Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи - фтизіатрія

ТУБЕРКУЛЬОЗ позалегеневого локалізації
8.1. Загальні відомості
Різні позалегеневі локалізації туберкульозу діагностуються у 20% всіх нововиявлених хворих. Сечостатеві органи уражаються в 30 - 40% випадків, кістки і суглоби в 14-20%, рідше уражаються периферичні лімфовузли - 15 - 20%, очі - 8-20%, мозкові оболонки - 2 -5%, шкіра - 5%, частота ураження всіх інших органів: очеревини, перикарда, наднирників - 12-16%.
Практично будь-який орган може бути уражений туберкульозом. Проникнення мікобактерій туберкульозу в органи відбувається гематогенно-лімфогенним шляхом при первинному і вторинному періодах туберкульозної інфекції. Однак позалегеневий туберкульоз завжди вторинний.
В даний час позалегеневий туберкульоз частіше виявляється у дорослих (79%), рідше - У дітей і підлітків (відповідно в 16 і 5% випадків).
Частота ураження органів залежить від розвиненості капілярної мережі і порушень мікроциркуляції. Від осідання мікобактерій до розвитку активного процесу може пройти від 1 року до 35 років.
У розвитку туберкульозного процесу при локалізації в будь-яких органах патогенетично можна виділити три етапи:

1. поява туберкульозного вогнища в органі;
2. поширення контактним шляхом в органі і залучення навколишніх тканин;
3. тотальне або субтотальної поразки органу, навколишніх тканин і виникнення ускладнень.

Клінічні прояви типові для туберкульозу і відрізняються тільки функціональними порушеннями, властивими ураженого органу.
Перший етап захворювання, коли процес не вийшов за межі ураженого органу, проявляється синдромом інтоксикації, другий - синдромом функціональних розладів, а в третьому превалює синдром ускладнень.
8.2. Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи
Туберкульоз мозкових оболонок, або туберкульозний менінгіт, - переважно вторинне туберкульозне ураження (запалення) оболонок (м`якої, павутинної і менше - твердої), що виникає у хворих з різними, частіше активними і поширеними, формами туберкульозу.
Туберкульоз цієї локалізації протікає найбільш важко. У дорослих туберкульозний менінгіт часто служить проявом загострення туберкульозу і може бути його єдиною встановленої локалізації. У дітей менінгіт може розвинутися на тлі туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинного комплексу.
Туберкульозне запалення мозкових оболонок виникає при безпосередньому проникненні мікобактерій в нервову систему внаслідок порушення судинного бар`єру. Це відбувається при гиперергическом стані судин мозку, оболонок, судинних сплетінь, викликаному неспецифічної і специфічної (мікобактерії) сенсибилизацией.
Інфікуються головним чином м`які мозкові оболонки підстави мозку, де розвивається туберкульозне запалення. Звідси процес по сильвиевой цистерні поширюється на оболонки півкуль мозку, оболонки довгастого і спинного мозку.
В результаті пізньої діагностики туберкульозного менінгіту і несвоєчасного початку лікування (пізніше 10-го дня захворювання) знижується ефективність лікування: зменшуються шанси на успішний результат.
Туберкульозний менінгіт виникає при наявності наступних чинників:

1. загальна сенсибілізація організму неспецифічного характеру;
2. місцева сенсибілізація;
3. туберкульозна бактериемия, яка і викликає вже на тлі місцевого гиперергического запалення освіту клінічної картини запалення мозкових оболонок.

При виникненні туберкульозного менінгіту необхідно враховувати фактори ризику, до числа яких відносяться:

1. вік (знижується реактивність і імунний захист організму);
2. сезонність (навесні і восени виникає зміна фаз реактивності організму);
3. інтеркурентних і раніше перенесені інфекції;
4. інтоксикація;
5. черепно-мозкова травма.

Протягом туберкульозного менінгіту можна виділити три періоди: 1) продромальний період-2) період роздратування- 3) період паралічів і парезів.
За існуючою класифікацією розрізняють три основні форми туберкульозу мозкових оболонок: базилярний менінгіт, менінгоенцефаліт та спінаяьную. Найбільш часто зустрічається базилярная форма. Останнім часом почастішали випадки менінгоенцефаліту.
Питома вага дітей становить 0,3%, у дорослих 3%. Одужання при своєчасному лікуванні 100%.
клінічна картина. У більшості хворих туберкульозний менінгіт починається поступово, але в останні 15 - 20 років почастішали випадки гострого початку захворювання, частіше спостерігаються у дітей раннього віку.
Захворювання починається з продромального періоду, тривалість якого становить 1 - 3 тижні. Для цього періоду характерно нездужання, головний біль, періодичне підвищення температури тіла (до субфебрильної), погіршення настрою у дітей, зменшення інтересу до навколишнього. Протягом перших 7-10 днів хвороби з`являється млявість, температура тіла підвищена, апетит знижений, головний біль постійна.
З 10-го по 15-й день хвороби головний біль стає інтенсивної, з`являється блювота, посилюється млявість, відзначаються підвищена збудливість, занепокоєння, анорексія, затримка стільця. Хворі швидко худнуть. Температура тіла підвищується до 38 - 39 ° С, з`являються менінгеальні симптоми (регідностьпотиличних м`язів, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського), сухожильні рефлекси підвищені, виявляються патологічні рефлекси і розлади черепно-мозкової іннервації, парези лицьового, окорухового і відвідного нервів (згладжена носо-губної складки , звуження очної щілини, птоз, косоокість) і вегетативно-судинні розлади: червоний дермографізм, брадикардія, аритмія, а також гіперестезія, світлобоязнь.
При дослідженні очного дна виявляють застійні диски або неврит зорових нервів, туберкульозні горбки на судинній оболонці.
Якщо на 15 -21-й день лікування не розпочато, то температура тіла підвищується до 39 - 40 ° С, головний біль і менінгеальні симптоми стають різко вираженнимі- з`являються вимушена поза, затемнення свідомості, а в кінці 3-го тижня свідомість оттсутствует. Розлади черепно-мозкової іннервації посилюються, з`являються вогнищеві симптоми - парези, паралічі кінцівок, гіперкінези, автоматичні руху, судоми, посилюються трофічні і вегетативні розлади, відзначаються різка пітливість або сухість шкіри, плями Труссо, тахікардія, розвивається кахексія.
Перед смертю, яка настає через 3 - 5 тижнів. від початку захворювання, температура тіла досягає 41 - 42 ° С або знижується до 35 ° С, пульс частішає до 160 - 200 ударів в хвилину, дихання стає аритмічним типу Чейна-Стокса. Хворі вмирають в результаті паралічу дихального і судинного центрів.
Гострий початок хвороби частіше відзначається у дітей раннього віку, у яких найбільш постійні і ранні симптоми - головний біль, блювота і підвищення температури тіла до 38 - 39 ° С, з`являються в перші дні захворювання.
Іноді клінічна картина туберкульозного менінгіту у немовляти настільки стерта, що крім підвищення температури, наростаючою сонливості і адинамии інших симптомів хвороби помітити не вдається. Вирішальне значення в цих випадках набуває вибухне і напруга джерельця. Якщо своєчасно не досліджують цереброспінальну рідину, хвороба у дітей раннього віку прогресує і через дві, максимум - три тижні призводить до смерті.

Базальний туберкульозний менінгіт

Найбільш часто зустрічається форма туберкульозного менінгіту (становить близько 60%).
Запальний процес локалізується переважно на оболонках підстави мозку.
Для цієї форми характерні виражені мозкові менінгеальні симптоми, порушення черепно-мозкової іннервації і сухожильних рефлексів, помірно виражені явища гідроцефалії.
Змінюється склад цереброспинальной рідини: рівень білка підвищений до 0,5 - 0,6%, плеоцитоз 100-150 клітин в 1 мл, лімфоцити, вміст цукру, хлоридів незначно зменшено або нормальне. Мікобактерії виявляють у 5 - 10% хворих.
Перебіг хвороби (при лікуванні) переважно гладке, вихід сприятливий - повне одужання без ускладнень. Поліпшення загального стану та зникнення мозкових симптомів.
туберкульозний менінгоенцефаліт
Це найбільш важка форма туберкульозного менінгіту, що спостерігається, як правило, при пізній діагностиці захворювання. Специфічне запалення локалізується на оболонках підстави мозку, а також поширюється на його речовина і судини.
Спостерігаються мозкові і менінгеальні розлади, вогнищеві симптоми (парези або паралічі кінцівок, гіперкінези, судоми), а також виражені розлади черепно-мозкової іннервації, свідомості, вегетативні розлади, гідроцефалія.
Зміна складу цереброспинальной рідини більш виражене, ніж при базилярній формі: вміст білка досягає 1,5 - 2% і більше, плеоцитоз 500 - 700 клітин в 1 мл і більше, має лимфоцитарно-нейтрофільний характер, іноді нейтрофільно-лімфоцитарний. Вміст цукру і хлоридів значно зменшено. Туберкульозні мікобактерії виявляють у 20 -25% хворих.
Перебіг хвороби тяжче, іноді із загостреннями і затяжне, незважаючи на повноцінне лікування. Після одужання спостерігаються залишкові явища, іноді виражені парези черепних нервів, парези або паралічі кінцівок, зміни психіки у вигляді підвищеної збудливості, зниження пам`яті, а іноді і інтелекту. Летальність сягає 30% і більше.

Лептопахіменінгіт

Туберкульозний цереброспінальний лептопахіменінгіт зустрічається відносно рідко - у 5 - 10% хворих. При цій формі запальний процес має переважно продуктивний характер, локалізується на оболонках підстави мозку, а також поширюється на оболонки довгастого і спинного мозку. Найчастіше спостерігається у дітей старшого віку і дорослих.
Характерно поступове малосимптомное початок, що нерідко зумовлює пізню діагностику цієї форми менінгіту.
Зміни складу цереброспинальной рідини найбільш значні. Характерна білково-клітинна дисоціація, при цьому вміст білка може досягати 3 - 330 г%, плеоцитоз 1000-1500 клітин в 1 мл і більше. Цереброспинальная рідина нексантохромна і може згортатися в пробірці після випускання її з спинномозкового (центрального) каналу. Ці зміни пов`язані з частковою блокадою субарахноїдального простору запальними змінами і спайками, а також із застоєм цереброспинальной рідини. Завдяки сучасним методам лікування в більшості випадків настає одужання без ускладнень.
Особливостями перебігу туберкульозного менінгіту є: більш часто (у 40% хворих) зустрічаються гострий початок захворювання і його менш важкий перебіг у всіх вікових групах, що проявляється зменшенням частоти менінгоенцефалітіческой і збільшенням частоти базилярної форм- збільшенням тривалості життя хворих до і після початку лікування при пізньої діагностиці захворювання у випадках його несприятливого ісхода- рідше зустрічається хвилеподібний і затяжний перебіг хвороби-відсутність рецидивів після лікування-раніші терміни одужання і більш сприятливі результати захворювання при леченіі- менш виражені ускладнення, такі як геміпарез, гідроцефалія, зниження інтелекту і зору, а також дуже рідкісні випадки освіти кальцинатів в речовині мозку і мозкових оболонках і розвитку нецукрового діабету, які раніше відзначалися як ускладнення менінгіту.
діагностика. При діагностиці туберкульозного менінгіту враховуються такі особливості:

1. захворювання частіше розвивається поступово, починаючись з появи млявості, загальмованості, підвищення температури тіла, на тлі яких виникає менінгеальний синдром, а потім - ураження черепних нервів (III, IV, VII пар);
2. характерний склад цереброспинальной рідини: вона прозора, відзначається помірне підвищення рівня білка і плеоцитоз до декількох сотень клітин, переважно лімфоцитарного характеру, зменшення вмісту цукру і хлоридів, випадання сітки фібрину, нерідко виявляють мікобактерії туберкульозу (до 20%);
3. розвивається у хворих на туберкульоз різних локалізацій, осіб, які перенесли туберкульоз або інфікованих туберкульозом.

У зв`язку з цим при виявленні у хворих зазначених вище симптомів необхідно провести обстеження на туберкульоз, яке включає:
а) вивчення анамнезу, т. е. з`ясування наявності контакту з хворим на туберкульоз, позитивних туберкулінових реакцій, особливо тих, вираженість яких збільшується, вказівки на перенесений туберкульоз, плеврит, фліктенулезний кератит, наявність симптомів, підозрілих на туберкулез-
б) рентгенографію грудної клітини і томографію, КТ
в) проведення туберкулінової проби Манту-
г) огляд хворого фтизіатром, невропатологом, окулістом, а дорослих гінекологів або урологом.
Виявлення у хворих активного або перенесеного туберкульозу в більшості випадків свідчить про туберкульозної етіології менінгіту. У всіх випадках при наявності менінгеальних симптомів необхідно виконати діагностичну люмбальна пункція.
Лікування. Основні препарати - це ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід. Лікування в стаціонарі. Тривалість лікування до 1 року і більше.