бугра.

Мал. 32. Рентгенограми хворого З .:
а - тотальний остеомієліт п`яткової кістки з введеної іглой- б - через 2 роки
Ранню декомпресію внутрикостного вогнища і створення високих концентрацій антибіотиків у вогнищі ми виробляємо за прийнятою методикою. Використовуємо Редон-дренаж або одномоментно видаляємо гній шприцом через голку перед введенням антибіотиків. При наявності субпериостального гнійника розкриваємо його. Методика введення голки залежить від локалізації процесу і має свої особливості. Так, при тотальному ураженні п`яткової кістки або тільки її тіла голку вводять з медіальної або латеральної сторони перпендикулярно осі кістки (рис. 32, а, б), при ураженні Апофіз (рис. 33) - уздовж осі. В останньому випадку бічний отвір голки має перебувати на рівні ураженого Апофіз. Для попередження деформації стопи необхідно проводити хорошу іммобілізацію в глибокій гіпсовій шині з моделюванням зводу. Повне навантаження дозволяється не раніше ніж через 4-6 міс. після ліквідації запального процесу. При множині ураженні кісток стопи на додаток до сказаного необхідно носити ортопедичне взуття протягом 1-2 років. Як приклад наводимо наступне спостереження.
Хворий С., 6 років, поступив в клініку через 4 дні після початку захворювання з клінічною картиною гострого гематогенного остеомієліту правої п`яткової кістки. У день надходження розкрита поднадкостнічная флегмона і проведена декомпресія вогнища голкою. З голки отримано 3 мл густого гною. Протягом 34 днів хворому внутриочагово вводили високі концентрації антибіотиків. На підставі даних рентгенограми через 3 тижні. (Див. Рис. 32, а) підтвердили діагноз тотального ураження п`яткової кістки. Через 1,5 міс. хворого виписали в хорошому стані.
Ноги не навантажував протягом 6 міс. Оглянутий через 2 роки. Скарг не пред`являє. Загострень не було.
 Як показала рентгенограма, у хлопчика майже повністю відновилася структура п`яткової кістки (див. Рис. 32, б).

Мал. 33. Остеомієліт апофіза п`яткової кістки з введенням голки в осередок
В останні 10-15 років застосовують і реґіонарну перфузію, що дозволяє створювати на місці запального процесу постійно високі концентрації антибіотиків (І. Л. Крупко, 1965 М. Н. Фаршатов, 1965- Б. С. Граков з співавт., 1967- Th . Вахег з співавт., 1964, і ін.). За допомогою катетеризації великих судин і апарату екстракорпорального кровообігу протягом декількох годин по судинах кінцівки вводять розчини з високою концентрацією антибіотиків. Однак складність проведення маніпуляції, короткочасність впливу, важкі ускладнення (тромбози, некрози кінцівок) є протипоказанням до широкого застосування цього методу в клінічній практиці. Ним користуються тільки в дуже важких випадках остеомієліту при загрозі ампутації кінцівки.
Більш перспективним, з нашої точки зору, є створення в області запального вогнища низьких температурних режимів, особливо при поєднанні гіпотермії з внутріочаговое антибиотикотерапией.
Останнім часом ми успішно застосовуємо внутріочаговое антибіотикотерапію з місцевої гіпотермії ураженої кінцівки.
У вітчизняній літературі є лише поодинокі повідомлення про використання локальної гіпотермії при гострому гематогенному остеомієліті (Н. К. ряднину, 1973) та інших гнойносептіческіх процесах кінцівок (І. К. Нікітенко, В. Н. Андріанов, 1973- Л. А. Смирнова, А. Н. Кондратов, 1974- Л. В. Прокопова, О. Р. Татур, 1977, і ін.). Тим часом холод благотворно впливає на перебіг запального процесу: зменшує потребу тканин в кисні, гальмує розвиток інфекційного початку, затримує процеси некрозу в тканинах ураженої кістки, має виражену протинабрякову і болезаспокійливу дію.
Наші спостереження також показали, що при поєднанні внутріочаговое антибіотикотерапії з місцевої гіпотермії швидко локалізується запальний процес, поліпшується загальний стан, нормалізується температура, сповільнюються процеси деструкції в кістки, попереджається поширення інфекції як в ураженої кістки, так і в інші органи.