Розпитування, фізикальні методи діагностики - фтизіатрія
Відео: Методи інструментального огляду ЛОР
Відео: Навчальний фільм «Фізикальні методи дослідження дитини» частина 2
Глава 9 МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
9.1. Розпитування. фізикальні методи
Обстеження хворого на туберкульоз проводиться за чотирма напрямками - це розпитування і фізикальні методи, променева діагностика, лабораторна діагностика і туберкулінодіагностика.
розпитування
Розпитування має велике значення. Треба з`ясувати у пацієнта чи хворів він раніше на туберкульоз, чи перебував на обліку в протитуберкульозному диспансері, чи хворіли на туберкульоз його родственнікі- мав контакт з хворими на туберкульоз людьми і тваринами (побутової, виробничий, професійний) - перебував у місцях заключенія- прибув з несприятливого району з туберкульозу (мігрант).
Мають значення асоціальні моменти: алкоголізм, наркоманія, ВІЛ-інфікований, безробітний і погані матеріальні, побутові умови життя, бомж.
Необхідно також з`ясувати: як давно проходив ККФ, які були в минулому проби Манту, чи проводилася вакцинація і ревакцинація.
Велике значення для розвитку захворювання мають ослабляють фактори: захворювання легенів, діабет, виразкова хвороба шлунка, гормонотерапія, імунодепресанти тощо
Туберкульоз зазвичай починається підгостро і тільки в 25% випадків гостро. Хворі можуть бути виявлені і при перевірочних оглядах. В даний час до 65% хворих звертаються в поліклініки самостійно.
Найранішими і найбільш часто зустрічаються скаргами хворих на туберкульоз є слабкість, швидка стомлюваність і в зв`язку з цим - знижена працездатність. Крім того, хворі нерідко відзначають погіршення апетиту, зменшення маси тіла, підвищення температури, пітливість ночами, порушення сну. Ці скарги загального характеру властиві легеневим і позалегеневий формам туберкульозу. Причиною їх розвитку є туберкульозна інтоксикація, яка виникає внаслідок життєдіяльності мікобактерій туберкульозу, а також продуктів білкового розпаду в ураженому органі. Тому в залежності від ступеня туберкульозної інтоксикації при одних і тих же формах захворювання загальні скарги хворого будуть виражені по-різному.
У більшості хворих на туберкульоз легень температура нормальна або субфебрильна. При загостренні процесу або гострому його початку температура підвищується до 38 - 39 ° С. Тільки при казеозном або міліарний туберкульоз, гострому плевриті температура іноді досягає 40 ° С. Таким чином, для туберкульозу висока температура тіла не характерна. Температурна крива носить неправильний характер, в більшості випадків вона короткочасно підвищується ввечері, а потім нормалізується. Сон у хворих поверхневий, що пов`язано з гіпоксією і інтоксикацією.
Хворий на туберкульоз може також пред`являти скарги, характерні для захворювання легенів: кашель з виділенням мокроти, кровохаркання, задишку і болі в грудній клітці. Ці скарги залежать від форми туберкульозного процесу і його локалізації. При початкових формах туберкульозного процесу кашель тихий, майже непомітний для хворого і турбує його рідко. Слід, однак, зауважити, що хворі на туберкульоз виділяють менше мокротиння, ніж хворі бронхоектазами або абсцесом легких.
При початкових формах туберкульозу мокрота відсутня. У міру прогресування процесу, особливо після утворення порожнин розпаду, кількість мокротиння поступово збільшується і може досягти 200 мл на добу. Мокрота має слизовий характер, потім слизисто-гнійний і гнійний. На початку захворювання мокрота відкашлюється тільки вранці, а потім протягом доби - рівномірно.
Кровохаркання і кровотеча є грізними симптомами, які обумовлені деструктивними змінами в легенях і значними порушеннями кровообігу в системі малого кола. Цей симптом свідчить про ускладнення туберкульозу.
Задишка на початку захворювання також не сильно виражена і виявляється тільки при фізичному навантаженні, потім вона посилюється, а при запущених формах туберкульозу буває навіть в стані спокою. Плевральні болю колючого характеру пов`язані з актом дихання, болі, що виникають при сморщивании легкого, мають тупий або ниючий характер.
Туберкульоз може починатися гостро, під маскою іншого інфекційного захворювання, або поступово (повільне наростання нездужання, поява субфебрилитета, схуднення). Треба звернути увагу на маски туберкульозу:
рецидивні простудні захворювання-затяжні уповільнені бронхіти- пневмоніі- плеврити молодого віку-болі в суглобах (потім проходять) - бронхоспазми вранці, нагадують астму- прояв кон`юнктивіту, вузлуватої еритеми, плексіта- радікуліта- порушень з боку серця з больовим синдромом.
Непомітне для хворого початок туберкульозу називається інаперцептним. При туберкульозі завжди виникає ряд функціональних змін, але людина може не надати значення недавнім ознакам хвороби. Однак уважне вивчення анамнезу майже завжди дозволяє з`ясувати початок захворювання.
Малі форми туберкульозу (бронхоаденіту, первинний комплекс, рання туберкульозна інтоксикація, вогнищеві, інфільтративні, обмежені дисеміновані) часто мають «стерте» початок. У таких випадках суб`єктивно хворий відчуває себе добре і тільки патологічні зміни, виявлені при рентгенологічному дослідженні, є єдиною ознакою туберкульозного процесу.
Слід зауважити, що різні форми туберкульозу не мають своєї патогномоничной клінічної картини і спочатку можуть протікати під маскою інших захворювань
З анамнезу з`ясовують, які захворювання, травми і операції переніс хворий в минулому. Слід поцікавитися, чи не було у хворого в минулому плевритів, частих «грипів», вузлуватої еритеми, фликтени, золотухи. У жінок з`ясовують, в якому віці почалися менструації і як вони протікають. При туберкульозному процесі вони можуть з`являтися пізніше і протікати нерегулярно. У зв`язку з цим вагітність, пологи і, особливо штучне переривання вагітності, викликають ендокринні зміни в організмі і можуть супроводжуватися загостренням туберкульозу.
Важливо також встановити, в яких житлових умовах живе хворий, чи не має він шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем і наркотиками).
Зовнішній огляд
При цьому у більшості хворих на туберкульоз вдається виявити «сліди» туберкульозної інтоксикації.
Так як в результаті туберкульозної інтоксикації превалює роздратування симпатичного відділу нервової системи, то у хворих відзначається посилений блиск очей, гектический рум`янець на щоках. При цьому шкірні покриви особи мають блідий колір. У зв`язку з раннім і своєчасним виявленням туберкульозу і ефективним лікуванням такі зміни зустрічаються зараз рідко.
Дермографизм у хворих на туберкульоз червоний і стійкий. Крім того, у хворого можуть з`являтися червоні плями на обличчі, шиї і грудей (плями Трусо).
При хронічних формах туберкульозу не тільки змінюється колір шкірних покривів, але страждає і їх трофіка. Тому порушується ріст волосся і змінюється форма нігтів, вони набувають когтевіднимі форму, а при ускладненні туберкульозу амілоїдозом нігті набувають форму «годинних стекол». Може розвинутися симптом «барабанних паличок», який більш характерний для нагноїтельних захворювань легенів. Слід звернути увагу на форму грудної клітки і її рухливість при диханні. Внаслідок фіброзних змін легке зморщується і відповідна половина грудної клітки звужується. Тому уражена сторона нерідко відстає при диханні від здорової. З цієї причини у хворих можуть бути виражені під-і надключичні ямки, а також відзначається зміщення пульсації серцевого поштовху в бік ураженої легені.
метод пальпації
Методом пальпації досліджують лімфатичні вузли шиї, пахвовій і паховій областей. У порівнянні з іншими групами периферичних лімфатичних вузлів найбільш часто вражаються туберкульозом вузли шиї у паховій ділянці.
З лімфатичних вузлів, доступних при пальпації, рідше уражаються брижових і ще рідше - вузли пахової області. У дитячому віці може спостерігатися мікрополіаденія.
Потім досліджують вологість шкірних покривів. У більшості хворих при хронічній туберкульозній інтоксикації відзначаються холодні вологі долоні.
Пітливість при помірній туберкульозної інтоксикації турбує хворих частіше вночі під час сну. Пот має неприємний запах і його порівнюють із запахом «прілого сіна».
Тургор шкіри при початкових формах туберкульозу змінюється незначно. Тільки при різкому виснаженні, тривалому впливі туберкульозної інтоксикації тургор шкіри знижений. Подкожножировая клітковина стоншується і зникає, у дорослих при обмацуванні верхнього краю трапецієподібного м`яза, причому на стороні ураженої легені, зміни більш виражені (симптом Поттенджера).
Однак найбільше значення метод пальпації має при визначенні голосового тремтіння грудної клітини, яке виникає під час вимови слів, що містять букву «р». Голосове тремтіння ослаблене або відсутня при емфіземи легенів, ателектазі, ексудативному плевриті, пневмотораксі і посилено при інфільтрації і фіброзних змінах в легенях. При односторонніх цирозах може відзначатися «вилочкової» симптом. Він характеризується зміщенням трахеї в бік ураження внаслідок зморщування легені. Зсув трахеї в таких випадках визначається двома пальцями над рукояткою грудини.
Відео: Навчальний фільм «Фізикальні методи дослідження дитини» частина 1
перкусія
Перкусія проводиться за загальноприйнятою методикою: спочатку порівняльна, а потім топографічна. Тиха, або глибока, перкусія дозволяє виявити невеликі морфологічні зміни в легенях і плеврі.
При топографічної перкусії визначаються межі легень і органів середостіння, а також кордону локалізації патологічного процесу.
Над здоровим легким перкуторний звук ясний легеневий, що обумовлено еластичністю і легкістю органу. Порушення еластичності легеневої тканини супроводжується здуттям легень, і в таких випадках під час перкусії визначається тимпанічний звук (при емфіземи легенів, супутньої часто хронічного диссеминированному і гострого міліарний туберкульоз).
«Коробочний» звук визначається під час перкусії над гігантськими або великими кавернами.
Укорочений і тупий перкуторний звук визначається при інфільтратах, очагово-фіброзних змінах і ексудативному плевриті. При цьому мають значення величина і локалізація цих змін.
При хронічних процесах верхівки легких зморщуються і тому висота їх стояння над ключицями менше 4 см, тобто менше норми. При цьому зменшується також ширина полів Креніга, які визначаються за даними перкусії верхнього краю трапецієподібного м`яза.
Аускультація
Аускультація хворих на туберкульоз також обстежують за допомогою стетофонендоскопа. Туберкульоз - інфекційне захворювання, тому при аускультації лікаря слід перебувати збоку від хворого. Хворий повинен дихати напіввідкритим ротом і на прохання лікаря тихо покахикувати в кінці видиху.
Над здоровим легким вислуховуєтьсявезикулярне дихання. При розвитку патологічного процесу в легенях дихання змінюється, крім того, нерідко вислуховуються хрипи. Ослаблене дихання визначається над ділянками ателектазу при емфіземі, ексудативному плевриті, потовщеною плеврі і підвищеної трофіці. Посилене дихання вислуховується при схудненні, цирозі і инфильтративном процесі в легенях.
При очагово-фіброзних змінах дихання в легкому стає жорстким, при розвитку цирозу - бронхіальним, а при утворенні великих порожнин і, особливо, старих каверн, що мають фіброзну капсулу, - амфорическим.
Для каверни або розпаду легеневої тканини характерні звучні хрипи. Сухі хрипи вислуховуються при ураженні бронхів, які часто спостерігаються у хворих на цироз легень.
При багатьох формах туберкульозу і, особливо, під час проведення антибактеріальної терапії дихання може бути малозмінені, а хрипи можуть не прослуховуватися. Крім того, хрипи часто можуть визначатися тільки на видиху при покашлюванні хворого. Для деструктивних форм туберкульозу легень характерні фокусні хрипи, тобто прослуховувати на обмеженій ділянці.
Туберкульозний процес може локалізуватися в будь-яких ділянках легких, проте свіжі форми бувають переважно у верхніх відділах.
