Хірургічне лікування епіфізарного остеомієліту - лікування остеомієліту у дітей

 хірургічне лікування показано хворим з міжм`язової або параартікулярной флегмоной, а також при гнійному артриті, що не піддається консервативному лікуванню.
Розтин міжм`язової флегмони. Операцію виконують під місцевим знеболенням або загальним наркозом. Величина розрізу повинна забезпечити повноцінний відтік гною. При великому гнійному розплавленні у дітей переважно зробити кілька невеликих розрізів (до 2-2,5 см кожен) з метою максимального дренування і профілактики набряків.
Після видалення гною рану промивають розчином фурациліну (1: 5000) або риванолу (1: 1000) і дренують смужкою перчаточной гуми. Накладають відсмоктувальну пов`язку (змішують у співвідношенні 1: 1 10% розчин кухонної солі з фурациліном).
Аналогічним чином розкривають Параартікулярние флегмони. Артротомія доцільна, з нашої точки зору, тільки в тих випадках, коли в суглобі поряд з нагноєнням є некротичні маси, видалити які методом пункції або через мікроіррігатор неможливо. Найчастіше це спостерігається в запущених випадках або у нераціонально лікувалися хворих. Рідко запальний процес з перших днів захворювання протікає бурхливо, по «некротичного типу». З 219 хворих епіфізарних остеомієліт артротомію ми виконали у 9 дітей.
Техніка артротомію. Артротомія плечового суглоба. Дитину укладають на спину, руку відводять назовні. Розріз шкіри довжиною 2-3 см проводять по проекції sulcus deltoideo - pectoralis. Зовнішню шкірну вену плеча відсувають в сторону або перетинають. Внутрішній край дельтоподібного м`язи гачками відсувають назовні, а сухожилля подлопаточной м`язи - догори. При недостатньому доступі сухожилля подлопаточной м`язи частково надсекают, після чого оголюють сумку суглоба і розсікають донизу від клювовидного відростка. Одночасно рекомендують проводити дренування ззаду. З цією метою в порожнину суглоба вводять кровоспинний затискач, а у старших дітей - корнцанг і випинають м`які тканини ззаду. За проекції інструменту у вертикальному напрямку розсікають шкіру і фасцію. Дренують суглоб перчаточной гумою, щоб не травмувати епіфіз.
Задній доступ до плечового суглобу. Хворого укладають на здоровий бік, рука приведена до тулуба. Шкіру розрізають по задньому краю дельтоподібного м`язи. Верхній край розрізу відповідає лопатки ості. По ходу шкірного розрізу розсікають фасцію, частково відтинають дельтоподібний м`яз у місця її прикріплення до лопатки ості. Суглоб покривають подостная і мала кругла м`яза. М`язи тупо розводять в сторони, оголюючи сумку плечового суглоба-останню розсікають у вертикальному напрямку.
Артротомія ліктьового суглоба в залежності від локалізації ураження проводиться з різних хірургічних доступів: заднього, зовнішнього і внутрішнього.
Задній доступ. Хворий лежить на спині, рука, зігнута в ліктьовому суглобі, знаходиться на грудях хворого. Шкірний розріз проводять від ліктьового відростка догори на необхідну довжину, проникаючи в суглоб назовні від триголового м`яза.
Зовнішній доступ. Шкірний розріз відповідає лінії, проведеної в вертикальному напрямку через верхівку зовнішньоговиростків і головку променевої кістки. Після розтину фасції загальний розгинач великого пальця відсувають досередини, оголюючи сумку ліктьового суглоба. Її розсікають по ходу шкірного розрізу.
Внутрішній доступ. Розріз ведуть по медіального краю плечової та ліктьової кісток. М. pronator teris отслаивают від внутрішнього надвиростка і відтягують донизу. Плечову м`яз з лежачими під нею судинами і серединним нервом обережно відсувають назовні. Сумку ліктьового суглоба доцільніше розсікати в поперечному напрямку. Внутрішній доступ небезпечний, тому що можна пошкодити судини і нерви. Його застосовують при недостатньому дренуванні ліктьового суглоба заднім або зовнішнім доступом.
Артротомія лучезапястного суглоба. При епіфізарних остеомієліті променевої кістки шкіру розсікають по тильній поверхні, між сухожиллями довгого розгинача великого пальця і власним разгибателем вказівного пальця. Сухожилля зазначених м`язів гачками відтягують в сторони і в вертикальному напрямку розсікають сумку суглоба. При ураженні епіфіза ліктьової кістки розріз проводять між сухожиллями ліктьового розгинача кисті і розгиначів пальців.
Артротомія тазостегнового суглоба. Доступи до тазостегновому суглобі описані в главі V. Це важке оперативне втручання. Проводиться під загальним знеболенням або інтубаційної наркозом із застосуванням міорелаксантів. Необхідна ретельна передопераційна підготовка.
Артротомію колінного суглоба доцільно виконувати по передній поверхні назовні або досередини від надколінка. При скупченні ексудату в задньому завороту - по задньо-бокових поверхнях колінного суглоба.
Передньо-верхній доступ. Після розсічення шкіри і фасції досередини від надколінка тупо розсовують волокна внутрішньої широкої м`язи, під якою розташовується сумка колінного суглоба. Її розкривають по ходу шкірного розрізу.
Передньо-зовнішній доступ найменш травматичний, так як сумка суглоба розташовується безпосередньо під шкірою і розтин її не супроводжується травмуванням мускулатури і сухожиль.
Внутрішньо-бічну артротомію здійснюють з розрізу, який проходить між великою приводить і кравецької м`язами. Орієнтиром у цьому випадку служить внутрішній мищелок стегна, до якого прикріплюється велика впутренняя м`яз.
Зовнішньо-бічний доступ проводять від головки малогомілкової кістки догори над сухожиллям двоголового м`яза.
Артротомія гомілковостопного суглоба проводиться наперед від зовнішньої або внутрішньої щиколотки. При ураженні епіфіза малогомілкової кістки м`які тканини розсікають назовні від загального розгинача пальців. При ураженні епіфіза великогомілкової кістки - медиальнее переднійвеликогомілкової м`язи.
Іммобілізація кінцівки. При епіфізарних остеомієліті ми надаємо великого значення методикою фіксації ураженої кінцівки. Залежно від локалізації вогнища ураження, віку дитини та давності захворювання іммобілізацію кінцівок виробляють різними методами.
Плечовий суглоб у новонароджених фіксують шинами з щільного картону. Їх викроюють по дитині в положенні «голосуючого». Шину укладають в целофановий мішечок і покривають тонким шаром вати і марлі.
При ураженні ліктьового суглоба застосовуємо шини з картону або гіпсу, оброблені желатиною. Фіксують ліктьовий суглоб під кутом 90 °.
Фіксація тазостегнового суглоба у новонароджених найбільш важко здійсненна. Шини з гіпсу, картону швидко забруднюються калом і сечею. У зв`язку з цим ми користуємося шинами і апаратами, призначеними для лікування вродженого вивиху стегна (розпірка Віленського, стремена Павлика, подушечка Фрейка, шина ЦІТО). Рідше виробляємо Лейкопластирна витягування по Шеде, оскільки постійна фіксація дитини в горизонтальному положенні сприяє розвитку пневмонії, ускладнює перев`язки, пункції суглобів. Розпірка Віленського, стремена Павлика і інші засоби не тільки фіксують суглоб, але і є заходом профілактики п лікування патологічного вивиху стегна.
При ураженні колінного або гомілковостопного суглобів використовують гіпсові, картонні, пластмасові шини. Для попередження попрілостей в накладених шинах роблять дірки, вікна і т. Д.
У дітей після року, як правило, кінцівку фіксують гіпсовими шинами. При епіфізарних остеомієліті проксимального кінця плечової кістки виготовляють гіпсову шину за типом Торакобрахиальную пов`язки. Для більшої міцності гіпсову шину після висихання обробляють желатином. На ліктьовий суглоб накладають шину по волярной або тильній поверхні передпліччя до верхньої третини плеча в положенні згинання кінцівки під кутом 90 ° в ліктьовому суглобі. Аналогічним чином проводять іммобілізацію при ураженні дистальних епіфізів кісток передпліччя.
Остеомієліт проксимального кінця стегна супроводжується згинальній і приводить контрактурой в тазостегновому суглобі. Одномоментне випрямлення ноги навіть під наркозом викликає різкий біль і неспокій дитини. Тому таких хворих укладають на шину Белера, а через 2-3 дні її замінюють «подушкою» з піском або стружками, поступово зменшуючи їх висоту до повної ліквідації контрактури. Одночасно виробляють відведення кінцівки. Така тактика дозволяє стежити за динамікою набряку, виробляти пункції, розтин параартікулярних флегмон, а в разі необхідності - артротоміі. В подальшому в залежності від динаміки запального процесу застосовують гіпсове «корито», кокситную гіпсову пов`язку або витягування за гіпсовий чобіток.
Гіпсовий «корито» накладають хворим, у яких під впливом початого лікування покращився загальний стан, зменшилися набряк, болючість в області тазостегнового суглоба. Відкрита гіпсова пов`язка дозволяє стежити за змінами в області вогнища, створює спокій для ураженої кінцівки. Кокситную гіпсову пов`язку накладають при стійкому поліпшенні картини крові і місцевих змін. Як правило, в кокситная гіпсовій пов`язці виписують хворих зі стаціонару з метою профілактики госпитализма, внутрішньолікарняної суперинфекции. При ураженні епіфізів колінного суглоба кінцівку фіксують задньою гіпсовою шиною і знімним ортопедичним тутором.

Мал. 42. Рентгенограми хворої С
а - вогнище деструкції в метаепіфізе- б - через 2,5 міс. після лікування-в - через 8 років
Це дозволяє зберегти нормальну довжину і правильну вісь кінцівки, проводити повторні курси фізіотерапевтичного лікування, механо-бальнеотерапію, масаж кінцівки, які сприяють відновленню епіфіза і метафіза. Як приклад наведемо історію хвороби хворої С.
Хвора С., 5 міс, переведена з соматичного відділення, де вона перебувала з приводу пупкового сепсису, в зв`язку з появою припухлістю і контрактурою в області колінного суглоба. На рентгенограмі визначено вогнище деструкції в дистальної метаепіфізарного зоні правого стегна (рис. 42, а).
У вогнище введена постійна голка, проведена внутріочагов-ая антибіотикотерапія протягом 18 днів. Паралельно (7 днів) антибіотики вводили в порожнину суглоба. В подальшому дитині призначені УВЧ, іонофорез з йодистим калієм, пасивна та активна гімнастика, ванночки, масаж.

При огляді через 2,5 міс. відзначили відновлення функції суглоба. На рентгенограмі (рис. 42, 6) видно явища склерозу навколо вогнища, деструкція в метафізі і крайової дефект в епіфізі. У зв`язку з цим іммобілізація в гіпсовій шипі, а потім в орендованому Тутора тривала до півтора років.
При контрольному огляді через 8 років вісь кінцівки правильна, довжина однакова, руху в колінному суглобі в повному обсязі. Рентгенологічно форма і структура метафиза і епіфіза правого стегна не відрізняються від здорових (рис. 42, в).
При великих деструктивних змінах в епіфізі і метафізі, де може порушитися функція росткової зони і розвинутися в подальшому деформація, після сумних Тутора хворим призначають ортопедичні шарнірні апарати. Досвід показує, що крім профілактики деформації, різних контрактур ортопедичний апарат створює розвантаження ураженого епіфізу і сприяє його відновленню. Історія хвороби хворого А. є підтвердженням сказаного.
Хворий А., 19 днів, поступив у клініку на 12-й день від початку захворювання в дуже важкому стані з явищами гнійного жене. На рентгенограмі в нижній третині правого стегна відзначаються виражений періостит, велике вогнище деструкції епіфізу і метафіза (рис. 43, а).
Введена постійна голка в метафиз, вироблено мікродренірованіе колінного суглоба. Місцево призначена антибіотикотерапія в комплексі з загальним лікуванням протягом 3 тижнів. Іммобілізацію здійснювали спочатку задньою гіпсовою шиною з подальшим носінням знімного тутора і ортопедичного апарату. У відновлювальному періоді дитині призначали повторні курси фізіотерапевтичного лікування, лікувальну фізкультуру, масаж кінцівки. На контрольній рентгенограмі через 7 років відмічається відновлення форми і структури метафіза- форма епіфіза кілька зменшена в порівнянні зі здоровим, довжина його коротше на 1,5 см (рис. 43, б).
Таким чином, комплексним лікуванням епіфізарного остеомієліту передбачається: запровадження антибактеріальних препаратів у вогнище і порожнину суглоба, іммобілізація кінцівки з метою профілактики контрактур, патологічних вивихів і порочних установок. Після купірування запального процесу хворі потребують активного фізіотерапевтичному лікуванні, носінні ортопедичного взуття, апаратів для профілактики наростання деформацій і відновлення епіфізів, осифікація яких може затримуватися на 5-7 років і більше.

З 219 хворих, госпіталізованих в клініку з приводу епіфізарного остеомієліту, віддалені результати в терміни від 1 до 16 років вивчені у 103 (табл. 16).
Отже, результат захворювання залежить від термінів надходження і початку лікування хворих. Під впливом ранньої внутріочаговое антибактеріальної терапії, з розвантаженням суглобів і наступною санацією їх у переважної більшості хворих (53 з 61) відновилися форма епіфіза і функція суглоба. У міру збільшення терміну від моменту захворювання до початку лікування прогресивно погіршувалися результати. У групі хворих із задовільним результатом спостерігалася значна затримка процесів осифікації епіфізів (від 3 до 8 років), що поєднується з помірною деформацією суглобів і укороченням кінцівки від 1 до 2,5 см.
Таблиця 16
Результати лікування хворих епіфізарних остеомієліт

Мал. 43. Рентгенограми хворого А .: а - вогнище деструкції в епіметафізе- б - через 7 років
У дітей з поганими результатами лікування були виражені деформації епіфізів і вкорочення кінцівки від 5 до 13 см. В подальшому у цієї групи хворих деформації усунули за допомогою хірургічної корекції.
Таким чином, перспективи поліпшення лікування дітей, хворих на епіфізарних остеомієліт, залежать від своєчасної діагностики захворювання, раннього включення в комплексну терапію внутріочаговое декомпресії і антибактеріальної терапії кісткового вогнища, порожнини суглоба, раціональної профілактики ортопедичних деформацій.