Клінічні форми захворювання - лікування остеомієліту у дітей
Відео: Як лікувати астигматизм у дітей?
При токсичної, або адинамической, формі в перебігу захворювання переважають явища важкого токсикозу. Захворювання починається гостро, дитина стає млявим, скаржиться на загальну слабкість, головний біль, температура підвищується до 39-40 °. На тлі постійно високої температури спостерігається озноб. Прогресивно погіршується загальний стан, пульс стає частим, слабким, млявим, спостерігається аритмія. Тони серця глухі, різко виражена тахікардія. Дихання часте, поверхневе. Мова сухий, обкладений, з коричневим нальотом. У деяких хворих відзначаються марення, менінгеальні явища, тоніко-клонічні судоми, порушення свідомості.
Локальні ознаки захворювання відсутні або виражені нечітко. Тільки уважний огляд хворого допоможе правильно поставити діагноз. Уражена кінцівка знаходиться у вимушеному положенні, при зміні положення і пальпації з`являється рухове занепокоєння, розширюються зіниці, дитина стогне. На шкірі можна бачити геморагічні висипання, папулезную висип, що свідчать про важке токсико-септичному процесі і глибоких судинних порушеннях. В області ураження помітна деяка пастозність або набряклість.
Лабораторні дослідження крові свідчать про важкому токсикозі: анемія, зниження гемоглобіну, лейкопенія, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість, збільшення ШОЕ.
Порушення функції нирок проявляється олігурією, мікрогематурією, протеїнурією, циліндрурія, а іноді і бактериурией.
А. А. Дікова і О. Я. Копосов (1974) вказують, що при розтині вогнища м`язи на розрізі мають сірий колір або вид вареного м`яса, набряклі, майже не кровоточать, кістка оголена.
У дітей перших 3 років життя токсична форма гематогенного остеомієліту може супроводжуватися блювотою, проносом, судомами, втратою свідомості, адинамією, що часто є причиною неправильного діагнозу - кишкового токсикозу.
Септикопіємічна, або важка, форма захворювання протікає також з превалюванням загальних симптомів над місцевими, але останні виражені більш чітко. Крім того, при септіко- піеміческіе формі часто з`являються осередки гнійних метастазів в інших кістках, в легких, паренхіматозних органах, мозку і т. Д.
Захворювання починається гостро. Після короткого продромального періоду, що супроводжується нездужанням, загальною слабкістю, млявістю, підвищенням температури, різко погіршується загальний стан. Температура піднімається до 39-40 °, супроводжується ознобами, рясним пітливістю. У зв`язку з вираженою інтоксикацією нерідко відзначаються марення, сплутаність свідомості, іноді ейфорія, геморагічні висипання на шкірі.
Біль в ураженій кінцівці з`являється в 1-2-й день, швидко наростають і різко посилюються при рухах, зміні положення тіла. На 2-3-й день захворювання може визначатися пастозність, припухлість, яка також збільшується і поширюється далеко за межі осередку ураження. В подальшому з`являється гіперемія і флуктуація.
Поставити остаточний діагноз допомагає операція - періостеотомія по Краснобаева. Після розтину м`яких тканин з рани виділяється серозно-кров`яниста рідина або гній з крапельками жиру, на кістки визначається шорсткість. Аналогічні дані отримують при пункції або остеоперфораціі кістковомозкового каналу (К. П. Алексюк, 1967- М. В. Гриньов, 1977). К. С. Ормантаев, Т. Ж. Султанбаев (1973) та інші автори пропонують проводити остеотонометрію. Нормальним вважається тиск в 60-80 мм вод. ст. При гострому гематогенному остеомієліті внутрішньокістковий тиск в залежності від діаметра і потужності кістки підвищується від 100 до 500 мм вод. ст.
Метастатичні гнійники можуть виникати одночасно в інших кістках, паренхіматозних органах. Іноді вони з`являються послідовно у вигляді одиночних або множинних уражень. В. С. Кононов (1974) вказує, що на частку множинного ураження кісток припадає 11-20,6% всіх захворювань остеомієліт, за нашими даними, - 8,6%.
Діагностика множинного гематогенногоостеомієліту утруднена, так як метастатичні гнійники можуть локалізуватися не тільки в кістках, а й внутрішніх органах, розвиватися паралельно з основним осередком або виникати на різних етапах його перебігу.
При послідовному ураженні кісток на перший план виступає первинний осередок як по тяжкості і вираженості загальних і місцевих явищ, так і по наслідків захворювання. Метастази па цьому тлі можуть протікати непоміченими, а погіршення загального стану найчастіше пов`язують з прогресуванням первинного вогнища. Поява метастатичного вогнища після поліпшення загального стану діагностувати легше. Чіткіше проявляється біль, припухлість, а потім гіперемія і флуктуація. Яскравіше виражені і загальноклінічні ознаки: підвищення температури, інтоксикація, порушення обмінних процесів, лабораторні тести.
Після розтину метастатичного вогнища стан хворого швидко поліпшується, запальний процес рідко рецидивує або переходить в хронічну стадію. Також рідко вогнище деструкції закінчується утворенням секвестрів. А якщо вони і зустрічаються, то дрібні і, як правило, відходять через розрізи в м`яких тканинах. І, нарешті, запальний процес може піддаватися зворотному розвитку і без будь-якого лікування. Аналогічна картина спостерігається і в тих випадках, коли подібні гнійники виникають один за іншим.
При одночасному запаленні в декількох кістках захворювання протікає в особливо важкій формі-супроводжується постійно високою температурою або гектической, вираженою інтоксикацією. При цьому уражаються серцево-судинна система, печінка, нирки, надниркові залози і інші органи. Прогресує анемія, виражений зсув лейкоцитарної формули вліво.
Місцеві симптоми чітко визначаються лише в одному осередку, інші ураження протікають стерто, в зв`язку з чим нерідко їх не помічають. Можливо, тому у таких хворих частіше спостерігаються реактивні і гнійні артрити.
Рентгенологічно метастази в кістках визначаються пізніше в порівнянні з первинним осередком. У них обмежена зона деструкції, розташована з боку периоста. При секвестрації омертвілі ділянки кістки швидше відмежовуються і можуть відходити самостійно. І, нарешті, при метастазах в кістках щодо швидше відновлюється структура кістки на місці ураження.
Метастази у внутрішніх органах діагностують лише тоді, коли вони супроводжуються різким погіршенням загального стану або проявляються характерними симптомами.
Найбільш частим ускладненням септікопіеміческой форми остеомієліту є двостороння пневмонія. Розвиваються мікро- або макроабсцесси, часто спостерігаються плевральні ускладнення, легеневі кровотечі.
Рідше метастатичні вогнища локалізуються в перикарді, мозку, печінці, нирках, паранефрии.
Перикардит розвивається в зв`язку з контактним проникненням інфекції з плеври або заноситься гематогенним шляхом. Захворювання протікає, як правило, в стертій формі, на тлі основного захворювання. Діагноз встановлюють випадково або при погіршенні загального стану, під час рентгенологічного або електрокардіографічного обстеження.
Абсцес мозку також може розвиватися при контактному проникненні інфекції (остеомієліт кісток черепа) або інфекція заноситься гематогенним шляхом. У першому випадку захворювання починається симптомами менінгіту, менінгоенцефаліту, у другому - обмеженого енцефаліту. Прогноз в першому випадку більш сприятливий, у другому - безнадійний.
Абсцеси печінки і нирок виявляють, як правило, після смерті. Діагностика зазначених ускладнень ускладнена, оскільки печінка і селезінка збільшені у багатьох хворих з септікопіеміческой формою остеомієліту. При абсцесі нирки зміни в сечі майже такі ж, як і при токсичному ураженні та дегенеративно-запальних процесах в ній. При паранефрите місцеві симптоми гнійного ураження проявляються чіткіше. Захворювання супроводжується високою температурою, болем у ділянці нирок, позитивним симптомом Пастернацького. На екскреторної урограмме визначається деформація чашок і мисок.
Відео: Ефективне лікування офтальмологічних захворювань у дітей
Поява метастазів у внутрішніх органах різко погіршує прогноз, особливо при одночасному розвитку їх з основним осередком. Це пояснюється труднощами діагностики, особливою тяжкістю точіння захворювання в цілому і появою грізних ускладнень, пов`язаних з метастазами. Первинний гнійний осередок у таких хворих великий, формуються великі секвестри. Процес часто рецидивує. Репаративні процеси в подальшому мляві.
Легка, або місцева, форма називається ще локалізованої, або осередкової. Характеризується переважанням місцевих симптомів над загальними. Спочатку діти скаржаться на головний біль, підвищення температури, а потім виникає біль в осередку ураження, яка в міру збільшення терміну захворювання посилюється, з`являється припухлість. Наростають і загальні симптоми: підвищується температура до 38-39 °, відзначаються ознаки інтоксикації, погіршуються показники лабораторних досліджень. Через 3-5 днів, в області поразки видно розлита припухлість, гіперемія, флуктуація. Дитина стогне, кричить, скаржиться на рез кую, імпульсивну біль в осередку ураження.
Клінічна картина може мати різні варіанти в залежності від віку хворого, локалізації процесу, вірулентності збудника, а також тривалості захворювання і початку лікування. У деяких випадках захворювання починається поступово, супроводжується загальним нездужанням, субфебрильною температурою, ниючий біль в ураженій кінцівці. Однак у дітей раннього віку тривалий час не вдається визначити вогнище ураження.
Неоціненну допомогу в діагностиці надає пункція кісткового мозку, під час якої можна отримати серозно-геморагічний або гнійнийексудат, виявити внутрішньокістковими гіпертензію, виявити збудника захворювання.
Атипові форми остеомієліту
Місцевий дифузний остеомієліт характеризується локалізацією процесу в коротких трубчастих або плоских кістках. Рідше спостерігається дифузний остеомієліт довгих трубчастих кісток. Захворювання може розвиватися на тлі пупкового сепсису, гнійних уражень шкіри. Загальні клінічні ознаки часто переглядають або неправильно оцінюють. Діагноз встановлюють лише тоді, коли рентгенологічно визначаються характерні для даної форми зміни.
Але іноді дифузний остеомієліт починається гостро, температура підвищується до 38-39 °, дитина скаржиться на розлитий біль в ураженому сегменті. У маленьких дітей запальний процес нерідко супроводжується блювотою, проносом, судомами. У деяких випадках у грудних дітей захворювання виникає при гнійничкових ураженнях шкіри (флегмона, псевдофурункульоз). У дітей дошкільного та шкільного віку спровокувати захворювання може потертість стопи, лімфаденіт, лимфангоит, травма. Лікування гнійних уражень шкіри антибіотиками не приносить бажаних результатів, а через 7-8 днів з`являється гіперемія, флуктуація в області осередку ураження. Розтин вогнища супроводжується виділенням великої кількості гною, оголенням кістки. Генетично затягується, формується один або кілька свищів, що функціонують протягом багатьох місяців. У окремих хворих утворюється множинний остеомієліт. При цьому як первинно з`явився осередок, так і вдруге виникають гнійники погано гояться, в області проведених розрізів або самостійно виявило свищів утворюються грануляції в надмірній кількості.
Рентгенологічна картина на початку захворювання нехарактерна, відсутня периостальная реакція. Типова мозаїчна структура деструкції з`являється лише через місяць-півтора. Поряд з явними вогнищами руйнувань визначаються поля малоизмененной кістки. Кортикальна пластинка як би розсмоктується, зовнішні і внутрішні головні пластини фрагментируются, між ними розташовуються осередки лізису або склерозу.
При ураженні плоских і коротких трубчастих кісток також спостерігається картина дифузного ураження. При заміщенні зруйнованих ділянок новоствореної кісткою відмежовуються і замуровуються дрібні секвестри. Костномозговой какал повністю зникає, кістка стає товстою, щільною і в своєму кінцевому результаті дифузний остеомієліт за своїм перебігом нагадує склерозуючий остеомієліт Гарре.
Антибіотичний остеомієліт характеризується невиражену клінічної симптоматики і важкими морфологічними змінами в кістки. Під впливом антибіотиків поліпшується загальний стан, знижується температура, зменшується інтоксикація, біль в ураженій кінцівці, пізніше з`являється припухлість, гіперемія, флуктуація. Рентгенологічні ознаки остеомієліту, морфологічні зміни, незважаючи па антибактеріальну терапію, прогресують. При розтині суперіостальної флегмони виділяється велика кількість гною, виявляються поширені вогнищадеструкції, затекло гною в м`які тканини. Це спостерігається, як правило, в ослаблених хворих, які отримували раніше антибіотики без урахування чутливості мікрофлори і клінічного перебігу захворювання.
При антибиотическом остеомієліті процес може придбати підгострий або хронічний характер. Хронічний перебіг супроводжується частими рецидивами в результаті секвестрації кістки, вираженого склерозу, неефективності антибактеріальної терапії.
альбумінозний форма серед атипових форм гематогенногоостеомієліту відрізняється великим вмістом альбуміну в ексудаті. У клініко-рентгенологічної картині превалюють явища проліферації з боку окістя, в зв`язку з чим цю форму остеомієліту називають зовнішнім периоститом.
Захворювання починається і протікає підгостро. Температура піднімається до 37,8-38 °. На загальному стані дітей це відбивається мало. Явища токсикозу не виражені.
В області ураження визначається припухлість, болючість, пізніше - гіперемія і флуктуація. Накопичився під окістям ексудат руйнує її і проривається в міжм`язові простору, нагадуючи флегмону. При розтині вогнища виділяється мутний, рідше прозорий, клейкий, безбарвний або білого кольору ексудат. На вигляд він нагадує синовіальну рідину, яєчний білок, молоко, іноді містить слизові пробки. В ексудаті визначається великий відсоток муцина, дуже рідко висівається стафілокок.
Механізм утворення ексудату до теперішнього часу не з`ясований.
Остаточний діагноз Альбумінозний остеомієліту встановлюють на підставі виділення специфічного ексудату і даних рентгенологічної картини. Уже в ранній період захворювання можна виявити виражену пролиферативную реакцію з боку окістя при відсутності або незначних змінах в губчастої і кортикальної кістки. Пізніше в метафизах і діафіза з`являється типова ознака остеомієліту - плямистий остеопороз. Однак і тут переважають процеси проліферації. Процес закінчується значним склерозированием і потовщенням кістки.
Склерозуючий остеомієліт Гарре був вивчений і вперше описаний Garre (1843).
В даний час виділяють три можливих клінічних варіанти перебігу остеомієліту Гарре.
Найбільш типово підгострий перебіг. Діти скаржаться на періодично виникає біль в ураженому сегменті. Вечорами відзначається підйом температури. Поступово біль посилюється, особливо при пальпації, з`являється припухлість. Уражена кінцівка гаряче на дотик, збільшена в обсязі. На рентгенограмі можна помітити потовщення кортикального шару без явищ периостита. Під впливом антибактеріальної терапії процес швидко купірується. Поліпшення стану, як правило, є причиною передчасного переривання лікування.
Протягом якогось часу діти почуваються задовільно, однак припухлість кінцівки продовжує збільшуватися, іноді спостерігається її веретеноподібне здуття.
Загострення зазвичай збігається з перенесеним катар верхніх дихальних шляхів, ангіною, переохолодженням, травмою.
В області ураження поряд з припухлістю виявляють флюктуацию. Розтин підокісній флегмони супроводжується виділенням гною. В подальшому можуть формуватися свищі, які тривалий час не піддаються лікуванню.
Рентгенологічновизначається виражений склероз, потовщення кортикального шару, звуження кістковомозкового каналу, наявність однієї або декількох порожнин з секвестром або без них. Чим більше часу проходить з моменту захворювання, тим в більшій мірі кістка склерозірована і потовщена. Костномозговой канал, як правило, облитерируется на значному протязі. В ураженому сегменті кістка бесструктурная, ебурнірованная, ледь пропускає рентгенівські промені.
Другим варіантом клінічного перебігу остеомієліту Гарре є латентний, мляво поточний процес. Болі носять невизначений характер. Рентгенологічно відзначається поступове потовщення кістки. Лише в період загострення підвищується температура, з`являються локальні ознаки запального процесу. Дуже рідко остеомієліт Гарре протікає гостро, бурхливо. Через 7-10 днів після початку лікування загальний стан хворого поліпшується, падає температура, зменшується кількість гною. Однак процес закінчується, як правило, формуванням свищів, переходом в хронічну стадію.
Внутрішньокістковий абсцес Броді відноситься до атипово протікає або первинно-хронічного остеомієліту. Вперше описаний J. Brodie (1845).
Ф. Ф. Березкін виділяє три форми абсцесу Броді: 1) приховану, або затіхшую- 2) зрілу, або мляво текущую- 3) стадію загострення з формуванням свищів.
Найбільш часто абсцес Броді локалізується в проксимальному і дистальному метафизах великогомілкової кістки, дистальному метафізі стегна. Протікає в стертій формі. Хворі скаржаться на періодично виникає вночі біль, біль після значного фізичного навантаження або при зміні атмосферного тиску. Температура нормальна або субфебрильна. Захворювання частіше виявляють під час загострення, коли підвищується температура, з`являється озноб, змінюється склад крові. Місцево визначається припухлість, болючість, що підсилюється при пальпації, іноді відзначається спонтанна нестерпний біль стріляючого або свердлячого характеру.
Па рентгенограмі в області ураженої кістки чітко обмежать порожнину округлої або овальної форми, краї якої мають склерозированная ободок. У порожнині може бути один або кілька секвестрів.
Зміни з боку окістя представлені вузькою смужкою відшарованого периоста на стороні більшого стоншування кортикального шару.
Захворювання може проявлятися і в більш гострій формі, по типу локалізованої форми остеомієліту з швидким утворенням підокісній флегмони, свища і секвестру в подальшому.
Як у дітей, так і дорослих захворювання може тривати протягом довгого часу, що пов`язують з невираженою вірулентністю збудника (найчастіше стафілокока) і високими імунобіологічними властивостями організму хворого. Однак зазначене положення потребує уточнення.
