Оперативне лікування хворих на хронічний остеомієліт - лікування остеомієліту у дітей

Відео: Хірургічне лікування одонтогенного синуситу в ЕМС

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в хірургічному лікуванні хворих на хронічний остеомієліт, нерідко спостерігаються рецидиви захворювання. В даний час існує більше 40 методів пломбування кісткових порожнин і не менше радикальних і «надрадикальних» резекцій - поперечних і поздовжніх, з заміщенням і без заміщення утворених дефектів. Але не один з них не відповідає вимогам, що пред`являються до лікування цього захворювання. Тільки деякі із зазначених хірургічних втручань застосовують у хірургічній практиці. Переважна більшість методів передопераційної підготовки та післяопераційного лікування теж застосовується лише їх авторами.
Діскутабельнимі і до кінця не вирішені питання щодо показань і протипоказань до різних видів операцій, не встановлені терміни хірургічних втручань, не визначені характер і тривалість передопераційної підготовки, оптимальний вік хворих.
У нашій клініці накопичено досвід лікування хворих на хронічний остеомієліт за розробленою нами методикою. Вона включає загальну і місцеву передопераційну підготовку, радикальну і щадну обробку кісткового вогнища, а також метод кістковопластичними закриття остеомієлітичних порожнин.
Передопераційну підготовку (див. Главу III) проводять індивідуально.
Показаннями до некректомії є: 1) неодноразові рецидиви захворювання-2) довгостроково існуючі свіщі- 3) наявність остеомієлітичних порожнин, оточених вираженим склерозом- 4) секвестри- 5) абсцес Броді- 6) гнійні затекло в м`яких тканинах при вираженому обмеженому склерозі ураженої кістки.
Протипоказаннями до операції є важкі ураження нирок, печінки, дихальна та серцево-судинна недостатність. Але у дітей ці зміни в більшості випадків оборотні, і після цілеспрямованого лікування можна провести радикальне втручання.

Термін хірургічного втручання визначають по-різному. Так, М. Л. Дмитрієв (1962) пропонував вичікувальну тактику, оскільки здаються на рентгенограмах секвестри нерідко є ділянками запалення. При сприятливих умовах (збереження васкуляризації ураженого сегмента) структура такої кістки відновлюється, а істинний секвестр відгороджений від живої кістки демаркаційної смугою і добре визначається па рентгенограмі. Дещо по-іншому до вирішення цього питання підходять Е. Н. Кель (1974), В. Н. Шилов, A. Л. Гуща і А. В. Некрасов (1976). В. Н. Шилов вважає, що термін хірургічного втручання залежить від локалізації процесу: чим ближче до суглоба розташований осередок, тим раніше слід проводити операцію. При епіметафізарних ураженнях цей термін коливається від 2 до 4 місяців, при метафізарний і діафізарних - до 6-12 міс. Л. Гуща і А. В. Некрасов (1976) вказують, що чим раніше вироблено оперативне втручання, тим більше шансів на відновлення дефектів, регенерацію кістки.

Багато авторів (В. П. Бугу, 1974 В. Д. ЛОСИК, 1974, і ін.) Вважають, що оперувати хворого хронічним гематогенним остеомієлітом слід тоді, коли репаративні процеси переважають над деструктивними.
У нашій клініці протягом останніх 25 років проводилися різні операції. За цей період змінилася не тільки тактика, переглянуті терміни хірургічного втручання, визначено вік хворих та ін.
На підставі аналізу віддалених результатів вважаємо, що некректомія слід виробляти до розвитку склерозу. Але при цьому необхідно враховувати і загальний стан дитини, його вік, поширеність процесу і т. Д. Так, у дітей перших 3 років життя в результаті активно протікають репаративних процесів розсмоктуються не тільки дрібні секвестри, але іноді і секвестри середніх розмірів. Отже, чим менша дитина, тим доцільніше вичікувальна тактика. При тотальній ж секвестрації діафіза кістки і освіті так званих голих секвестрів їх видаляють ще в підгострій стадії, тобто тоді, коли переважають деструктивні процеси над репаративними.
Про обсяг хірургічного втручання також існують різні думки. Так, Т. П. Краснобаев вважає, що необхідно щадяще підходити до визначення обсягу операції, щоб не завдати травму таким частинам кістки, які в подальшому можуть природним шляхом регенерувати. Е. М. Філенко (1957) велику кількість рецидивів після хірургічних втручань пояснює травматичностью самої операції. В. Ф. Шиш і Л. В. Абрамівська (1974) вивчали відповідність рентгенологічної картини кордонів істинного поразки. Вони виявили, що крім ясно видимої зони остеомієлітичних порожнин з секвестром і гнійно-некротичними тканинами запальний процес у вигляді мікроабсцесів, інфільтратів і ділянок некрозу кісткового мозку відзначається на значній відстані в перифокальною зоні. Більш того, на рівні незміненій кортикальной стінки відбувається запальна реакція з боку кісткового мозку. При поширених процесах кістковий мозок змінений на всьому протязі сегмента. Тому вони рекомендують розширену некректомія в межах здорових тканин. Для визначення меж ураження за 25-30 хв до оперативного втручання в магістральну артерію ураженої кінцівки вводять 10-20 мл 1% розчину метиленового синього на 0,25% розчині новокаїну. Така методика дозволяє чітко визначити під час оперативного втручання пофарбовані метиленовим синім свищі, гнійні затекло в м`яких тканинах, Секвестральную капсулу з грануляціями і секвестром, а також дрібні кісткові порожнини, розташовані в зоні склерозу. А. А. Малютін з співавторами (1974), Ю. А. Іванов, В. Г. Губа (1974), М. К. Панченко, С. Н. Козачук (1974) та інші автори вводять в свищевой хід під тиском метиленовий синій, йодоліпол, діамантовий зелений, щоб за інтенсивністю забарвлення визначити некротичні ділянки, кісткові порожнини і секвестри. Обсяг операції допомагають визначити дані фістулографії, томографії, радіоізотопного методу. Разом з тим відсоток рецидивів, що коливається від 22,2 до 78,3 (З. П. Лубегіна, 1969- М. В. Гриньов, К. М. Кримов, 1971, і ін.), Свідчить про те, що і ці методи далеко не завжди дозволяють визначити справжню картину ураження.
З огляду на сказане, при визначенні обсягу хірургічного втручання ми ретельно вивчаємо дані рентгенографії в динаміці, виробленої в доопераційний період фістулографії, а при необхідності і томографії. Безпосередньо перед операцією свищі офарблюємо метиленовим синім або діамантовим зеленим, а після обробки кісткової порожнини на операційному столі виробляємо контрольну рентгенографію. Подібна тактика дозволяє виявити невидалені дрібні секвестри і кісткові порожнини, затекло контрастної речовини в м`яких тканинах і своєчасно провести їх санацію.
Метод оперативного втручання залежить від фази розвитку запального процесу, змін в кістки і навколишніх м`яких тканинах. Їх можна розділити на дві групи: паліативні і радикальні. До паліативних операцій відносяться: розтин поднадкостічной або міжм`язової флегмони- секвестректомія- висічення свіща- трепанація кістки.
Радикальними операціями вважаються: радикальна некректомія з пломбуванням кісткової полості- поздовжня резекція кістки в межах здорових тканин-поднадкостнічная поперечна резекція в межах здорових тканин-ампутація кінцівки.
Розкривають поднадкостнічное або міжм`язову флегмону в момент надходження хворих в стаціонар з приводу загострення хронічного остеомієліту. Після відповідної передопераційної підготовки під місцевим або загальним знеболенням розрізають шкіру і фасцію протягом 2-4 см, тупо розшаровують м`язи. Якщо при цьому відзначається відтік гною (міжм`язова флегмона), то операцію на цьому закінчують. При відсутності гною розсікають окістя, видаляють гній, рану промивають розчином антисептиків, дренують смужкою перчаточной гуми і накладають активний Редон-дренаж, відсмоктувальну пов`язку.
Секвестректомія при хронічному остеомієліті виробляють як самостійну операцію у випадках пристінкового розташування кортикального секвестру або тотальної секвестрації кістки. Операцію в першому випадку виконують при загостренні хронічного остеомієліту, у другому - в підгострій стадії перебігу запального процесу. Під загальним знеболенням (з видаленням свища або в стороні від нього) розсікають м`які тканини. Краї рани розсовують і проводять візуальний огляд, обстежують інструментально. Виявивши секвестр, видаляють. Ложкою Фолькманна вискрібають патологічні грануляції в кістки і по ходу свища, порожнину ретельно промивають антисептиками, зрошують антибіотиками. Краї рани зближують, накладаючи пошарово глухі шви, або до ложу секвестрів підводять смужку перчаточной гуми, мікроіррігатор для подальшого зрошення антибіотиками. При видаленні тотального секвестру і освіті кісткового дефекту хворим накладають апарат Ілізарова для профілактики можливого укорочення кінцівки і поліпшення процесів регенерації.
Висічення свища відноситься до числа паліативних операцій. Проводять при хронічному остеомієліті у вигляді етапу підготовки м`яких тканин до радикального втручання, а також в тих випадках, коли свищ підтримується наявністю затекло в м`яких тканинах. Операцію проводять після попередньої контрастної фістулографії або заповнення норицевого ходу перед операцією метиленовим синім: 1% розчин метиленового синього адсорбируется гнійними масами, грануляціями Свищева ходів і секвестрів інтенсивніше живих клітин в 300 раз (В. Ф. Шиш, Л. В. Абрамівська, 1974) .
Через 15-20 хв після введення метиленового синього виробляють окаймляющий свищ розріз. Для полегшення виділення норицевого ходу в нього вставляють зонд, беруть па держалкі. При наявності затекло в м`яких тканинах січуть їх краю і дно, а але можливості - і грубі рубцеві тканини, в яких можуть бути вогнища інфекції. Потім рану ретельно промивають, зрошують антибіотиками і пошарово накладають шви. При виникненні сумнівів у повному висічення всіх кишень рану дренують або створюють вакуум для забезпечення відтоку.
Трепанацію кістки при хронічному остеомієліті виконують за методикою, запропонованою Orr (1929).
Техніка операції: відповідно осередку деструкції розсікають м`які тканини разом з окістям і єдиним масивом отслаивают в сторони. У кортикальной стінці електрофрезою випилюють овальної форми вікно. Видаляють вільно лежать секвестри, вискрібають грануляції. Рану рясно і ретельно промивають розчинами антисептиків, змащують 5% розчином йоду і 96% спиртом, після чого утворену порожнину заповнюють тампоном, змоченим стерильним вазеліном (метод Orr), риб`ячим жиром, маззю Вишневського і т. Д. М`які тканини частково зближують, після чого накладають глуху гіпсову пов`язку на 2 тижні. Кісткова порожнина і дефект м`яких тканин поступово заповнюються грануляціями.
При радикальних операціях не тільки видаляють патологічний осередок, а й пластично заміщають кістковий дефект, порожнину або радикально видаляють всю патологічно змінену кістка.