Принципи лікування хворих на туберкульоз - фтизіатрія

Відео: Лікування туберкульозу

Глава 10 ПРИНЦИПИ ВЕДЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ
10.1. Загальні принципи лікування хворих
Лікування хворих на туберкульоз є непростим завданням. Процес характеризується складними змінами в макроорганизме і в бактеріальної популяції. Мікробний фактор, бактеріальна популяція грають важливу роль протягом усього періоду захворювання і після його ліквідації. Навіть після розвитку репаративних процесів зберігається антиген і персистуючі форми мікобактерій підтримують стан гіперергіі або сенсибілізації у більшості вилікуваних.
З огляду на клінічні і епідеміологічні аспекти проблеми, в сучасних умовах лікувальних заходів доцільно проводити відповідно до заздалегідь складеною програмою, за цільовим принципом. Основною метою лікувальної програми є клінічне лікування хворих з оборотними формами туберкульозу. При відсутності ймовірності досягти цього при далеко зайшли, запущених процесах - стабілізація і припинення бактеріовиділення.
Основні завдання хіміотерапії полягають: по-перше, в лікуванні хворого з найменшими змінами його звичного способу життя, запобігання великих поразок легких з подальшими ускладненнями і можливістю летального результату, запобігання рецидиву хвороби-
по-друге, в запобіганні розвитку лікарсько-резистентних штамів мікобактерій туберкульозу, яке істотно ускладнює подальше лікування-
по-третє, недопущення поширення туберкульозу. У сучасному комплексному лікуванні хворого на туберкульоз вирішальне значення належить антибактеріальної терапії. Хіміотерапія проводиться на підставі загальноприйнятих принципів і створених на їх основі режимів і схем використання препаратів.
До початку лікування необхідно повністю реалізувати діагностичні можливості свого лікувального закладу, щоб звести до мінімуму випадки проведення пробного протитуберкульозного лікування. Найбільш надійний критерій - підтвердження діагнозу шляхом мікробіологічного дослідження мокротиння, бронхіальних змивів, промивних вод шлунка, бронхів, биоптата або операційного матеріалу.
Найважливіші умови проведення хіміотерапії:
вірогідність того факту, що пацієнт дійсно приймає ліки, а не викидає і не продає їх-
якість призначених препаратів (надійність фірми-виробника).
Основні принципи, яких необхідно дотримуватися при лікуванні хворих на туберкульоз, - це своєчасність, комплексність, тривалість, безперервність.

Ранній початок лікування

Лікування хворого на туберкульоз повинно бути розпочато безпосередньо після виявлення захворювання і, по можливості, на ранніх стадіях розвитку патології. Це положення передбачає своєчасне виявлення хворих.
Перед Призначенням туберкулостатичних засобів і проведенням тривалої хіміотерапії необхідно вирішити ряд питань:

1. визначити, чи дійсно є показання до застосування туберкулостатичних препаратів;
2. вибрати найбільш раціональну організаційну форму хіміотерапії;
3. знайти прийнятну в конкретних умовах методику хіміотерапії, найбільш ефективну при даній формі процесу, при тій чи іншій переносимості хіміопрепаратів, а також при даній чутливості до них мікобактерій;
4. забезпечити безумовний прийом хворим призначених хіміопрепаратів протягом усього періоду лікування;
5. організувати наблрденіе за хворим в процесі лікування, періодично обстежувати його для контролю за регулярністю лікування і оцінки його результатів;
6. вибрати найбільш раціональні методи обстеження хворого і визначити терміни їх проведення.

Індивідуальний підхід

 Режими хіміотерапії розрізняються у вперше виявлених хворих і у хворих на хронічні форми туберкульозу. Крім того, при призначенні режиму враховують також масивність бактеріовиділення і характер легеневого ураження.
Різні препарати ефективніші в різні фази перебігу хвороби-необхідний підбір згідно чутливості збудника, переносимості ліків хворим, супутньої патології та віку. Слід зважати на соціальними факторами, шукати підхід до хворого, не відмовляти йому в лікуванні, якщо він категорично проти госпіталізації (важлива лише ізоляція хворих від дітей, вагітних і жінок, що годують), необхідно розвивати роботу денних стаціонарів, стаціонарів на дому, амбулаторне лікування. Відомо, що при використанні трьох препаратів і більш вже через 2 тижні. контрольованої терапії хворий не представляє епідемічну небезпеку і може лікуватися в амбулаторних умовах. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, хворих з негативними мазками на туберкульоз годі й госпіталізувати.

комплексність лікування

Одним з провідних принципів хіміотерапії при туберкульозної інфекції є призначення ефективних і безпечних комбінацій протитуберкульозних препаратів. При прийомі двох препаратів і більш виникає сумарний бактеріостатичний ефект як за рахунок фармакодинамічної дії на різні клітинні структури мікроорганізму, так і за рахунок підвищення бактериостатической активності крові і, відповідно, тканин організму хворого. При призначенні кількох препаратів висока ефективність лікування обумовлена їх здатністю впливати з різною біологічною активністю на мікобактерії, розташовані поза-і внутрішньоклітинно, запобігати розвитку лікарської стійкості збудника. Разом з цим вибір комбінацій хіміотерапевтичних засобів і способів їх введення повинен проводитися з урахуванням мінімального ризику виникнення побічних реакцій на них. Доцільно після інтенсивної хіміотерапії на початковому етапі лікування зменшувати лікарське навантаження.
Хворі на туберкульоз повинні лікуватися згідно з правильно вибраним режимом хіміотерапії, який включає: вибір препарату, а також найбільш раціональної комбінації декількох антибактеріальних засобів, що забезпечує максимально можливий терапевтичний ефект-застосування оптимальної дози кожного препарату-використання найбільш раціонального методу його введення: всередину, внутрішньом`язово, внутрішньовенно, у вигляді аерозолів, супозиторій і т.д.-
прийом хіміопрепарата протягом дня дробовими дозами або одноразово - всієї добової дози-
лікування тими чи іншими препаратами протягом необхідного часу відповідно до призначеної загальною тривалістю хіміотерапії, що забезпечує стійке загоєння туберкульозного процесу-
застосування хіміопрепаратів щодня або уривчасто. Зазвичай застосовують не менше чотирьох протитуберкульозних препаратів на початку лікування всіх хворих з бацілловиделеніе в зв`язку з ризиком формування стійкості М. tuberculosis. Етіотропне лікування поєднують з патогенетичної, симптоматичної та імуномодулюючу терапією, коллапсотерапіі, а також з призначенням засобів корекції ускладнень туберкульозу - бронхолитиков, гемостатичних засобів та ін. Хірургічні методи застосовують за показаннями. Слід підкреслити, що в Росії та інших країнах СНД особливого значення надають комбінованого лікування, тоді як в країнах Західної Європи і в США обмежуються комплексної хіміотерапією.

Відео: Туберкульоз у хворих на ВІЛ. питання діагностики

безперервність лікування

Перерви в лікуванні при активному процесі ведуть до формування стійкості збудника і хронізації процесу. Интермиттирующую методику (через день, 2 - 3 рази на тиждень) вважають безперервної. Особливо небажані перерви в лікуванні рифампіцином.

тривалість лікування

В даний час апробовані і впроваджені в широку практику різні режими хіміотерапії туберкульозу легенів. Дедалі більшого поширення набувають короткострокові курси, що включають рифампіцин, ізоніазид, піразинамід. Ця схема дає найбільший лікувальний і соціальний ефект. До переваг короткострокового лікування відносяться хороша переносимість препаратів, уповільнений розвиток придбаної лікарської стійкості МВТ і зменшення термінів перебування хворих-бактеріовиділювачів і за соціальними показниками в стаціонарі. У зв`язку з тривалістю перебігу туберкульозного процесу і повільним розвитком репаративних змін рекомендується продовжити доліковування хворого в санаторії по завершенні основного етапу.
Хіміотерапія повинна бути спрямована на придушення розмноження мікобактерій (бактеріостатичний ефект) або їх знищення (бактерицидний ефект) в організмі хворого.
Для ефективного лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень в даний час використовують стандартні режими, засновані на двухфазном призначення препаратів.
В інтенсивній фазі лікування, яка триває протягом 2 - 3 міс. до отримання мйкробіологіческіх даних про лікарської чутливості МВТ, призначають чотири препарату: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол або стрептоміцин. Останній препарат в даний час використовується рідко через високу початкову резистентності збудника.
Фаза продовження лікування носить менш інтенсивний характер і триває ще 4 міс. із застосуванням двох препаратів при повній чутливості мікобактерій. Важливо переконати хворого і членів його сім`ї в необхідності проведення повного курсу лікування з метою попередження рецидиву туберкульозу.

Відео: Як застосовувати медведку при лікуванні туберкульозу легенів

Контроль за прийомом препаратів

Важливим компонентом є прийом препаратів під безпосереднім контролем медичного працівника.
Лікування повинно бути проведено всім нужденним хворим на туберкульоз. В першу чергу лікування проводиться таких трьох груп: 1-я - вперше виявленние- 2-я - з рецидивом захворювання, з невдалим леченіем- 3-тя - з хронічними формами туберкульозу.
Важливим завданням є забезпечення регулярного прийому хворим призначених препаратів протягом усього періоду лікування. В амбулаторних умовах можна застосовувати кілька методів.
Прийом хіміопрепаратів в присутності медичного персоналу: 1) прийом здійснюється в процедурних кабінетах диспансеру, здоровпунктах промислових підприємств, офісі сімейного лікаря, протитуберкульозних кабінетах ЦРЛ, у терапевта в сільських дільничних лікарнях, на сільських фельдшерсько-акушерських пунктах (поза протитуберкульозних установ прийом здійснюється за призначенням фтизіатра і при його періодичному контролі) -
2) на дому у хворого (перспективно в практиці сімейної медицини).
Самостійний прийом препаратів, виданих фтизіатром на 10 днів.
Контроль полегшується при одноразовому прийомі всієї добової дози в присутності медичного працівника (має недоліки, оскільки не завжди враховує сумісність препаратів по фармакодинамике). Може здійснюватися шляхом періодичного аналізу сечі на наявність хіміопрепаратів, а також контролю за витрачанням медикаменту у хворого. Прийом препаратів може бути щоденним або интермиттирующим 2 - 3 рази на тиждень. Интермиттирующий прийом не знижує якості лікування, але створює зручності для хворого і медперсоналу з контролю за лікуванням.
Велике значення мають довірчі відносини з хворими, переконання у важливості лікування і роз`яснення наслідків у разі погрішностей в прийомі препаратів. У грамотних, соціально-адаптованих хворих має перевагу метод самостійного прийому. Рівень бактериостатической активності препарату залежить від його дози та режиму введення. Добову дозу слід вводити в один прийом (для створення пікової концентрації) з урахуванням фармакокінетики з іншими препаратами і тільки при виникненні побічних ефектів її поділяють максимально на два прийоми. Доведено, що незалежно від способу введення (per os, внутрішньом`язово, внутрішньовенно) препарат має однакову ефективність, тому перевага віддається способу per os, так як внутрішньом`язове, внутрішньовенне, ендобронхіальное введення катастрофічно збільшує небезпеку нанесення шкоди хворому в результаті виникнення різних ускладнень аж до смертельного результату . Головне - зменшити можливу шкоду для хворого.
Крім щоденного прийому можна вводити препарати интермиттирующую-щим методом 3 рази в тиждень. Цей метод заснований на властивостях ряду препаратів надавати бактеріостатичну дію на МБТ і після виведення з організму протягом 2 дн і більш. Ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол володіють достатньою ефективністю при застосуванні 3 рази на тиждень. Дозування повинно бути збільшена при щоденному прийомі.
Лікар повинен скласти індивідуальну програму лікування для кожного хворого, використовуючи наведені нижче схеми лікування. Необхідно індивідуально підібрати методи введення препаратів, патогенетичні методи, форми прийому і контролю за лікуванням.

Відео: Примусове лікування туберкульозу. Ранок з губерній. GuberniaTV

Способи введення препаратів

Можливі різні шляхи введення протитуберкульозних препаратів. Інтенсивність хіміотерапії може досягатися внутрішньовенним введенням антибактеріальних препаратів, минаючи печінку. При внутрішньовенному введенні препарати легко адсорбуються в легеневої тканини, Каверні і казеозних вогнищах. Багато препаратів, зокрема ізоніазид, проникають у вогнища ураження легеневої тканини раніше, ніж піддаютьсяінактивації в печінці.
Внутрішньоартеріальне введення використовують при остропрогрессірующіх туберкульозі (казеозна пневмонія, міліарний туберкульоз). Поступаючи безпосередньо в кров`яне русло, препарати довше зберігають свої біологічно активні властивості, більш різко порушують життєдіяльність МБТ, перешкоджають розвитку їх стійкості до ліків, при цьому значно знижується непереносимість антибактеріальних препаратів. Як недоліки можна вказати можливий розвиток флебітів, артеріїти.
Введення протитуберкульозних препаратів інгаляційним методом також сприяє підвищенню їх концентрації в легенях 4 і осередках ураження, проте слід враховувати, що частина ліків втрачається з повітрям, що видихається.
Внутрішньокавернозне і перікавітарний (внутрілегочний) способи введення протитуберкульозних препаратів показані при деструктивних формах туберкульозу з великими і гігантськими кавернами шляхом напилення сухих або інстиляції рідких препаратів на їх стінки, а також постійним дренуванням порожнин розпаду з гнійним вмістом.
Ендолюмбально введення застосовують при туберкульозі мозкових оболонок і центральної нервової системи для попередження розвитку судомного синдрому. При цьому дози препаратів значно зменшуються і бажано їх попереднє змішування в шприці з витягнутим при пункції ликвором.
Ректальний метод представляє введення препаратів у вигляді свічок, таблеток, крапельних клізм. Даний спосіб конкурує за ефективністю з внутрішньовенним, не викликаючи ускладнень.
Накожний метод застосовується при шкірних формах туберкульозу у вигляді мазей, присипок, примочок, що містять антибактеріальний препарат.
Внутрішньокісткового і внутрішньосуглобове введення показано при туберкульозі кісток і суглобів.
При внутрішньом`язовому введенні концентрація в осередку ураження значно вище, ніж при пероральному прийомі. Метод використовується в стаціонарних і санаторних умовах, проте небажаний в домашніх умовах через ускладнення, занесення інфекції. Деструктивні форми туберкульозу з виділенням мікобактерій - одне зі свідчень до внутрішньом`язові введення ізоніазиду, стрептоміцину, канаміцину, флоримицина і ін.
Дослідження, що проводяться в ряді країн, говорять про перспективність методу регіонарних перфузії з антибактеріальними препаратами, наприклад при туберкульозі нирок.
Найбільш поширений спосіб введення антибактеріальних препаратів - пероральний - простий, доступний, дешевий. Застосовується при стаціонарному, санаторно-курортному та амбулаторному лікуванні. Його недоліки: низький відсоток досягнення антибактеріальними препаратами вогнища туберкульозного процесу (20-25%), необхідність контролю за прийомом препаратів. Нерідкі ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту. Відбувається часткова інактивація препаратів в печінці.