Патогенетичне лікування - фтизіатрія

Відео: Лікування в Білорусі. РНПЦ пульмонології і фтизіатрії

10.4. Патогенетичне лікування хворих на туберкульоз
Патогенетична фармакотерапія направлена на нормалізацію і мобілізацію захисних механізмів, що грають вирішальну роль в результаті захворювання.
Одна з найважливіших цілей призначення патогенетичних засобів - це вплив на процеси регенерації. Лікування хворих на туберкульоз тільки хіміопрепаратами веде до недосконалого типу загоєння уражених тканин. Застосування патогенетичної терапії дозволяє досягти більш досконалого процесу регенерації тканин.

дієтотерапія

Всі хворі на туберкульоз страждають порушенням обміну речовин і вітамінного балансу, які посилюються застосовуваними препаратами. Тому правильне харчування хворого на туберкульоз має велике значення.
Завдання дієтотерапії полягають:
в забезпеченні організму повноцінним харчуванням в умовах розпаду білків, погіршення обміну жирів і вуглеводів, посиленого витрати вітамінів і мінеральних речовин-
підвищенні захисних сил організму, спрямованих проти інфекції і інтоксікаціі-
нормалізації обміну речовин-
відновленні тканин, уражених туберкульозної інфекцією.
Всім перерахованим вимогам відповідає дієта № 11. У дієті має бути не менше 100-110 г білка, а в період одужання - 120 - 140 г (в тому числі 60% - тваринного походження). Не можна перевантажувати дієту жирами, так як вони можуть знизити апетит. Кількість вуглеводів дають на рівні фізіологічної потреби (400 - 500 г). При загостренні і постільному режимі досить 2500-2600 ккал в день (10,4- 11,9 МДж), при напівпостільному режимі - 2700 - 2900 ккал (11,3-12,2 МДж), при затихання загострення - 3300 - 3600 ккал (13,8- 15,1 МДж). Більш висока енергетична цінність раціону не рахується корисною. Швидка і велика надбавка маси тіла може не поліпшити, а погіршити стан хворого.
У період гострого перебігу туберкульозного процесу доцільно харчування малими порціями 6 разів на день. З дієти виключають дуже жирні сорти м`яса і птиці, баранячий, яловичий і кулінарний жири, гострі і жирні соуси, торти і тістечка, що містять велику кількість крему. При туберкульозі, ускладненому ексудативним плевритом, різко обмежують вміст кухонної солі (до 3,5 г) і води, забороняють страви, які посилюють спрагу.
До патогенетичним лікарських засобів, що застосовуються в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз, належать:
1) протизапальні:
нестероїдні засоби (аспірин, індометацин, ібупрофен та ін.) -
стероїдні засоби (глюкокортикоїди - гідрокортизон, дексаметазон, преднізолон, триамцинолон та ін.) -
інші кошти, що володіють протизапальною активністю (інсулін, гепарин, етимізол);

Відео: Патогенетический підхід до діагностики та лікування гемоспермія

1. антиоксиданти (вітамін, Е, АЦЦ і ін.);
2. антикоагулянти прямої дії (гепарин, гепарин натрій, антитромбін) - непрямої дії (синкумар, феніпін, неодікумарін);
3. антиагреганти (аспірин, дипіридамол, пентоксифілін та ін.);
4. антикінінову препарати (адекалін, калікреїн);
5. пірогенні препарати (пірогенал, продігіозан);
6. ферментні препарати (лидаза, трипсин, хімотрипсин та ін.);
7. анаболічні стероїди (феноболин, ретаболіл та ін.);
8. туберкулінотерапія;
9. антигістамінні засоби (супрастин, тавегіл, телфаст та ін.);
10. вітамінотерапія (вітаміни, групи В, А, С, РР і Др.);
11. біогенні стимулятори (склоподібне тіло, ФіБС, екстракт і суспензія плаценти, екстракт алое рідкий);
12. імуномодулятори (тимоген, тималін, Т-активін, ликопид, полігексоній);
13. засоби, що поліпшують мікроциркуляцію в зоні ураження (курантил, ксантинолу нікотинат, трентал, пірікарбат, декстран і ін.).

Патогенетична терапія хворих на туберкульоз органів дихання залежить від форми і фази процесу.

нестероїдні засоби

Важливо, щоб застосування цієї групи патогенетичних засобів не привело внаслідок побічних ефектів до обмеження прийому per os туберкулостатіков. Останні дані наукових досліджень говорять про слабку ефективність цієї групи препаратів у хворих на туберкульоз, і призначати їх не рекомендується.

Стероїдні засоби (глюкокортикоїди)

Застосування глюкокортикостероїдів в лікуванні туберкульозу може переслідувати кілька важливих цілей.
По-перше, хворим з гострим процесом (міліарний туберкульоз або казеозной пневмонією) можна призначити глюкокортикоїди у великій дозі (наприклад, 60-100 мг преднізолону) на кілька днів для попередження або зняття токсичних і алергічних явищ.
По-друге, можлива 4 -8-тижнева терапія глюкокортикоїдними гормональними засобами в помірній дозі для зняття запальної реакції. Курс преднізолону починають з дози 20- 25 мг / добу з поступовим зниженням її на 5 мг на тиждень. Для попередження синдрому відміни краще призначати гормональну терапію через день.
По-третє, гіперхронікам з важким хвилеподібним перебігом туберкульозного процесу показано тривале застосування преднізолону в дозі 5 мг в якості замісної терапії, оскільки у цієї категорії хворих відзначається гіпофункція кори надниркових залоз. У хворих з латентним туберкульозним процесом, що не отримували лікування, застосування преднізолону призводить до стероидному туберкульозу. Отже, при включенні цих гормональних засобів в комплексне лікування потрібно строго стежити за прийомом етіотропних препаратів, а хворим із залишковими посттуберкулезнимі змінами при використанні імунодепресантів показано, як мінімум, призначення ізоніазиду.
У керівництві Міжнародного союзу по боротьбі з туберкульозом в 1996 р були сформульовані показання до застосування кортикостероїдних препаратів при туберкульозі:
важкі алергічні реакції на туберкулостатіков або інші препарати-
плевральний, перикардіальний або перитонеальний випот- туберкульоз очей, гортані, звуження сечоводів при туберкульозі нирок (для зменшення утворення рубцевої тканини) - важкі випадки туберкульозного менінгіту, сіновіта- вкрай важкий перебіг туберкульозу легких- недостатність кори надниркових залоз (як замісна терапія).
У тому ж керівництві зазначено, що рекомендована доза глюкокортіко-роідов в легких випадках становить 10 мг / добу протягом чотирьох-шести тижнів з наступним зниженням і отменой- в важких випадках і при туберкульозному менінгіті в якості початкової дози призначають 60 - 80 мг преднізолону з подальшим зниженням. Для хворих, які отримують рифампіцин, доза кортикостероїдів в перші 3 - 4 тижні повинна бути збільшена на 50%. Доза преднізолону для дітей становить 1 - 3 мг / кг і також залежить від тяжкості стану.

Відео: Аутогравітаційна терапія витягування хребта лікування остеохондрозу гриж

Інші кошти з протизапальною активністю

 інсулін. Чинить антигістамінну, протизапальну дію з поліпшенням обмінних процесів при введенні підшкірно по 5 - 8 ОД 1 раз в день перед обідом протягом одного -полутора місяців. Підшкірне введення 6 - 8 ОД інсуліну за 30 хв до їди показано хворим з поганим апетитом і вираженим зниженням маси тіла.
гепарин. Як протизапальний, десенсибилизирующего, дезінтоксикаційний засіб з 80-х рр. XX ст. застосовують гепарин по 1 мл (5 тис. ОД) внутрішньом`язово через день протягом одного-трьох місяців (при мінімальній зміні згортання крові). Добова доза гепарину може становити 10-20 тис. ОД. Препарат вводять внутрішньом`язово протягом десяти днів і більше, але при цьому обов`язковий контроль згортання крові.

імунотерапія

Мікобактерія туберкульозу - факультативний внутрішньоклітинний паразит і в організмі переважно знаходиться в фагосомах макрофагів. Це обумовлено ще і тим, що мікобактерії синтезують фермент, який інгібує злиття фагосоми з лізосомами. Домінуючі імунні клітини при туберкульозі - Т-лімфоцити, а найбільш поширена патологія - порушення міжклітинних взаємозв`язків за рахунок розладів Т-регуляторних впливів і цитокинового ланки. Т-клітини, пролиферирующие у відповідь на специфічні антигени мікобактерій, секретують лімфокіни, які активують макрофаги до виконання захисних функцій. Корекція порушень імунітету при туберкульозі має велике значення.
Імуномодулятори. препарати вилочкової залози. При туберкулінової гіпоаллергіі і анергии, об`єктивної картині зниження клітинного імунітету доцільно застосування препаратів вилочкової залози як замісна терапія. У цю групу входять тималин (5 - 20 мг щодня протягом 4-10 діб), Т-активін (100 мкг / сут 6 днів поспіль), тімпентін. До синтетичних імуномодуляторів відносять левамизол, його застосовують в дозі 2,5 мг / кг протягом двох днів, потім - 1-денний перерив- курс лікування становить 30 діб (останнім часом ефективність левамізолу заперечується). Середня тривалість курсу призначення імуномодуляторів при туберкульозі - 1 місяць. Прийом імуномодулюючих засобів вважають більш ефективним у вечірній час.
З недавнього часу у фтизіатрії використовують диуцифон (300 мг / кг на добу протягом 1 - 2 тижнів). У загальній пульмонології курс лікування диуцифон складається з 8-ми внутрішньом`язовихін`єкцій по 100-150 мг препарату кожна. При ендобронхіальном застосуванні 0,1% -й розчин диуцифон вводять по 10 мл щодня протягом двох-шість днів. Всередину препарат призначають протягом п`яти днів 3 рази на добу після їжі в дозі 0,3 - 0,6 г / сут.
Ксімедон призначають по 0,5 г 3 - 4 рази на день протягом півтора-двох місяців, що дозволяє посилити реакції клітинного імунітету і репарацію легеневої тканини.
Ликопид призначають по 10 мг протягом 10 днів.
Можливе комбіноване застосування кортикостероїдів і імуномодуляторів. Прикладом поєднаного застосування кортикостероїдів і імуномодуляторів може бути наступна схема: ранок - 10 мг преднізолона- день - 10 мг преднізолона- 22 год - 1 мл Т-активіну підшкірно.
анаболічні стероїди. Певний стимулюючий ефект на клітинний імунітет надають анаболічні стероїди: неробол, ретаболіл і їх аналоги. Вони покращують апетит, сприяють відновленню і нарощування маси тіла, зникнення туберкульозної інтоксикації. Призначення коштів цієї групи протипоказано вагітним і годуючим матерям, а також хворим на гострий гепатит і рак передміхурової залози.
Плазмозаміщуючі розчини (гемодез, реополіглюкін) також позитивно впливають на імунітет. Біогенний стимулятор, виготовлений із плазми людської крові, - плазмол. Препарат призначають по 1 мл підшкірно щодня або через день, 30 ін`єкцій на курс. Хороший ефект надає свіжозаморожена плазма крові (кріоплазма).
Корекція свободнорадикального статусу і гіпоксичних станів у хворих на туберкульоз. В останні роки не викликає сумніву провідна роль вільнорадикального окислення (СРО) в патогенезі багатьох захворювань легенів (туберкульозу, бронхіальної астми, пневмонії, саркоїдозу, бронхітів і ін.).
Вільні радикали і активні форми кисню утворюються при послідовному приєднання електронів до кисню і в процесі вільнорадикального перекисного окислення ліпідів (ПОЛ).
Туберкульоз і інші легеневі захворювання можуть призводити до недостатності антиоксидантної захисту і розвитку так званого оксидативного стресу.
Гіпоксії при туберкульозі також призводять до запуску процесів порушення вільнорадикального окислення.
Золотим стандартом для антиоксидантної терапії при захворюваннях легенів з точки зору доказової медицини є N-ацетилцистеїн (АЦЦ - флуімуціл). Препарат інактивує практично всі різновиди активних метаболітів кисню, в тому числі найбільш реакційно здатні форми.
Флуімуціл має виражену муколітичних дією, надаючи сильний розріджує дію і зменшуючи в`язкість щодо будь-якого виду секрету- мукорегуляторним активністю: здатний знижувати адгезію бактерій на епітеліальних клітинах слизової оболонки, полегшує виділення мокротиння і значно пом`якшує кашель- володіє потужними антіоксідант- ними властивостями.
При пероральному застосуванні дорослим рекомендується при хронічних захворюваннях 600 мг 1 раз на день длітельно- можливий постійний прийом. При парентеральному введенні - внутрішньом`язово: для дорослих - 300 мг, у вигляді інгаляцій по 3 мл 5% -й розчин щодня. При місцевому застосуванні: ендобронхіальное введення - по 3 - 6 мл 5% -го розчину.
Серед побічних дій рідко відзначаються легкі диспепсичні явища: нудота, печія, діарея, що зникають відразу після відміни препарату. В окремих випадках спостерігаються алергічні реакції у вигляді кропив`янки, бронхоспазму.
Протипоказаннями до прийому препарату є підвищена чутливість до N-ацетилцистеїну, для прийому шипучих таблеток 600 мг - виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки в стадії загострення.
Випускається і препарат флуімуціл в поєднанні з антибіотиком.
Флуімуціл - антибіотик ІТ - ліофілізована суху речовину у флаконах, один флакон містить: тіамфенікол гліцинат ацетилцистеїнат 0,81 г (еквівалент 0,5 г тіамфеніколу).
Показання до застосування - ускладнення туберкульозу, гострий і хронічний бронхіт- пневмонія- бронхоектатична хвороба і вторинні бронхоектази- обструктивна емфізема легких- бронхіоліт- абсцес легких- гіповентиляція і ателектаз, обумовлені обструкцією бронха слизисто-гнійної пробкою.
Застосовується: внутрішньом`язово: для дорослих: по 1 флакону (0,5 г - у розрахунку на активність тіамфеніколу) 2 - 3 рази на добу-в вигляді інгаляцій: для дорослих по `/ 2 флакона (0,25 г) тіамфеніколу - 1 - 2 інгаляції в добу-місцево: ендобронхіальное введення - один флакон речовини для дорослих.
Можуть відзначатися побічні дії: рідко алергічні реакції у вигляді кропив`янки та бронхоспазму. При парентеральному введенні можуть виникнути тимчасові зміни в периферичної крові: ретикулоцитопенія, анемія, рідше - лейкопенія, тромбоцитопенія. При застосуванні препарату у вигляді інгаляцій можлива поява нудоти, ринітів, стоматитів.
Протипоказаннями до застосування препарату флуімуціл антибіотик ІТ є: підвищена чутливість до компонентів препарату (N-ацетилцистеїну або Тіамфенікол) - порушення кровотворення - анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія (в тому числі і в анамнезі) - виражені порушення функції печінки і / або нирок.
Гіпоксії (полідігідроксіфенілентіосульфонат натрію). Можна при туберкульозі застосовувати вітчизняний препарат нового покоління, що володіє антиоксидантною і антигіпоксичну дію.
Призначається при активації вільно-радикальних процесів і гіпоксичних станах. Дозволяє компенсувати циркуляції битий, респіраторну, тканинну (метаболічну) гіпоксію. Призначається в дозі 2 г на добу і протягом двох-трьох місяців. При гострих процесах з проявами гіпоксії гіпоксії призначається внутрішньовенно крапельно 2 мл 7% розчину в 400 мл 5% -го розчину глюкози протягом 10 днів, потім переходять на пероральне застосування.
Вітамін Е ( -токоферол) - регуляторперекісногоокісленія ліпідів і антиоксидант по 1 капсулі 3 рази на день на строк до двох місяців.
Таким чином, своєчасна і правильна корекція свободнорадікаль-ного статусу і гіпоксичних станів в пульмонології дозволить сприяти успішній терапії та профілактики склеротичних результатів в легенях.
Вітаміни - далеко не безневинні біологічно активні сполуки, що вступають в лікарські взаємодії і змінюють активність, зокрема, антибактеріальних препаратів. Три з них - тіамін, піридоксин і аскорбінова кислота зустрічаються в незначних фтизіатрів найбільш часто. На тлі хіміотерапії відзначається пригнічення бактеріального синтезу і всмоктування вітамінів групи В в кишечнику. Типова клінічна картина вітамінної недостатності проявляється рідко, однак вона може сприяти токсичного впливу хіміопрепаратів на нервову систему, печінку, міокард, шкіру і слизові оболонки.

фізіотерапевтичні методи

Ультразвук і индуктотермия показані при очаговом, инфильтративном і обмеженому дисемінованому туберкульозі легких- туберкулеме з деструкцією після розсмоктування інфільтраціі- кавернозному туберкульозі в разі недостатньої ефективності попередньої терапії-торпидном перебігу і нахили до відмежування процесу.
Ультразвук протипоказаний в період загострення, при вираженій інтоксикації, при поширеному фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, кровохаркання. Думка про доцільність стимуляції ультразвуком туберкулом суперечливо.
Електрофорез розрізняють внутріорганних і тканинної. При внутріорганних-ном електрофорезі внутрішньовенно або внутрішньом`язово вводять антибактеріальний препарат, на піку концентрації підключають гальванічний струм в проекції вогнища. При тканинному електрофорезі важливо знати, з якого електрода подавати лікарські речовини. З катода (-) подають аминокапроновую і аскорбінову кислоти, гідрокортизон, ПАСК, теофіллін- з анода (+) - атропін, вітамін В, димедрол, хлорид кальцію, стрептоміцин, туберкулін. Електрофорез можна призначити в будь-яку фазу процесу, але не рекомендують при легенево-серцевої недостатності II -III ступеня, при кровохарканні, легеневій кровотечі, підвищеної чутливості до електричного струму.
УВЧ-терапія (імпульсна електричне поле, частота 27 - 40 мГц). Метод можна застосовувати з перших днів специфічного лікування при ексудативному типі запалення і для лікування супутніх туберкульозу захворювань.
Аерозоль-терапія показана більшості хворих на туберкульоз органів дихання. Розрізняють компресійні, ультразвукові та дозуючі ручні інгалятори. Вплив може бути етіотропним (наприклад, солютізона), бронхолитическим (розчини атровента, беродуала, але не еуфілін, швидко руйнується в бронхах), протизапальну, муколітичну.
Лазерна терапія в останні роки все частіше рекомендується до застосування при уповільненні позитивної динаміки на тлі хіміотерапії туберкульозу. Показання: туберкулеми з перифокальною інфільтраціей- кавернозний туберкульоз легень з перікавітарним запаленням і свіжими вогнищами-отсевамі- фіброзно-кавернозний туберкульоз легень у фазі інфільтраціі- запалення механічного шва легеневої тканини в післяопераційному періоде- післяопераційна пневмонія- нагноєння післяопераційної рани.
Лазеротерапія діє як на фокус ураження, так і на рефлексогенні зони. Зовнішнє лазерне вплив здійснюють з трьох полів в рентгенологічної проекції патологічного процесу в легені при частоті проходження імпульсів 80 Гц і експозиції 4 хв на кожне поле. Курс лікування складається з 18 - 20 сеансів.
Лазерна терапія застосовується також при поверхневих туберкульозних процесах (шкіра, порожнину рота, ЛОР-органів). Лазерне опромінення крові призначають при важких процесах з зберігається інтоксикацією. Проводять накожное опромінення зон проекцій патологічного процесу в легенях. Ультрафіолетовий лазер використовують для опромінення крові.
Фізіотерапевтичні методи, які надають провокує дію на Туберкульозний процес, небезпечні для хворих зі стійкістю до туберкулостатичними і при поганій їх переносимості.
Масаж необхідний хворому з обструктивним типом порушень вентиляції, коли важко відходить мокротиння.
Можна використовувати і повний набір прийомів масажу в наступному співвідношенні: погладжування - 10%, розтирання і розминання - по 25%, вібрація - 40%. Тривалість процедури - 15 хв. Після її закінчення важливо добре відкашлятися.
Ні в якому разі не можна призначати одночасно муколітики і протикашльові засоби (бронхолитин, либексин, кодеїн тощо.).
Контрольні питання і завдання

1. Перерахуйте загальні принципи лікування хворих на туберкульоз.
2.   Яка тактика лікування хворих 1-ї категорії?
3. Які види хірургічного лікування найбільш часто застосовують в даний час?
4. Перерахуйте основні методи патогенетичного лікування туберкульозу.