Туберкульоз очей - фтизіатрія

8.8. туберкульоз очей
Туберкульоз очей - одна з форм позалегеневого туберкульозу, що характеризується щаяся тривалим, нерідко рецидивуючим перебігом процесу, різноманітністю клінічних проявів, зниженням зорових функцій і тривалою втратою працездатності.
В даний час туберкульозні ураження очей займають 2 - 3-е місце в структурі позалегеневого туберкульозу.
Частка вперше виявлених туберкульозних захворювань очей серед вперше виявлених позалегеневих форм туберкульозу зменшується, але повільно. Це пов`язано з поганою організацією фтізіоофтальмологіческой служби, недостатньою оснащеністю кабінетів очного туберкульозу сучасним обладнанням, відсутністю відповідних штатів.
В даний час відзначається зростання питомої ваги хворих очним туберкульозом серед хворих як усіма формами позалегеневого, так і активного туберкульозу. З огляду на те, що це відбувається на тлі зниження вперше виявлених хворих на туберкульоз очей і контингентів очного туберкульозу, це зростання, найімовірніше, пов`язаний з недоліками в диспансерному обслуговуванні в місті і в сільській місцевості.
Залежно від клінічної картини і перебігу захворювання виділяють дві самостійні групи - метастатичний (гематогенно-дисемінований) туберкульоз очей і туберкулезно-алергічні ураження очей. Перша група - це метастатичний туберкульоз очей, при якому в судинному тракті очі утворюється туберкульозна гранульома. Друга група - це туберкулезно-алергічні, параспецифические реакції оболонок очного яблука, що виникають внаслідок наявності в організмі туберкульозної інфекції, що призводить до різкого підвищення специфічної чутливості тканин ока і розвитку в них неспецифічного алергічного запального процесу.
При метастатичному туберкульозі очей основний шлях поширення збудників туберкульозу - гематогенний. Циркулюючі в кровоносній руслі мікобактерії можуть бути занесені в тканини ока в будь-якому періоді розвитку туберкульозної інфекції, частіше у вторинному. Мікобактерії туберкульозу спочатку осідають, як правило, в шарі судин середнього калібру хоріоідеї (власне судинної оболонки ока), частіше вони можуть викликати не захворювання, а абортивний латентно протікає запалення. З цього шару судин запалення може поширюватися на хоріокапіллярного шар хоріоідеї, сітківку, інші тканини і середовища ока. Форма метастатичного туберкульозу ока залежить від локалізації туберкульозного процесу в очному яблуці, ступеня його виразності і проявів супутнього перифокального запалення, обумовлених станом загального та специфічного імунітету та рівнем сенсибілізації тканин ока.
При туберкулезно-алергічних ураженнях очей захворювання розвивається у хворих, організм і тканини ока яких сенсибілізовані до туберкульозного антигену. Антиген потрапляє в сенсибілізовані тканини ока гематогенним шляхом, як правило, з віддалених, які не втратили активності вогнищ туберкульозної інфекції, наявних в організмі (найчастіше з лімфатичних вузлів).
В основу класифікації метастатичного туберкульозу очей покладені локалізація і клінічна форма процесу. Розрізняють такі метастатичні туберкульозні захворювання очей:

1. туберкульоз кон`юнктиви;
2. туберкульоз рогівки: вогнищевий, дифузний, склерозуючий;
3. туберкульоз склери;
4. туберкульозні ірити: серозний, серозно-пластичний, бугорковий, конглобірованний туберкульоз райдужки;
5. передні увеїти: серозний, серозно-пластичний, гнійний;
6. туберкульозні хоріоідітах: центральний, вогнищевий, дисемінований;
7. туберкульозні хоріоретиніти: геморагічний, набряклий (в залежності від характеру випоту).

До туберкулезно-алергічних захворювань очей відносять фліктенулезний кон`юнктивіти, кератити, кератокон`юнктивіти, епісклеріти, іридоцикліти, хоріоідітах.
діагностика. Труднощі, що виникають при діагностиці туберкульозних захворювань очей, пов`язані з відсутністю симптомів, характерних для даного виду патології органу зору, що змінилися характером перебігу клінічних форм, а також з анатомічними особливостями будови ока, в зв`язку з чим неможливо отримати матеріал для мікробіологічних і гістологічних досліджень. Діагностика двох основних клінічних форм туберкульозу очей - туберкулезно-алергічних і метастатичних - різна.
Діагностика туберкулезно-алергічних захворювань очей. По клінічній картині й плину процесу туберкулезно-алергічні захворювання очей відрізняються від гематогенних форм туберкульозу очей. Для всіх туберкулезно-алергічних захворювань очей характерні швидке і бурхливий початок і протягом, різко виражені запальні зміни, схильність до загострень, швидке стихання гострих запальних процесів, відсутність виражених залишкових змін. Загострення можуть виникати навіть на тлі специфічного лікування і десенсибілізуючої терапії, нерідко їх викликають і підтримують хронічні захворювання ЛОР-органів.
Вирішальним фактором при встановленні туберкулезно-алергічної етіології захворювання очей служить наявність в організмі хворого активного позалегеневого туберкульозного процесу. У зв`язку з цим хворі, у яких запідозрена туберкулезно- алергічна етіологія захворювання, повинні бути ретельно обстежені фтизіатром після попередньо проведених рентгенографії грудної клітини і томографії середостіння. Томографія середостіння має велике значення, так як з її допомогою виявляють ті мінімальні зміни в лімфатичних вузлах середостіння, які можуть відігравати важливу роль у виникненні алергічних реакцій оболонок очного яблука. Крім фтизіатра цих хворих повинні обстежити фтізіоуролог і фтізіогінеколог для виключення специфічного процесу в сечостатевій системі. Обов`язково проводять знімок черевної порожнини, щоб виключити туберкульоз мезентеріальних залоз.
Туберкулезно-алергічні захворювання очей можуть виникати і підтримуватися також в осіб, що контактують з масивної туберкульозної інфекцією, тобто працюючих в протитуберкульозних закладах. У частині цих хворих спостерігаються переривчасті загострення процесу навіть на тлі лікування, і тільки зміна роботи, виключення контакту з туберкульозною інфекцією допомагають позбутися від загострень.
Туберкулінодіагностика не є основним і вирішальним методом розпізнавання туберкулезно-алергічних захворювань очей. Внаслідок цього і вогнищева реакція в оці після введення туберкуліну не має значення при уточненні туберкулезно-алергічної етіології захворювань очей.
За відсутності внеглазного специфічного процесу туберкулезно-алергічна етіологія захворювання очей повинна бути виключена. Частина цих хворих в подальшому повинна бути обстежена в алергологічних центрах. Виявляються при обстеженні в легенях або черевної порожнини виражені залишкові зміни після перенесеного специфічного процесу можуть служити джерелом специфічної алергії в оболонках очного яблука. Загострення процесу у цих хворих повинні насторожувати фтизіатрів, так як це свідчить про активність основного внеглазного туберкульозного процесу і про необхідність проведення специфічного лікування.
Хворих з туберкулезно-алергічними захворюваннями очей ставлять на облік в протитуберкульозні диспансери по локалізації основного внеглазного специфічного процесу. При наявності або виникненні у цих хворих гострих запальних змін їх оглядають окулісти. Фтізіоокуліста призначають десенсибілізуючу, місцеве специфічне і симптоматичне лікування. Загальна специфічне лікування зазвичай проводить лікар, який спеціалізується на лікуванні захворювань, одне з яких послужило підставою для постановки хворого на облік-
Діагностика метастатичного туберкульозу очей. Для виявлення метастатичного туберкульозу очей проводять комплексне клінічне обстеження:

1. ретельний збір анамнезу (контакт з хворими на туберкульоз, перенесений в минулому внеглазной туберкульоз, золотуха і т.д.);
2. детальне офтальмологічне дослідження: визначення гостроти зору, полів зору, кампіметрія, тонометрія, біомікроскопія, зворотна і пряма офтальмоскопія з широкою зіницею, офтальмохромоскопію, при наявності показань ультразвукове, електрофізіологічне дослідження і флюоресцентна ангіографія;
3. рентгенологічне дослідження грудної клітини. У всіх хворих з підозрою на туберкульоз очей необхідно виконати рентгенограми легенів і за показаннями - томограми середостіння. У 51% хворих при ретельному Рентгенотомографіческое дослідженні легких виявляють різні за характером і активності зміни в легенях, інтраторакальних лімфатичних вузлах або одночасно в легенях і лімфатичних вузлах. У 40% хворих ці зміни носять залишковий характер, їх виявляють після перенесеного в минулому туберкульозу у вигляді кальці- натов, прикореневого склерозу, плевропневмосклероз і т.д. Наявність залишкових інтраторакальних змін має певну діагностичну цінність, але тільки в поєднанні з характерною клінічною картиною захворювання і відповідними результатами лабораторних обстежень. При активному туберкульозі очей виражені зміни в легенях і лімфатичних вузлах (первинний комплекс, бронхоаденіту і вогнищевий туберкульоз в фазі неповного ущільнення) зустрічаються у 10% хворих. У 40 - 50% хворих з підозрою на туберкульоз очей при ретельному Рентгенотомографіческое дослідженні легень не виявляють жодних інтраторакальних змін, навіть слідів після перенесеного в дитинстві захворювання. Однак при позитивних результатах інших досліджень це ні в якому разі не дає підстав повністю заперечувати туберкульозну етіологію захворювання очей;
4. бронхоскопіческое дослідження, яке проводять строго за показаннями тільки фтизіатри. При наявності показань проводять: а) рентгенологічне дослідження черевної порожнини для виявлення змін в мезентеріальних лімфатичних узлах- б) консультацію фтізіоуролога- в) огляд фтізіогінеколога;
5. бактеріологічне дослідження мокротиння;
6. бактеріологічне дослідження сечі;
7. зважаючи на різноманіття клінічних форм і хронічного перебігу захворювання при підозрі на туберкульоз очей у хворих необхідно виключити такі хронічні захворювання, як сифіліс, ревматизм, токсоплазмоз, бруцельоз, саркоїдоз, вірусні інфекції і т.д. Всім хворим з підозрою на туберкульоз очей проводять реакції Вассермана, Райта -Хеддельсона, Бюрне, РСК з токсоплазміном і внутрішньошкірної проби (ВКП) з токсо- плазміном і т.д. Хворі обов`язково повинні бути обстежені отоларингологом і терапевтом;
8. іммунодіагностіка;
9. туберкулінодіагностика за призначенням фтизіатра;
10. метод пробного специфічного лікування.

Відео: У Росії впроваджують сучасну діагностику туберкульозу

лікування. Принципи лікування хворих на туберкульоз очей такі ж, як при лікуванні хворого на туберкульоз інших локалізацій. Однак з урахуванням різноманіття клінічних проявів туберкульозних захворювань очей лікування цих хворих проводять строго індивідуально в залежності від форми, характеру, локалізації та поширеності туберкульозного процесу в оці, а також ефекту від попереднього лікування.

Контрольні питання

1. Назвіть частоту форм позалегеневих локалізацій в порядку спадання послідовності.
2. Опишіть діагностичні критерії туберкульозного менінгіту.
3. Які зміни спинномозкової рідини спостерігаються при туберкульозному менінгіті?
4. Перерахуйте діагностичні критерії туберкульозу кісток і суглобів.
5. Як діагностується туберкульоз нирок?
6. До яких несприятливих наслідків призводить туберкульоз статевих органів у жінок?
7. Назвіть найбільш значущі діагностичні критерії при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів.
8. Які відділи очі уражаються при туберкульозі?
9. Перерахуйте найбільш часті види ураження шкіри на туберкульоз.